resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Educația, o intervenție esențială în prevenția amputațiilor

Autor: Dr. Roxana DUMITRIU | 20 Iulie 2018
    Magnitudinea problemei amputațiilor se regăsește în datele statistice de la nivel mondial: 70% din amputații se realizează la pacienții cu diabet zaharat, la fiecare 20 de secunde are loc o amputație, iar în România acest lucru se întâmplă o dată la o oră. Jumătate din pacienții care au suferit o amputație vor suferi o alta, majoră, în următorii doi ani. În acest context, Asociația de Podiatrie a organizat, la începutul acestei veri, la București, a doua ediție a Congresului Național de Podiatrie, cu participare internațională. Anul acesta, manifestarea științifică a pus accentul pe abordarea multidisciplinară a piciorului diabetic și pe necesitatea implicării întregii echipe în îngrijirea complicațiilor debilitante care afectează ireversibil picioarele pacienților diagnosticați cu diabet zaharat.
    Reuniunea a beneficiat de prezența unor importanți lectori internaționali în domeniul podiatriei: prof. dr. Frank Bowling (Marea Britanie), un invitat obișnuit în cadrul manifestărilor științifice organizate de Societatea de Neuropatie Diabetică sau Asociația de Podiatrie, dr. David Dunning (Marea Britanie), dr. Cynthia Formosa (Malta), prof. dr. Andrew Boulton (Marea Britanie), dar și specialiști din România: dr. Eduard Catrina, conf. dr. Ioan Vereșiu (președintele congresului), conf. dr. Cornelia Bala, dr. Bogdan Florea și mulți alții.

Proceduri elementare

    O lucrare interesantă a fost prezentată de dr. David Dunning (Marea Britanie), care s-a referit la intervențiile podiatrice de rutină. Există cinci parametri ai mersului pe care medicul trebuie să-i urmărească, spune acesta: stabilitatea, prepoziționarea piciorului, lungimea pasului, conservarea energiei și libertatea piciorului la mișcare. Astfel, toate acestea pot fi determinate prin evaluarea rotației pelvice, flexia genunchiului, rotația transversă și măsura în care are loc absorbția șocului.
O problemă importantă a unora dintre pacienți este tendința de a suferi traumatisme, influențată în special de: vârsta pacientului, sexul acestuia, existența bolilor cronice, conformația corpului, mediul înconjurător și ocupația. Având în vedere aceste elemente, dr. David Dunning s-a referit la piciorul diabetic. Pacientul care este diagnosticat cu diabet zaharat poate avea anterior diagnosticului o serie de modificări structurale și funcționale ale piciorului. De aceea, trebuie acordată o atenție deosebită picioarelor acestor pacienți, pentru a determina eventualele caracteristici structurale și de a le controla înainte ca această boală să le afecteze ireversibil picioarele. Există diferite tipuri de intervenții podiatrice, în funcție de simptomele pacientului: în cazul durerilor localizate la nivelul călcâielor se poate realiza stretchingul excentric sau concentric, se pot utiliza orteze, se poate schimba încălțămintea sau se pot injecta anumite substanțe pentru calmarea durerii, dar în unele cazuri se poate opta pentru intervenția chirurgicală.
    Podiatria poate îmbunătăți funcția piciorului (prin intermediul ortezelor) și orice disfuncționalitate de tipul hallux limitus (tot prin orteze). De asemenea, trebuie schimbată încălțămintea cu una corespunzătoare și se pot efectua exerciții regulate. Mișcările fiziologice ale piciorului trebuie susținute, fiecare componentă având un rol bine stabilit.

Eficiența ortezelor

    Ortezele reprezintă o soluție ideală pentru anumite cazuri, iar acestea pot fi prescrise doar de un specialist în domeniu, spune dr. Alfred Gatt (Malta), care a vorbit despre soluții terapeutice. Ortezele sunt definite ca fiind materiale sau aparate ortopedice utilizate pentru a preveni, a suporta sau a corecta anumite deformări ale piciorului sau pentru a îmbunătăți anumite mișcări. Caracteristicile cele mai importante sunt: funcționalitatea și acomodarea.
    Ortezele funcționale sunt utilizate pentru a schimba caracteristicile mersului, în timp ce ortezele acomodative sunt utilizate pentru a cruța o parte a piciorului și a îndepărta presiunea de la nivelul respectiv. Există mai multe situații în care aceste orteze se pot prescrie, un exemplu fiind varusul antepiciorului, iar principiile de funcționare a ortezelor au la bază mai multe teorii (teoria facilitării planului sagital, teoria echilibrului rotațional, teoria unificării, modelul stresului tisular etc.). Un alt exemplu de prescriere a ortezelor este ulcerul situat la nivelul halucelui, unde este ideală realizarea unei hărți de presiune înaintea prescrierii, pentru a îndeplini obiectivul de reducere a presiunii cu cel puțin 30% la acel nivel.
    Eficacitatea acestor dispozitive poate fi evaluată prin intermediul mai multor parametri: satisfacția pacientului, prezența sau nu a durerii și a deformării piciorului, presiunea plantară, poziția membrului respectiv, activitatea musculară și consumul de oxigen. În concluzie, ortezele sunt un mijloc eficient de tratament, care pot înlătura stresul presional de la nivelul piciorului, ajutând la scăderea consumului de antialgice și, de multe ori, putând fi utilizate pentru a preveni recurențele.

Lipsa evidențelor științifice

    Dacă aceste orteze chiar funcționează sau nu, aflăm de la prof. dr. Nachiappan Chockalingam, care a vorbit și despre anumite principii ce stau la baza lor. Ortezele au fost folosite mult timp de clinicieni pentru a trata disfuncționalitățile mecanice (de exemplu, o pronație anormală a piciorului). O recenzie realizată de profesor și colaboratorii săi a arătat că ortezele utilizate pentru membrele inferioare au anumite efecte generice la nivelul acestora în momentul în care sunt construite pentru a controla pronația piciorului. Există date puține care privesc acest subiect, dar în urma analizei profesorului Chockalingam și a colaboratorilor săi, aceștia au făcut mai multe recomandări ce pot deveni subiectul viitoarelor cercetări care pot ajuta la o mai bună înțelegere a efectelor acestor dispozitive și pentru a îmbunătăți rezultatele tratamentului.
    În privința materialelor utilizate pentru fabricarea ortezelor, datele prezentate în literatură nu oferă suficiente detalii. Testele efectuate la momentul actual nu pot evalua toți factorii care contribuie la eficacitatea unui material utilizat pentru o orteză. De peste 20 de ani, rezultatele testelor realizate pe o multitudine de materiale, cu apariția mai multe formule și recomandări de grosime, nu au putut stabili un consens în acest caz.
    De asemenea, niciun studiu nu a evaluat eficacitatea tipurilor de încălțăminte pentru a preveni ulcerele de la nivelul membrelor inferioare și nici eficacitatea intervențiilor de schimbare a încălțămintei pentru a preveni reulcerația. Rezultatele studiilor susțin totuși utilizarea anumitor orteze pentru a reduce presiunea plantară, însă eficacitatea acestora în prevenția ulcerelor trebuie să fie verificată și validată. În ulcerațiile piciorului cu neuropatie diabetică, o unică intervenție de tipul schimbării încălțămintei este cea mai ineficientă intervenție. Ceea ce a subliniat profesorul este că orice intervenție de prescriere de orteze trebuie în primul rând individualizată și trebuie aleasă soluția optimă în funcție de caracteristicile pacientului. Există anumite particularități ale piciorului care trebuie evaluate de medic: vârful de presiune, forța maximă, integrala presiune-timp sau integrala forță-timp, aria de contact, MVI (malleolar valgus index) etc. Centrele de presiune sunt diferite în funcție de tipul de picior.
    O recenzie sistematică efectuată de prof. dr. Nachiappan Chockalingam și colaboratorii săi asupra studiilor randomizate controlate a arătat care este eficacitatea intervențiilor prostetice și de ortezare. Au fost analizate 342 de studii, doar patru din acestea analizând intervențiile de protezare, restul fiind dedicate celor de ortezare. Analiza acestor date a concluzionat că, în prezent, literatura de specialitate nu oferă date sigure cu privire la eficacitate și la raportul cost-eficiență în cazul acestor intervenții.
    Optimizarea specifică a rigidității materialului din care este confecționată încălțămintea pentru a reduce presiunea plantară a făcut obiectul altui studiu, al cărui participant a fost profesorul. Au fost aleși voluntari care să calce și să meargă pe diferite materiale cu rigidități diferite, evaluându-se capacitatea de reducere a rigidității. Pentru evaluarea efectelor, s-au folosit câteva teste mecanice prin utilizarea unui model de călcâi surogat. Rezultatele au arătat că optimizarea rigidității materialelor a îmbunătățit gradul de reducere a rigidității în timpul mersului cu cel puțin 19% și cu 16% în cazul staționării. În plus, rigiditatea optimă a fost corelată cu indicele de masă corporală și cu greutatea, materialele mai rigide fiind necesare la persoane cu o greutate mai mare. Testele mecanice au arătat că rigiditatea materialului crește odată cu gradul de compresiune.

Când și de ce e nevoie de podiatrie

    Despre profesia de podiatru a vorbit dr. Cynthia Formosa (Malta). Podiatrul este specialistul implicat în examinarea, diagnosticul, tratamentul, reabilitarea, prevenția și educația pacienților care suferă de afecțiuni ale piciorului. Există peste 200 de patologii care implică piciorul, acestea necesitând un specialist care să își concentreze atenția doar pe ele. Numărul mare de afecțiuni necesită un grad crescut de instruire medicală și expertiză profesională.
    Podopediatria este, în afara țării noastre, o specialitate care se dedică în totalitate tratamentului copiilor și variatelor patologii ce pot apărea la aceste vârste la nivelul membrelor inferioare. Este o parte foarte importantă a podiatriei, pentru că orice problemă neglijată la această vârstă poate cauza probleme ale mersului și durere cronică sau alte complicații ce pot deveni ireversibile.
    Podogeriatria este o altă arie a podiatriei, care se axează pe problemele persoanelor în vârstă. Este foarte importantă, în cazul acestora, prevenția căderilor și fracturilor. Mobilitatea acestor persoane este importantă pentru că le asigură independența.
    O altă problemă ce face parte din spectrul afecțiunilor îngrijite de podiatru sunt leziunile determinate de diferite activități spor
Publicitate
tive. Tendinita ahileană, fracturile de stres, capsulita, bursita, fasceita plantară sunt câteva dintre afecțiunile ce pot fi regăsite în aceste cazuri. Altă dovadă a multidisciplinarității podiatriei este faptul că o gamă variată de afecțiuni reumatologice afectează membrele inferioare, iar acești pacienți trebuie evaluați obligatoriu și de un podiatru.
    Evaluarea vascularizației picioarelor este un alt element important în consultul podiatrului. Pentru aceasta, trebuie palpat pulsul periferic, eventual efectuată ecografia Doppler, indicele gleznă-braț, presiunea absolută la nivelul degetelor etc. Evaluarea sensibilității la nivelul membrelor inferioare este o altă unealtă indispensabilă a podiatrului. Toate aceste teste de evaluare trebuie realizate cu grijă, pentru că ele pot evidenția o neuropatie diabetică neglijată până la momentul respectiv. În același timp, se pot realiza teste clinice simple, pentru a evalua sensibilitatea.
    În cazul piciorului diabetic trebuie prevenite complicațiile acestuia, fie că este vorba de neuropatie, arteriopatie periferică, infecții (osteomielita, de exemplu) sau alte afecțiuni care pot afecta funcționalitatea piciorului. Examinarea biomecanică în vederea prevenirii afecțiunilor mai sus menționate trebuie efectuată de podiatru. Analiza mersului este un alt instrument important de evaluare, pentru aceasta fiind utilizate harta de presiune a piciorului, sistemele de monitorizare video sau 3D, electromiografia etc.

Creșterea calității vieții

    Conf. dr. Ioan Vereșiu a abordat subiectul neuropatiei diabetice autonome. Această afecțiune are o prevalență foarte mare, problemele având mai multe localizări. La nivel gastric, evacuarea este încetinită în 30%–50% din cazurile de diabet zaharat, de lungă durată, poate să apară diaree la aproximativ 20% din acești pacienți, dar constipația este cea mai prevalentă complicație, în 25% din cauze.
    Altă problemă, care apare la bărbați, uneori fiind neglijată, este disfuncția erectilă, cu o incidență de 35%–75%, sau ejacularea retrogradă, în 32% din cazuri. Există o paletă foarte largă a simptomelor și semnelor asociate neuropatiei autonome, dar este important ca medicul curant să le recunoască și să efectueze investigații suplimentare pentru un diagnostic de certitudine. Acest element este foarte important pentru creșterea calității vieții pacientului cu diabet zaharat. Datele din literatura de specialitate arată că terapia diabetică intensivă întârzie apariția neuropatiei autonome în diabetul de tip 1 (nivel A de evidență). Intervențiile cardiovasculare intensive și multifactoriale întârzie debutul și progresia neuropatiei autonome la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 (nivel evidență B). Hipotensiunea ortostatică apărută la acești pacienți poate fi tratată prin intervenții nonfarmacologice sau prin administrarea de midrodrin ori fludocortizon. Alte preparate farmacologice care sunt menționate în literatura de specialitate și care aduc într-o anumită măsură beneficii acestor pacienți sunt antioxidanții precum acidul alfa lipoic, un studiu citat de conf. dr. Ioan Vereșiu sugerând că administrarea a 600 mg zilnic pentru o perioadă de patru luni poate îmbunătăți (într-o măsură moderată) neuropatia cardiacă autonomă la acești pacienți.

Importanța educației

    Educația pacientului cu diabet zaharat este foarte importantă, de aceasta depinzând succesul și eficacitatea terapiei. Conf. dr. Cornelia Bala a vorbit despre educația acestor pacienți cu privire la piciorul diabetic. Conceptul de educație terapeutică a pacientului trebuie manageriată de medicul curant și de alți profesioniști din sistemul de sănătate. Aceasta ajută pacientul să își urmeze corect tratamentul, poate în unele cazuri chiar să și-l ajusteze în funcție de necesități și să prevină diferite complicații, crescând astfel calitatea vieții. Orice profesionist din domeniul medical poate realiza această educație, însă întrebarea este cum ar trebui realizată ea. Poate ar trebui să existe o curriculă comună inclusă în programe structurate și o listă de subiecte conform ariei de interes.
    O sesiune de educație asupra piciorului diabetic ar trebui să includă informații cu privire la simptomele de alarmă ale neuropatiei diabetice și necesitatea prezentării pacientului la specialist. Pacientul trebuie să cunoască factorii de risc pentru neuropatia diabetică și afectarea piciorului în cadrul acestei boli și să conștientizeze faptul că trebuie să urmeze stric tratamentul și să se prezinte regulat la control.
    Există câteva reguli pe care un pacient ar trebuie să le cunoască. În primul rând, trebuie să își inspecteze picioarele zilnic în oglindă, plus zonele dintre degete. Un alt element important este igiena riguroasă cu apă și săpun, iar ștergerea picioarelor trebuie realizată prin tamponare ușoară și în spațiile interdigitale, pentru că umiditatea favorizează micozele interdigitale.
    Evidențe din literatură arată că educația pacientului poate preveni complicațiile piciorului diabetic. O recenzie care a inclus douăsprezece studii randomizate controlate arată că doar cinci au avut ca end point efectul educației primare a pacienților. Un studiu a arătat scăderea incidenței ulcerației picioarelor și a amputațiilor la un an de follow-up la pacienți cu risc crescut de apariție a ulcerațiilor incluși într-o sesiune de grup de educație medicală.
    O intervenție complexă în cazul pacienților cu diabet zaharat este definită ca o abordare integrată ce combină două sau mai multe strategii de prevenție pe cel puțin două niveluri de îngrijire: pacientul, personalul medical, unitatea medicală. Un element interesant subliniat de conf. dr. Bala prin citarea unor surse din literatura de specialitate, este măsura în care în zilele noastre se realizează educația pacientului cu diabet zaharat și prin intermediul rețelelor sociale, a mediului online.
    Concluzia este că intervenția educațională repetată, structurată poate deveni o strategie comprehensivă pentru a reduce amputațiile.

Opțiuni analgezice

    Prof. dr. Sharon Rees, prezentă în cadrul manifestării științifice dedicate podiatriei, a vorbit despre practicile de prescripție în podiatrie. Ea a prezentat câteva cazuri, prin care a exemplificat diferite opțiuni de escaladare a terapiei în podiatrie. Primul caz al unei paciente cu fasceită plantară căreia i-a fost prescrisă o orteză a necesitat și prescrierea medicației antialgice. Din punct de vedere farmacologic există trei trepte (conform Organizației mondiale a sănătății – OMS): prima include administrarea nonopioidelor (paracetamol, antiinflamatoare nesteroidiene, aspirină etc.), care se poate sau nu completa cu medicație adjuvantă; a doua, administrarea de opoide ușoare pentru dureri ușoare spre moderate (codeină de exemplu), asociată sau nu cu nonopioide sau medicație adjuvantă; ultima, opioide puternice pentru dureri moderat-severe (morfină), la care se pot adăuga sau nu nonopioide și/sau medicație adjuvantă.
    Paracetamolul are drept avantaje: eficiența (este cost-eficient și sigur, dacă nu se depășește doza recomandată), poate fi asociat și cu alte preparate farmacologice și este accesibil. Însă poate cauza toxicitate hepatică (chiar la doze mici), e posibil să nu calmeze durerea și există riscul de toxicitate pentru că sunt pe piață multe medicamente care ascund într-o proporție mai mare sau mai mică paracetamol. Mecanismul de acțiune este în prezent neclar, pare să inhibe apariția formei active oxigenate a ciclooxigenazei, determinând scăderea producției de prostaglandine, scăzând
astfel durerea. Trebuie să fie prescris cu grijă dacă pacientul este consumator cronic de alcool sau dacă acesta are o greutate de sub 50 kg, este malnutrit, sau funcția
renală este alterată cu eRFG sub 30 ml/min/ 1,73 m2, sau există insuficiență hepatică. Dozele recomandate sunt de 500 mg până la 1 g la fiecare 4–6 ore, maximum 4 g în 24 de ore.
    Antiinflamatoarele nesteroidiene necesită precauții în administrare, mai ales dacă pacientul asociază gută, insuficiență renală. De obicei se recomandă prescrierea unei doze cât mai mici pe o durată cât mai scurtă. Opioidele ușoare pot avea efecte benefice asupra durerii, dar au câteva dezavantaje: există multiple interacțiuni medicamentoase, anumite efecte adverse și risc de dependență. Doze mai mici sunt recomandate persoanelor în vârstă, în cazul hipotiroidismului sau insuficienței corticosuprarenaliene, boală renală cronică stadiul trei sau patru.
    O altă opțiune terapeutică utilizată destul de frecvent în practica medicală curentă este injecția de corticosteroizi. Sunt ieftini, reduc durerea, sunt în general siguri și, pentru mulți pacienți, pot fi soluția terapeutică ideală. Ca dezavantaje, injecția poate fi dureroasă, pot apărea, postinjectare, atrofia sau ruptura facială, însă mulți pacienți necesită mai mult de o injecție. NICE CKS (Clinical Knowledge Summaries) din Marea Britanie recomandă nu mai mult de două injectări spațiate, la distanță de șase săptămâni.
    Al doilea caz prezentat de prof. dr. Sharon Rees a fost cel al unui pacient cu diabet zaharat de tip 2 în tratament cu antidiabetice orale cu o leziune la nivelul piciorului (tinea pedis). Prima opțiune terapeutică este de clotrimazol 1% spray sau cremă (de evitat miconazolul, pacientul urmând tratament cu atorvastatină), iar cea de-a doua, terbinafină 1% cremă. În cazul în care inflamația este severă, se poate opta pentru clotrimazol și hidrocortizon.

Infecțiile piciorului diabetic

    Dr. Eduard Catrina a vorbit despre o problemă acută a pacientului diabetic: infecțiile piciorului diabetic. Există anumiți factori de risc independenți care prezic apariția infecției. Conform datelor din literatura de specialitate, aceștia ar fi: adâncimea ulcerului, evoluția de peste 30 de zile a ulcerului, ulcerul recurent și trauma la nivelul piciorului. Pe de altă parte, apariția infecției la pacientul cu ulcer crește riscul de spitalizare de 55,7 ori și riscul de amputație de 155 de ori. Majoritatea pacienților cu infecție a piciorului diabetic sunt afebrili și nu prezintă semne locale ale inflamației. Infecția piciorului diabetic trebuie diferențiată de: un picior Charcot activ, o fractură, tromboză venoasă profundă, gută.
    Studiile microbiologice arată că cel mai frecvent agent patogen implicat în aceste infecții este staphylococcus aureus, urmat de enterococcus faecalis. Un alt element important este excluderea osteomielitei în care suprafața ulcerului este de peste 2 cm2, există un ulcer profund de peste 3 mm. Radiologic apare demineralizare, reacție periostală, distrucție osoasă.
 
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală