resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Elemente-cheie în podiatrie

Autor: Dr. Roxana DUMITRIU | 7 Septembrie 2018
    Medici din multiple specialități au participat vara aceasta la un program educațional aparte, oferit în cadrul Școlii de vară Neurodiab și al Școlii de vară în podiatrie, manifestarea științifică remarcându-se prin interactivitatea sesiunilor și prin calitatea informațiilor transmise. Ca în fiecare an, au fost prezenți la lucrări lectori internaționali distinși, adevărate personalități ale diabetologiei și podiatriei mondiale. Legătura dintre diabet și podiatrie este una strânsă și, așa cum au arătat și lectorii prezenți, este absolut necesară implicarea echipei multidisciplinare în managementul pacientului cu diabet zaharat.
     Manifestarea a premiat tinerii medici implicați activ în îngrijirea piciorului diabetic, stimulându-i astfel să efectueze noi studii în acest domeniu. De asemenea, a fost decernat premiul Neurodiab 2018, iar cei mai agili și rapizi participanți au câștigat premii participând la o sesiune de întrebări.

Prevenția amputațiilor

    Dr. Frank Bowling (Marea Britanie), un invitat obișnuit al manifestărilor Societății de Neuropatie Diabetică și al Asociației de Podiatrie, a vorbit despre scăderea numărului de amputații efectuate în centrul în care lucrează, fapt datorat în mare parte colaborării dintre chirurgia podiatrică și cea vasculară. Astfel, comparativ cu anii 2012–2013, rata amputațiilor majore a scăzut cu 20%. Neuropatia diabetică rămâne simptomatică în peste 50% din cazuri, majoritatea simptomelor putând fi tratabile, iar riscul anual de ulcerație este de 5%–7% la acești bolnavi (riscul fiind mai mic de 1% la pacienții fără neuropatie diabetică), a amintit doctorul Bowling. Medicul trebuie să fie conștient că neuropatia este una dintre cele mai mari provocări la pacienții cu diabet zaharat și că cele mai frecvente medicamente utilizate pentru tratamentul neuropatiei prezintă multiple efecte adverse.
    Un alt aspect subliniat de medicul britanic este tratamentul cu antibiotice în cazul infecțiilor piciorului diabetic, în condițiile creșterii rezistenței la antibiotice. Fără o intervenție urgentă, ne îndreptăm către o eră postantibiotică în care infecțiile care au avut tratament timp de zeci de ani rămân fără soluție terapeutică. Strategia Marii Britanii de combatere a rezistenței la antibiotice are drept scop dezvoltarea de noi agenți antimicrobieni, dar și de alte terapii alternative. O provocare o reprezintă tratamentul osteomielitei. Studiul OVIVA a arătat că administrarea orală de antibiotic nu este inferioară celei intravenoase, în cazul infecțiilor osoase sau articulare. Doctorul Bowling a prezentat audienței tehnica pe care acesta o susține și o utilizează în cazul pacienților cu osteomielită: debridare, curățarea plăgii cu soluții saline, comprese cu antibiotic aplicate direct în plagă, care este lăsată deschisă și drenată. Datele arată că, utilizând această tehnică, 86,4% din pacienți se vindecă fără administrarea intravenoasă de antibiotice, în timp ce 6,2% necesită amputație.
    Managementul piciorului diabetic poate fi definit prin următorii termeni: prevenție, identificare, tratament eficient. Triada critică – neuropatie, deformare, traumă – este prezentă în 61% din cazuri, iar componenta ischemică este prezentă în 35% din cazuri. Cel mai important element de reținut este că peste 80% din ulcerele piciorului diabetic pot fi prevenite. Încălțămintea pacienților este foarte importantă și face parte din abordul multidisciplinar al acestei patologii. Au fost efectuate studii asupra presiunii de la nivelul piciorului în cazul pacienților cu neuropatie diabetică, iar presiunile crescute au fost asociate cu apariția ulcerelor plantare și cu recurența acestora. O presiune anormală precede chiar apariția neuropatiei și prezice apariția ulcerelor. Un alt element evidențiat de dr. Frank Bowling a fost faptul că prezența calusului plantar este asociat cu o presiune crescută și prezice apariția ulcerelor. Evaluarea presiunilor se realizează prin Podotrack (o hartă dinamică a presiunilor), o metodă ieftină, ușor de utilizat, validată, prin comparație cu pedobarograficul optic. Au fost amintite metode care pot fi utilizate pentru reducerea presiunii de la nivelul membrelor inferioare: ortezele, îndepărtarea calusului, schimbarea încălțămintei, intervenția chirurgicală sau injectarea de fillere (cum ar fi siliconul). De asemenea, datele cercetătorilor arată existența mai multor factori care influențează vindecarea rănilor. Printre aceștia se regăsesc: concentrația albuminei, valoarea presiunii transcutanate a oxigenului, prezența infecției, hiperglicemia, dezechilibrul citokinelor, dezechilibrul proteazelor și al inhibitorilor, stresul. Ceea ce poate accelera vindecarea plăgilor ar fi debridarea corespunzătoare, care poate stimula eliberarea endogenă a factorilor de creștere. O altă metodă interesantă, pe care participanții prezenți au recunoscut că nu o utilizează în centrele în care lucrează, a fost total contact cast, o metodă de ghipsare care constrânge pacientul să își țină piciorul imobilizat.

Boala arterială periferică și diabetul zaharat

    Un alt subiect important a fost adus în prim-plan de dr. Lee C. Rogers (Statele Unite): boala arterială periferică, ce poate prezice apariția bolii cerebrovasculare, a afectării coronariene și a stenozei arterelor renale. Lee C. Rogers este un reputat medic american, specializat în podiatrie și în tratarea piciorului Charcot, fost director medical al Centrului de prevenție a amputațiilor la Spitalul Sherman Oaks, nominalizat al democraților pentru Congresul american și producător de filme.
    Teoretic, boala arterială periferică se prezintă sub forma claudicației intermitente, dar practic aceasta apare doar în 15% din cazuri, 33% din pacienți prezentând durere atipică la nivelul membrelor inferioare, cu limitare funcțională, în timp ce majoritatea, 50% din bolnavi, sunt asimptomatici. În plus, lucrurile se complică și mai mult în cazul în care acești pacienți prezintă și diabet zaharat. Din punct de vedere fiziopatologic, arteriopatia diabetică se referă la pierderea elasticității arteriale, cu creșterea cantității de țesut conjunctiv și calciu în media arterială. Calcificările arteriale sunt prezente la nivelul intimei și mediei, ceea ce poartă numele de scleroză Monckeberg, fenomen întâlnit în special la nivelul arterelor membrelor inferioare, iar aceste calcificări sunt independente de procesul de ateroscleroză. Screeningul acestei afecțiuni se realizează de rutină prin indexul gleznă-braț. Metoda are o sensibilitate de 90%, însă doctorul Rogers atrage atenția asupra faptului că testul poate să nu fie cel mai potrivit, fiind subiectiv. Măsurarea presiunii perfuziei tisulare poate fi o metodă mult mai bună, dar necesită un aparat costisitor și destul de greu de procurat. În cazul în care se determină o valoare mai mică de 30 mmHg, este foarte puțin probabil ca leziunea să se vindece, fiind necesară revascularizarea.
    Un ghid american dezvoltat de Societatea de chirurgie vasculară, în colaborare cu Asociația americană medicală de podiatrie și Societatea de medicină vasculară, referitor la managementul piciorului diabetic și al ulcerelor piciorului diabetic, prezintă o serie de recomandări în cazul bolii arteriale periferice și al diabetului zaharat. Prima ar fi efectuarea indicelui gleznă-braț la pacienții cu diabet zaharat în momentul în care aceștia împlinesc vârsta de 50 de ani. Însă pacienții care au în antecedente complicații ale piciorului diabetic, boală aterosclerotică sau examinări vasculare anterioare cu rezultate anormale trebuie să efectueze anual examenul vaselor membrelor inferioare, indiferent de vârsta pe care o au. La pacienții care prezintă complicații ale piciorului diabetic, perfuzia vaselor antepiciorului poate fi evaluată prin intermediul indicelui gleznă-braț, al examenului Doppler pentru vase ori prin determinarea presiunii sistolice de la nivelul degetelor sau a presiunii transcutanate a oxigenului. O altă recomandare se referă la acei pacienți cu picior diabetic și boală arterială periferică, în cazul acestora ghidul recomandând revascularizarea fie prin bypass, fie prin terapie endovasculară. Alegerea tipului de intervenție depinde de gradul de ischemie, de extensia bolii arteriale, a leziunii și de prezența sau absența infecției. Utilitatea angiografiei a fost demonstrată printr-un studiu efectuat pe un milion de pacienți, această intervenție reducând probabilitatea unei amputații cu 90%.

Piciorul Charcot, o provocare

    Î
Publicitate
n legătură cu piciorul Charcot, doctorul Rogers a prezentat cele mai importante aspecte și tehnicile pe care acesta le utilizează în practica medicală. Cauzele piciorului Charcot sunt multiple: diabetul zaharat, neuropatia etanolică, siringomielia, tabes dorsalis etc. Această patologie crește de 36 de ori riscul dezvoltării ulcerelor de la nivelul piciorului. Patogeneza acestuia include mai multe ipoteze: conform celei indicate de cercetătorii francezi, cauza ar fi cea neurovasculară, în schimb, cei din Germania o indică pe cea neurotraumatică. Neuropatia autonomă determină osteopenie distală, neuropatia motorie cauzează deformare și creșterea presiunilor plantare, iar neuropatia senzitivă este cauza traumatismelor repetate la care pacientul, prin abolirea sensibilității, nu poate reacționa. La momentul actual există o teorie unificată, considerând ambele ipoteze drept cauzele piciorului Charcot. Pacienții cu picior Charcot prezintă anumite elemente caracteristice, printre care și o densitate osoasă scăzută la nivelul calcaneului. Diagnosticul este stabilit prin intermediul radiografiei, dar în unele cazuri pot fi necesare investigații imagistice mai complexe.
    Tratamentul piciorului Charcot poate fi împărțit în mai multe categorii, medical activ (imobilizarea membrului, administrarea de bisfosfonați, de calcitonină intranazală, preparate care stimulează formarea osoasă) sau medical inactiv (încălțăminte specială), iar cel chirurgical poate consta în tehnici reconstructive și în osteotomie. În ceea ce privește ghipsarea membrului respectiv, dr. Lee C. Rogers a dat ca exemplu un studiu efectuat pe 115 pacienți ce au fost urmăriți timp de patru ani. Din aceștia, 93% au fost tratați prin ghipsare completă (total contact cast), iar o proporție semnificativă au prezentat afectarea membrului controlateral sau recurența piciorului Charcot; 31% au dezvoltat ulcere la nivelul piciorului, iar un pacient a decedat. Studiul CDUK, Audit of acute Charcot’s disease in the UK, publicat în 2011, a inclus 288 de pacienți britanici cu picior Charcot din 76 de centre, din care 36% au declarat prezența unui eveniment traumatic în ultimele șase luni, iar 12% au suferit o intervenție chirurgicală la nivelul piciorului afectat; 35% au avut ulcerații de la internare, iar 20% din aceștia au fost diagnosticați cu osteomielită. Au fost realizate dispozitive ghipsate fixe în 35,4% din cazuri și dispozitive ghipsate mobile în 50% din cazuri. Remisiunea a apărut într-o perioadă medie de nouă luni la prima categorie de pacienți, în timp ce restul au obținut vindecarea în aproximativ 12 luni. Datele acestui studiu arată că aparatele ghipsate fixe utilizate de la început pot fi mult mai utile decât alte metode de imobilizare. Concluzia este că imobilizarea este cea mai importantă metodă inițială de tratament, iar terapiile farmacologice (cum ar fi administrarea de bisfosfonați) se pare că au o eficiență scăzută în tratamentul piciorului Charcot. În general, perioada medie de păstrare a ghipsului este 18 +/- 10 săptămâni. În cazuri severe, în care este afectată și glezna, terapia chirurgicală este o primă opțiune.
Lipofilling și piciorul diabetic

    Sunt trei elemente esențiale de luat în calcul în cazul pacienților cu picior diabetic. Despre aceste elemente a vorbit prof. dr. David Armstrong, profesor de chirurgie și director al Southern Arizona Limb Salvage Alliance (SALSA), director al Centrului pentru inovație biomedicală accelerată din Arizona. Având în vedere contextul actual, în care leziunile de la nivelul piciorului reprezintă cea mai frecventă cauză de internare pentru pacienții cu diabet și o cauză frecventă precursoare a amputației, este necesară aplicarea unui algoritm clar pentru managementul acestor pacienți. Conceptul toe and flow este unul care promovează prevenția ca intervenție esențială. Care este lanțul fiziopatologic ce determină complicațiile piciorului diabetic? Profesorul american a revizuit lanțul evenimentelor și consecințele: neuropatia periferică, trauma repetată, boala arterială periferică determină leziunile tegumentare, cauzând de multe ori infecții severe ce pot amenința viața pacientului. Elementele-cheie în aceste cazuri sunt: incizia la nivelul leziunii, inspecția atentă și minuțioasă a acesteia, debridarea, irigarea plăgii și curățarea acesteia și închiderea definitivă a plăgii. Ce trebuie să reținem este WIFI – Wound, Ischemia, Foot Infection. Leziunile de la nivelul piciorului diabetic pot avea patru grade: 0 – fără ulcer sau gangrenă; 1 – ulcer minor și fără gangrenă; 2 – ulcer profund și gangrenă limitată exclusiv la nivelul degetelor; 3 – ulcer extensiv sau gangrenă extinsă. Ischemia este cuantificată în funcție de presiunea măsurată la nivelul degetelor: 0 – peste 60 mmHg; 1 – între 40 și 59 mmHg; 2 – între 30 și 39 mmHg; 3 – sub 30 mmHg. Infecția de la nivelul piciorului poate avea, de asemenea, patru grade, și anume: 0 – absentă; 1 – ușoară (celulită sub 2 cm); 2 – moderată (celulită peste 2 cm/purulență); 3 – severă ( însoțită de răspuns sistemic sau sepsis).
    Intervențiile chirurgicale efectuate pentru tratamentul piciorului diabetic pot fi împărțite în mai multe clase – curative, efective, profilactice etc. –, fiecare procedură având un rol bine stabilit în vindecarea leziunilor. O tehnică amintită de prof. dr. David Armstrong pentru tratamentul leziunilor piciorului diabetic a fost split thickness grafting, STSG, ce presupune eliminarea epidermului și a unei părți din derm și aplicarea grefei. Altă tehnică este lipofillingul, pentru că utilizarea găsimii și, mai mult, a celulelor stem poate ajuta vindecarea leziunilor, existând în acest sens mai multe dovezi științifice. Nu se știe dacă va fi aplicată pe scară largă, tehnica fiind încă testată, iar eficiența ei nu este de 100%.
    O sesiune interesantă a fost cea interactivă, iar prof. dr. Armstrong și doctorul Rogers au ținut să prezinte cazuri clinice dificile, pe care le-au discutat cu cei prezenți. Prevenția recurenței ulcerelor piciorului diabetic poate fi o provocare pentru medicul curant. Profesorul american a subliniat importanța monitorizării presiunii plantare, iar dispozitivul prezentat de acesta a fost SmartSox, ce realizează grafice bazându-se pe măsuratorile presionale de la nivel plantar.
    Pentru a putea răspunde și întrebărilor venite din partea celor care nu au fost prezenți la această manifestare științifică, prof. dr. Armstrong a ținut o sesiune live pe Facebook, interactivă și plină de energie.

Biomecanica și bolile cronice

    Cinetica piciorului joacă un rol important în apariția leziunilor piciorului diabetic. În diabetul zaharat poate apărea o scădere a varietății mișcărilor, în special în planul sagital și transvers, afectând propulsia, explică dr. Helen Branthwaite (Marea Britanie). Cel mai frecvent observate afecțiuni în cabinetul podiatrului sunt diabetul zaharat și bolile reumatologice. Atât în diabetul zaharat, cât și în bolile reumatice pot fi întâlnite următoarele modificări: presiune plantară crescută, toleranța la efort scăzută, slăbiciune musculară și alterarea funcției acestora, creșterea riscului de cădere. În diabetul zaharat este redusă velocitatea la nivelul mușchilor tibial anterior sau gastrocnemian medial. Aceste modificări la nivel muscular sunt corelate cu severitatea neuropatiei și se află în relație cu demielinizarea nervoasă. Cea mai utilă intervenție în aceste cazuri este determinarea presiunii plantare, evaluarea ecografică a mușchilor, efectuarea unor exerciții pentru echilibru și postură, mobilizarea piciorului și evaluarea încălțămintei. Ortezele sunt utile pentru că îmbunătățesc funcția musculară, reduc presiunea de la nivelul antepiciorului,
putând chiar corecta anumite deformări.

Podiatria și tehnologia

    Dr. Alfred Gatt (Malta), fondator al Asociației podiatrilor din Malta și manager al Serviciului de podiatrie din Malta, a vorbit despre importanța podiatriei și despre oportunitățile pe care membrii societăților de podiatrie de la nivel mondial le pot avea dacă se implică activ în acest domeniu. Federația internațională a podologilor (FIP) și Federația internațională a podiatrilor (IFP) reprezintă 28 de țări la nivel mondial, doar în Europa existând 65.000 de podiatri. Planul strategic al FIP-IFP constă în sprijinirea podiatriei la nivel global, instruirea podiatrilor și încurajarea pacienților să se adreseze acestor specialiști. În final, scopul tuturor acțiunilor acestor organizații este de a crește calitatea vieții pacienților și de a crește încrederea acestora în podiatri.
    Un invitat special a fost prof. dr. Roy Freeman, profesor de neurologie la Harvard, SUA. Acesta a prezentat un subiect interesant și util medicilor prezenți: neuropatia indusă medicamentos. Date recente din literatură au descris acest tip de neuropatie prezentă în cazul pacienților cu diabet zaharat de tip 1 sau 2 tratați cu antidiabetice orale sau chiar insulină.
    La finalul ediției de anul acesta, cei prezenți au putut participa la un workshop de analiză a mersului, ce a introdus termeni de bază din domeniul cineticii și importanța interpretării parametrilor mersului în cabinetul podiatrului. 
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală