resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Intervenții interdisciplinare în endocrinologie

Autor: Dr. Roxana DUMITRIU | 3 August 2018
    A 26-a ediție a Congresului Național de Endocrinologie a avut loc la Sibiu, în perioada 27–30 iunie. Medici endocrinologi și din alte specialități au avut ocazia de a sta față în față cu personalități medicale din țara noastră, dar și din străinătate. Cursul precongres de anul acesta, denumit „Zilele Zbranca”, s-a dorit a fi unul „altfel”, interactiv, cu scopul de a stimula publicul. De asemenea, pentru a susține participarea activă, comitetul organizator a oferit premii consistente pentru cele mai bune prezentări orale și postere.

Antiresorbtiv sau osteoformator?

    Printre subiectele abordate în cadrul cursului precongres au fost indicațiile și contraindicațiile tratamentului în bolile metabolice osoase, prezentate de conf. dr. Carmen Barbu (București). Este important de reținut că, în momentul în care medicul se află în fața unui caz confirmat de osteoporoză, trebuie obligatoriu identificate posibilele cauze secundare ale acesteia. Terapia trebuie individualizată, fiecare preparat fiind indicat în funcție de caracteristicile pacientului respectiv. Se pot indica medicamente antiresorbtive (incluzând
ranelatul de stronțiu, care se recomandă pacienților cu osteoporoză severă sau dacă aceștia au contraindicații la alte terapii). Cel mai frecvent este indicată administrarea orală de bisfosfonați, fiind aleși pentru pacienții cu risc crescut de fractură. Teriparatide, denosunamb, acidul zolendronic sunt variante injectabile utilizate la pacienții cu risc foarte mare de fractură sau la cei care au contraindicații la terapia orală. Rezerve la prescrierea acestora, spune conf. dr. Carmen Barbu, trebuie să existe în momentul în care pacientul fumează, prezintă infecții de tract urinar frecvente sau obezitate. Infecțiile de tract urinar nu sunt totuși o contrainidicație absolută. Terapia osteoformatoare are, de regulă, efect maxim când nu este precedată de antiresorbtive. De asemenea, este important de urmărit apariția eventualelor efecte adverse în cazul terapiilor recomandate. Un exemplu este teriparatide: hipercalcemia poate să apară după o lună sau două. Necesită monitorizare, dar nu reprezintă un motiv de întrerupere a medicamentului. Hipercalciuria și apariția durerilor la nivelul membrelor inferioare trebuie diferențiate de claudicația intermitentă. O indicație absolută de întrerupere a tratamentului cu teriparatide este prezența unui clearance al creatininei sub 30 ml/min/1,73 m2. Este recomandat un tratament secvențial, după tratamentul cu teriparatide fiind recomandată administrarea unui medicament antiresorbtiv, altfel existând riscul scăderii densității minerale osoase. În ceea ce privește riscul osteonecrozei de mandibulă, medicul bucureștean a notat că frecvența este foarte mică.
   
Cromogranina este sensibilă și foarte specifică

    Prof. dr. Simona Fica (București), președinta cursului precongres, a vorbit despre provocările diagnosticului și terapiei tumorilor neuroendocrine. În ultimii 30 de ani a crescut incidența acestei patologii, în mare parte datorită îmbunătățirii tehnicilor de diagnostic. Conform datelor, 70% din acestea sunt nefuncționale și mai mult de jumătate, 60%, sunt diagnosticate în stadiile metastatice. În cazul pacienților cu această boală trebuie evaluată existența posibilelor neoplazii endocrine multiple. Cromogranina A este o substanță cu o sensibilitate de 85% și specificitate de 96% pentru tumorile neuroendocrine, aceasta fiind direct proporțională cu extensia tumorii, fiind utilă pentru monitorizare. Pentru acești pacienți sunt disponibili fie analogii de somatostatin, fie PRRT (peptide receptor radionuclide therapy). A doua variantă terapeutică este indicată în cazul tumorilor neoperabile sau cu metastaze multiple cu expresia crescută a receptorilor de somatostatin SSTR. Este indicată efectuarea octreoscan înainte de începerea tratamentului.
    Analogii de somatostatin rămân prima opțiune terapeutică, putându-se administra atât înaintea intervenției chirurgicale, cât și în cazul tumorilor neoperabile. O altă opțiune este tratamentul cu interferon, care poate fi utilizat pentru controlul simptomatologiei sau poate fi asociat analogilor de somatostatin.

Tumori hipofizare agresive

    Un invitat de marcă în cadrul congresului a fost prof. dr. John Wass de la Universitatea Oxford. Este autor a peste 385 de articole științifice publicate în reviste internaționale de renume, a numeroase recenzii și capitole de cărți, printre care și „Oxford Textbook of Endocrinology”. A fost președintele Federației europene a societăților de endocrinologie și fost chairman al Societății de endocrinologie. La Congresul de la Sibiu a vorbit despre tumorile hipofizare. Un studiu citat de prof. dr. John Wass (Fernandez et al. 2010) a arătat o prevalență a adenoamelor hipofizare de 79 la 100.000 de locuitori. Prevalența microadenoamelor hipofizare (identificate prin rezonanță magnetică) a fost de 10%. De asemenea, profesorul de la Oxford a menționat o opțiune terapeutică ce poate fi utilizată în adenoamele hipofizare agresive: temozolomidul, un agent alchilant oral. Acesta este un chimioterapic cu efect dovedit, existent încă din 2006, cu un răspuns maxim la 10–12 luni, ce poate reduce cu până la 80% dimensiunea tumorii, iar răspunsul terapeutic poate continua până la trei ani după administrare.
    Prolactinoamele sunt cele mai frecvente adenoame hipofizare, sunt mai frecvente la femei și au ca tablou clinic caracteristic: galactoreea, disfuncțiile menstruale, infertilitatea, cefaleea, afectarea câmpului vizual etc. Aceste adenoame hipofizare pot fi rezistente la agoniștii dopaminergici, prolactina nu se normalizează, volumul tumoral nu se modifică sau există modificări minore. Conform datelor, 24% din adenoame sunt rezistente la bromocriptină și 11% la cabergolină. Aceste elemente trebuie avute în vedere în cazurile în care nu este decelată nicio îmbunătățire în urma administrării tratamentului clasic.
     Despre acromegalie, prof. dr. John Wass a subliniat și componenta ereditară a acesteia, putând fi prezentă în cadrul neoplaziilor endocrine multiple, complexului Carney, sindromului McCune Albright sau mutației AIP. Adenoamele hipofizare familiale izolate pot fi suspectate în momentul în care în aceeași familie au fost diagnosticate două sau mai multe cazuri de acromegalie sau gigantism, dar nu în cadrul neoplaziilor endocrine multiple. Se transmit autozomal dominant, 30%–50% prezintă mutații ale genei AIP, debutul bolii este precoce, la vârste sub 30 de ani, iar răspunsul la analogii de somatostatin este slab.
    În privința noilor opțiuni terapeutice, au fost enumerați liganzii receptorilor de somatostatin (fiind reprezentați de pasireotid), antagoniștii hormonului de creștere (pegvisomantul și CAM2029 – o oligonucleotidă antisens împotriva receptorului hormonului de creștere). De asemenea, prof. dr. John Wass a amintit în prezentarea sa principalele elemente de diagnostic și tratament în boala Cushing și sindromul Cushing. Un element interesant reliefat a fost mortalitatea crescută în cazul acestor pacienți, comparativ cu populația generală. Se pare că mortalitatea se menține la valori ridicate, în ciuda succesului tratamentului (rata standard a mortalității fiind de 9,3%, cu variații între 6,2% și 13,4%, în funcție de studiu).

Prader-Willi și terapia cu hormon de creștere

    Sindromul Prader-Willi (PW) reprezintă o boală genetică cauzată de absența unor gene pe cromozomul 15q11.2-q13 (moștenit de la tată). Este cea mai comună cauză genetică cunoscută a obezității morbide la copii. Prof. dr. Simona Fica a prezentat elemente esențiale ale acestei boli. Terapia cu hormon de creștere poate fi o opțiune terapeutică, dar înainte de a iniția acest tratament este obligatorie evaluarea endocrinologică: parametrii auxologici, nivelul IGF-1 sau profil GH, vârsta osoasă,
osteodensitometrie sau bioimpedanță, funcția tiroidiană și suprarenaliană, evaluare biochimică. În funcție de acestea se poate recomanda acest tratament. Dr. Simona Fica spune că trebuie respectate o serie de reguli în terapia cu GH: de regulă inițiere la o vârstă medie de șapte ani, există beneficii dacă este inițiată între patru și șase luni înainte de instalarea obezității (care apare de regulă la doi ani), se începe cu o doză de 0,5 mg/m2 și creșterea dozelor la 1 mg/m2 treptat (în trei–șase luni, în funcție și de parametrii biochimici) pentru a minimiza posibilele efecte adverse. La fiecare trei–șase luni, medicul va evalua: înălțimea, greutatea, indicele de masă corporală (IMC), caracterele pubertare, IGF-1, polisomnografie, coloana vertebrală, evaluare ORL, eventualele efecte adverse.
    Tratamentul cu hormon de creștere este contraindicat în: obezitatea severă, diabetul zaharat dezechilibrat, sindrom de apnee în somn sever, psihoze, neoplasm activ.

Când tratăm hipotiroidismul subclinic?

    Despre hipotiroidismul subclinic și infertilitate a vorbit prof. dr. Marek Ruchala (Polonia). Este demonstrat faptul că un aport de iod inadecvat influențează profund dezvoltarea fătului. De aceea, este foarte important screeningul tiroidian, în special la femeile care au istoric familial pozitiv de boli tioridiene sau în infertilitate ori în sarcinile la risc. Un studiu citat de profesorul Ruchala, publicat în The Lancet, arată că IQ-ul copiilor și capacitățile cognitive ale acestora sunt dependente de aportul de iod al mamei, evaluat prin concentrațiile urinare de iod la gravidele aflate în primul trimestru de sarcină. Studiul a fost efectuat în 2013 și a inclus 1.040 de gravide. Conform
Publicitate
ghidurilor, în țările în care există programe de succes de suplimentare cu iod la nivel populațional se recomandă suplimentarea cu 50 µg de iod, începând cu trei luni înaintea concepției.
    În ceea ce privește hipotiroidismul sublicnic, acesta este un diagnostic de laborator: un TSH peste limita superioară a normalului cu fT4, fT3 normale cu nivele crescute ale ATPO (anticorpi antitiroperoxidază) sau ATG (anticorpi antitiroglobulină). Simptomele pot să nu fie prezente sau poate exista o simptomatologie moderată. Hipotiroidismul apare la 2%–2,5% din gravide, iar în țările aflate în curs de dezvoltare cauza este deficitul de iod sever, în timp ce în țările dezvoltate etiologia este reprezentată de tiroidită autoimună. Hipotiroidismul subclinic poate afecta fertilitatatea femeilor, fiind o cauză de infertilitate, putând cauza avorturi repetate sau complicații severe obstetricale și/sau fetale. Aceleași efecte negative pot fi întâlnite și în cazurile de hipotiroidism netratate corespuzător. Hipotiroidismul subclinic determină la femei scăderea estradiolului, a SHBG (sex hormone binding globuline), crește prolactina, androstendionul și determină o secreție inadecvată de gonadotropi, oligo-  amenoreea sau menoragii și anovulație. Efecte negative sunt înregistrate și la bărbați: scăderea testosteronului, SHBG, disfuncție erectilă și modificări seminale.
    O problemă frecvent discutată este definiția acceptată a hipotiroidismului subclinic, fiind acceptate mai multe intervale ale parametrilor de laborator. Nu există recomandări clare în ceea ce privește decizia de a trata hipotiroidismul subclinic și momentul în care trebuie inițiată terapia, în special în cazul femeilor care doresc să rămână însărcinate. Prof. dr. Marek Ruchala a dat câteva exemple în privința acestor dileme: majoritatea studiilor recomandă ca 2,5 mUI/L trebuie să fie limita superioară a normalului pentru TSH, iar anumiți medici, pentru a preveni eventualele efecte negative ale hipotiroidismului subclinic, inițiază tratamentul la femeile care își doresc să rămână însărcinate. Ca regulă generală, inițierea substituției hormonale pentru un TSH sub 10 mUI/L trebuie considerată în următoarele situații: prezența simptomelor asociate hipotiroidismului subclinic, prezența ATPO, modificări ale profilului lipidic, prezența gușei, sarcina, disfuncția ovariană sau infertilitatea.
    În primul trimestru de sarcină, gonadotropina corionică umană determină creșterea fT4 matern și supresia TSH (fenomen tranzitoriu). T4 total crește cu 5% pe săptămână începând cu săptămâna a șaptea de sarcină, deci apare o crește de 1,5 față de normal după săptămâna a 16-a de sarcină. În sarcină, conform ghidurilor ATA (American Thyroid Association) din 2017, se consideră normal un TSH sub 4 mUI/L în primul trimestru și o reducere cu 0,4 mUI/L a limitei inferioare. Pentru trimestrele doi și trei sunt considerate normale valorile din afara sarcinii.

Cardioprotecție și hormoni tiroidieni

    O prezentare captivantă pentru participanți a fost cea a prof. dr. Gheorghe Andrei Dan (București), demonstrând nevoia de interdisciplinaritate: colaborarea dintre endocrinologi și cardiologi este una esențială. În prezentarea sa, profesorul a subliniat importanța dozării T3 la pacienții cu boli cardiovasculare, însă există câteva dileme dacă trebuie realizat acest lucru doar la anumiți pacienți sau la toți. Este demonstrat științific faptul că T3 are rol esențial în multiple procese celulare: activare transcripțională a ATP-azei sodiu potasiu, a canalelor de potasiu voltaj dependente, a ATP-azei SERCA (sarcoplasmic reticulum Ca2+) și supresia altor molecule. Sindromul de T3 scăzut poate să apară în bolile cardiace cronice (când apare blocarea sintezei deiodinazelor). În acest caz nu apare un răspuns hipofizar compensator (TSH-ul fiind reglat de T4), iar conversia T4–T3 este afectată. În insuficiența cardiacă, acest sindrom este proporțial cu severitatea bolii cardiace. Prof. dr. Gheorghe Andrei Dan a explicat relevanța acestui sindrom la pacienții postinfarct miocardic și la cei cu insuficiență cardiacă. În contextul european în care există 14 milioane de pacienți cu insuficiență cardiacă, iar anual sunt diagnosticate 3,6 milioane de cazuri noi, trebuie evidențiată importanța screeningului tirodian. Aproximativ 30% din pacienții cu insuficiență cardiacă (clasele NYHA II-IV) au niveluri scăzute ale T3, iar acesta este un factor predictor important pentru mortalitatea acestor pacienți. Același lucru poate fi observat și la pacienții care au suferit un infarct miocardic.
    Hormonii tiroidieni au un rol important în remodelarea cardiacă, aceștia având un efect antiapoptotic, antinecrotic și posibil crescând autofagia. În hipertrofia miocardică, aceștia scad fibroza și expresia genelor implicate în sinteza colagenului și cresc contractilitatea miocardică. Hormonii tiroidieni au un efect cardioprotector, fiind implicați în reperfuzie prin multiple mecanisme celulare. Un studiu efectuat pentru pacienții cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST și niveluri scăzute ale T3 și efectele pe termen lung ale substituției hormonale a arătat că tratamentul de substituție hormonală a avut efecte benefice asupra calității vieții, a crescut capacitatea cognitivă și funcțională a indivizilor și a ameliorat dezechilibrul neurohormonal. Nu au fost înregistrate efecte adverse ale tratamentului.

Top zece publicații

    Prof. dr. Cătălina Poiană (București), președintele Societății Române de Endocrinologie și al congresului, a adus în atenția publicului o prezentare interesantă despre cele mai importante publicații în endocrinologie din 2017. Printre acestea se numără și noua clasificare a adenoamelor hipofizare a Organizației mondiale a sănătății (OMS). Pe lângă aspectele deja cunoscute, aceasta a subliniat un punct din clasificare care se referă la evaluarea proliferării tumorale (indexul Ki-67 și mioze) și invazia tumorală, ambele corelându-se cu agresivitatea acesteia. Aspecte-cheie în această clasificare sunt: factorii transcripționali menționați care stimulează diferențierea celulelor hipofizare, caracteristicile morfologice asociate cu agresivitatea tumorală, predispoziția genetică în cazul adenoamelor hipofizare și biomarkeri predictivi și prognostici pentru acestea.
    Un alt articol important publicat în domeniul endocrinologiei în 2017 a fost ghidul Societății europene de endocrinologie cu privire la managementul tumorilor hipofizare agresive și a carcinoamelor. O tumoră agresivă trebuie suspectată la pacienții cu o formațiune tumorală invazivă și o rată de creștere rapidă în ciuda terapiilor standard aplicate. Există menționați anumiți posibili predictori ai agresivității tumorilor hipofizare. Detecția p53 și numărătoarea mitozelor trebuie avute în vedere în momentul în care indexul Ki-67 ≥ 3. Testarea genetică trebuie efectuată la pacienții tineri cu istoric familial pozitiv pentru neoplasme endocrine.
    Articolul publicat în numărul din ianuarie 2017 al revistei Maturitas subliniază riscul femeilor cu infecție cronică HIV de a dezvolta osteoporoză, osteopenie sau fracturi. De asemenea, studiile arată o posibilitate ca infecția cu HIV să fie asociată cu menopauza precoce. În cazul acestor paciente, datele susțin suplimentarea cu vitamina D și calciu, tratamentul cu bisfosfonați. De asemenea, se poate opta pentru anumite antiretrovirale cu un profil de siguranță osoasă mult mai bun.

SOX2, factor predictor?

    Celulele stem sunt importante în păstrarea homeostaziei, a capacității de regenerare după diferite leziuni, au un rol important în tumorigeneză, celule canceroase putând rezulta în urma mutațiilor înregistrate în cazul celulelor stem normale. În acest context, dr. Cristina Căpățână (București) a vorbit despre expresia SOX2 în adenoamele hipofizare. SOX2 este un factor de transcripție cu un rol esențial în primele stadii ale dezvoltării pituitare normale. Un studiu ce a evaluat un lot de 34 de pacienți diagnosticați cu macroadenoame hipofizare a urmărit investigarea pozitivității SOX2 și aspectele corelate cu aceasta. Se pare că macroadenoamele SOX2 pozitive au avut aspecte similiare cu cele SOX negative. În studiul prezentat, 16 erau pozitive pentru SOX2, procentul acestora fiind mult mai mare în cazul celor secretante, iar la debut nu s-au înregistrat diferențe în ceea ce privește volumul și extensia, comparativ cu cele SOX2 negative. Expresia SOX2 este frecventă în cazul adenoamelor hipofizare (mult mai frecvent în cazul celor secretante), dar se pare că nu se corelează cu dimensiunea tumorii sau invazivitatea acesteia. Prezența intratumorală de SOX2 este asociată cu un procent mai scăzut al insuficienței hipofizare.

Bolile cardiovasculare și PTH

    Corelațiile dintre hiperparatiroidism și riscul cardiovascular au fost prezentate de conf. dr. Mihaela Stanciu (Sibiu). Aceste corelații au născut multiple controverse, începând cu 2008, când au fost prima dată raportate. Există mai multe ipoteze propuse pentru boala cardiacă determinată de hiperparatiroidism. Se pare că pacienții simptomatici au o mortalitate mai mare, cele mai frecvente cauze înregistrate în cazul acestor pacienți fiind: neoplaziile, infarctul miocardic, accidentul vascular, insuficiența cardiacă. În plus, cercetătorii au stabilit anumite corelații între hiperparatiroidism și hipertensiunea arterială. PTH determină vasodilatație prin legarea de receptori vasculari specifici, determinând modificări ale endoteliului vascular și afectând capacitatea vasodilatatorie. Hipercalcemia crește eliberarea de catecolamine, crescând răspunsul arterial la acestea. În plus, boala aterosclerotică poate fi cauzată de hipercalcemia cronică.
    În cadrul manifestării științifice au mai fost prezenți și: prof. dr. Maria Fleșeriu (SUA), prof. dr. Marek Bolanowski (Polonia), prof. dr. Corin Badiu (România), prof. dr. Florin Georgescu (Franța), dar și mulți alții. Interdisciplinaritatea a fost laitmotivul congresului, lectorii aducând în atenția auditoriului subiecte privind endocrinologia și cardiologia, nefrologia, gastroenterologia, chirurgia bariatrică și pediatria.
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală