resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Durerea în traumă (2)

Autori: Prof. dr. Ioana GRIGORAȘ , Dr. Irina RISTESCU , Dr. Emilia PĂTRĂȘCANU | 26 Ianuarie 2018

Ioana Grigoraș este profesor de ATI și președinta senatului la UMF „Gr. T. Popa” Iași.
Conduce clinica ATI de la Institutul Regional de Oncologie Iași.

Irina Ristescu este șef de lucrări ATI la UMF „Gr. T. Popa” Iași și medic primar ATI la Institutul Regional de Oncologie Iași.

Emilia Pătrășcanu este asistent la UMF „Gr. T. Popa” Iași și medic specialist ATI la Institutul Regional de Oncologie Iași.

 

 

     Antiinflamatoarele nesteroidiene non-selective (aspirină, ibuprofen, indometacin, ketorolac și naproxen) determină efect analgezic prin legarea pe receptorii COX din măduva spinării, fără să determine modificări ale statusului mental sau depresie respiratorie. La nivel periferic, AINS inhibă izoformele 1 și 2 ale COX, limitând producția de mediatori inflamatori (prostaglandine și tromboxani). Nu este dovedită superioritatea unui anumit tip de AINS și, de asemenea, nu există diferențe semnificative între efectele produse de administrarea intramusculară față de cea orală (74). În practică, alegerea unui anumit medicament se face bazat, în principal, pe identificarea riscului crescut de reacții adverse la pacient. Indicația de administrare a AINS este în durerea posttraumatică mediată de prostaglandine sau inflamație și nu în alte situații, cum ar fi durerea neuropatică. AINS trebuie utilizate ca unică linie terapeutică în durerea ușoară/moderată și în asociere pentru durerea severă. Debutul și durata de acțiune sunt extrem de variate. AINS sunt contraindicate la pacienții cu insuficiență renală acută sau cronică, la pacienții hipovolemici, la pacientul foarte bătrân (prevalență mare a insuficienței renale cronice) și cei cu istoric de ulcer peptic. Se contraindică administrarea unor doze mari și depășirea administrării pe o durată mai mare de cinci zile (75). AINS pot duce la dezvoltarea ulcerului peptic prin inhibarea sintezei de prostaglandine, care în mod normal are efecte protectoare la nivelul mucoasei gastrice. Riscul de afectare gastrointestinală este variabil în funcție de selectivitatea inhibării COX-1 (76). Pacienții cu risc major de a dezvolta complicații gastrointestinale sunt vârstnicii, cei cu diateze hemoragice sau care urmează terapie cu glucocorticoizi. Un alt efect secundar al AINS este creșterea riscului de insuficiență renală acută în urma reducerii filtrării glomerulare și scăderii presiunii de perfuzie renală prin blocarea vasodilatației arteriolei aferente glomerulare. Pacienții expuși acestui risc sunt vârstnicii, cei cu insuficiență renală cronică, hipovolemie, tratament cu inhibitori de enzimă de conversie (77). Modificarea presiunii de perfuzie la nivel renal este variabilă în funcție de gradul de selectivitate a inhibării COX (ketorolac, diclofenac – efecte reduse comparative cu naproxen, ibuprofen) (77, 78). Efectul de inhibare COX-2 crește riscul cardiovascular din cauza scăderii prostaciclinei și creșterii tromboxanului A2, care determină hipertensiune, accelerarea aterogenezei și creșterea riscului de infarct miocardic (79, 80). Prin inhibarea perfuziei renale și scăderea excreției de Na, inhibitorii COX-2 pot agrava insuficiența cardiacă congestivă și o disfuncție renală preexistentă (81, 82).
     Ketorolac în administrare intravenoasă reduce necesarul de opioizi în durerea postoperatorie din chirurgia majoră abdominală, toracică și ortopedică, dar potența nu este suficient de mare pentru a fi utilizat ca unic analgezic. Efectul maxim se obține la una-două ore de la administrare, iar timpul de înjumătățire este de șase ore, mai prelungit la pacienții vârstnici sau cu disfuncție renală.
     AINS selective sunt eficiente în tratarea durerii acute în administrare intravenoasă sau intramusculară.
     Nefopam este un analgezic de nivelul 1 OMS. Pentru durerile ușoare/moderate se poate utiliza ca monoterapie, însă controlul durerilor intense/severe presupune analgezie multimodală. Pentru forma intravenoasă, debutul acțiunii se produce la 15–20 de minute, durata de acțiune fiind de patru-șase ore. Elementul particular al acestui medicament este reprezentat de contraindicațiile de utilizare la pacienții cu insuficiență coronariană, epilepsie, glaucom și hiperplazie benignă de prostată. Cele mai frecvente efecte adverse observate au fost greața, vărsăturile, tahicardia, transpirațiile și retenția acută de urină, efecte ce pot fi prevenite prin injectarea medicamentului intravenos lent, pe durata a 20 de minute. Nu se recomandă asocierea nefopam – tramadol date fiind mecanismele de acțiune similare ale celor două medicamente. Posologie: 20 mg intravenos, perfuzie lentă (20 de minute) cu repetarea dozelor la patru-șase ore sau administrare continuă 80–120 mg/24 de ore.
     Ketamina este un medicament cu proprietăți analgezice și disociative. Prin acțiunea pe receptorii NMDA, ketamina alterează transmisia nociceptivă (4, 83). Este utilizat ca anestezic, dar este eficient și în controlul analgeziei. În doze reduse (0,2 mg/kg i.v.) scade semnificativ con­su­mul de morfină la pacienții cu dureri severe (84), motiv pentru care este considerată un adjuvant al analgeziei multimodale. În funcție de doza administrată, ketamina poate avea efecte sedative. O doză de 0,5–1 mg/kgc permite instalarea unui grad suficient de sedare pentru efectuarea unor manevre dureroase (reducerea focarelor de fractură și luxație, toaleta plăgilor extinse la pacientul ars etc.). După injectare intravenoasă, debutul acțiunii se produce în mai puțin de un minut, iar durata de acțiune a medicamentului poate fi cuprinsă între cinci și zece minute (85). Nu cauzează depresie respiratorie, promovează bronhodilatația (86), păstrează stabilitatea hemodinamică, fiind însă asociată cu o serie de efecte adverse: greață, vărsături, hipersalivație, numeroase efecte neurologice (de la episoade de agitație până la halucinații, fenomene înregistrate la 5–25% din pacienți) (87). Frecvența și intensitatea efectelor secundare cresc proporțional cu doza administrată. Relația dintre concentrația plasmatică și efectele psihedelice este liniară (între 50 și 200 mg/ml). Administrarea de ketamină are indicații controversate la pacientul politraumatizat cu injurie cefalică deoarece ketamina determină creșterea presiunii intracraniene ca urmare a stimulării producției endogene de catecolamine. Doze pentru adult: 1–4,5 mg/kg i.v. sau 6,5–13 mg/kg i.m., doză folosită pentru inducția terapiei. Menținerea efectului dorit necesită infuzia unei doze de 0,1–0,5 mg/kg/min i.v. sau administrarea de bolusuri de 0,5–4,5 mg/kg i.v. de câte ori este necesar. Doze pediatrice: 1,5 mg/kg i.v. sau 4–5 mg/kg i.m.

 

Analgezicele opioide

 

     Sunt medicamentele cu cea mai mare potență analgezică, iar efectul este dependent de doză. Efectele secundare sunt și ele dependente de doză și explică necesitatea monitorizării continue la pacientul traumatizat. O complicație importantă este sedarea, care precedă întotdeauna depresia respiratorie și implicit stopul respirator. Administrarea de compuși opioizi este însoțită cel mai frecvent de greață și vărsături, simptome care impun asocierea de antiemetice sau, în cazurile persistente, întreruperea tratamentului. Constipația este constant prezentă (apare în urma întârzierii golirii conținutului gastric și intestinal), motiv pentru care se adoptă măsuri sistematice de prevenire. Alte efecte adverse mai puțin frecvente sunt pruritul și retenția acută de urină. În perioada sarcinii, opioidele traversează bariera fetoplacentară cauzând depresie respiratorie la nou-născut. În departamentele de urgență, incidența efectelor adverse după administrarea de morfină ajunge la 11% (greață și vărsături) (88).
     Singura contraindicație absolută de administrare a opioidelor o reprezintă reacțiile alergice. Trebuie reținut că dozele și intervalul de administrare trebuie adaptate în funcție de anumite situații și afecțiuni. Astfel, se reduce doza și/sau se mărește intervalul între administrări la pacienții cu insuficiență renală, insuficiență hepatică, anumite afecțiuni respiratorii și la pacienții vârstnici debilitați.
     Morfina, opioidul de referință în medicina de urgență, este un alcaloid ce a fost extras din opiu, considerat „lider” al analgeziei sistemice datorită indexului terapeutic extins și variatelor forme de administrare. Este un agonist al receptorilor opioizi μ, localizați în principal la nivel medular. Fixarea morfinei pe receptori oprește transmiterea mesajelor nociceptive. Debutul și durata acțiunii sunt strict dependente de calea de administrare. Modalitatea de administrare dictează timpul în care se obține efectul analgezic. Pentru durerea severă din politraumă, analgezia intravenoasă este metoda cea mai eficientă și rapidă de analgezie, cu o rată foarte mare de succes terapeutic (peste 80%) (88). Morfina se metabolizează la nivel hepatic în două forme: morfin-3-glucuronid (M3G) (90%), metabolit inactiv, și morfine-6-glucuronid (M6G) (10%), produs metabolic activ. Eliminarea produșilor de metabolizare se produce pe cale urinară. S-au înregistrat o serie de efecte adverse: hipotensiune, prurit, greață, vărsături și depresie respiratorie. Din cercetările efectuate până în prezent a reieșit că o mare parte dintre aceste efecte au rezultat ca urmare a destabilizării mastocitelor, cu eliberare de histamină. Eliberarea de histamină reprezintă un risc specific asociat administrării de morfină la o doză mai mare de 1 mg/kg (risc de hipotensiune). Depresia respiratorie este cauzată de desensibilizarea centrului respirator la dioxid de carbon, prin legarea morfinei de receptorii μ. Efectele cardiovasculare generate de morfină sunt mediate central la nivelul nucleului central vagal și, specific morfinei, prin acțiune directă asupra nodului sinoatrial (89).
     Principala indicație de administrare a morfinei este durerea acută intensă/severă. Se consideră adecvată acea doză care va aboli durerea fără efecte adverse, motiv pentru care morfina nu are doză maximă. Astfel, se administrează titrat, modalitate care permite adaptarea dozelor în funcție de caz. Principiul titrării se referă la opioide în general și presupune injectări repetate de doze mici (1, 2 până la 3 mg) de morfină la fiecare cinci minute, cu scopul de a ameliora durerea, folosind o doză adaptată fiecărui pacient. Această modalitate de administrare permite reducerea efectelor secundare. Exemplu de protocol de titrare la pacienții adulți: morfină i.v. 3 mg (2 mg în cazul în care greutatea e mai mică de 60 kg) la fiecare cinci minute. Obiectiv: VAS maximum 3/10. Monitorizare: frecvența respiratorie, sedarea și VAS. Titrarea va fi oprită dacă s-a atins obiectivul sau dacă apar efecte secundare (sedare excesivă, depresie respiratorie, vărsături, greață etc.). Când se ajunge la starea de echilibru în ameliorarea durerii, pacientul va fi monitorizat atent (la fiecare 15 minute) timp de una până la două ore. Într-un studiu cu pacienți internați în serviciul de urgență, acest protocol a fost testat pe 650 de pacienți, cu VAS la internare mai mare sau egal cu 7. Titrarea morfinei s-a făcut până la VAS de cel mult 3. Protocolul a fost eficient la peste 80% din pacienți. Eșecul protocolului a fost înregistrat în caz de efecte secundare (11%) și în caz de abateri de la protocol (doze inadecvate sau in­terval prea mare între administrări) (88).
     Hidromorfona este un derivat semisintetic al morfinei, cu potențial analgezic de șapte ori mai intens decât aceasta.
     Fentanilul este indicat cu precădere atunci când se dorește scăderea pragului dureros într-un interval de timp foarte scurt. Intră în acțiune foarte repede după administrarea intravenoasă (unul-două minute), acțiune care persistă aproximativ 30 de minute. Doza inițială intravenoasă recomandată este de 1,5 μg/kg, având avantajul unei perioade de înjumătățire foarte scurte. Injectarea eliberează cantități mici de histamină, ceea ce reprezintă un real avantaj la pacienții la care dorim menținerea unei anumite valori tensionale (de exemplu, la pacientul cu traumă severă cerebrală se dorește menținerea tensiunii arteriale medii de 80 mmHg pentru asigurarea unei presiuni de perfuzie cerebrală, fentanilul fiind analgezicul de elecție). Afectarea semnelor vitale prin administrare sistemică de fentanil se întâlnește la mai puțin de 1% din pacienți (90). În pofida profilul hemodinamic favorabil, fentanilul poate cauza rigiditate toracică la administrarea unei doze de peste 15 μg/kg, cauzând ventilație neadecvată (91). Analgezia și depresia respiratorie sunt dependente de doză. Precauțiile de monitorizare recomandate în cazul morfinei se aplică și fentanilului.
     Oxicodona are o acțiune similară cu morfina, demonstrându-și utilitatea în tratamentul durerii nociceptive și neuropatice (92). Este indicată în tratamentul durerii moderate și severe (luxații, managementul durerii acute postopepratorii, bursite etc.), având acțiune agonistă de tip μ și activitate kappa parțială. Se poate administra pe cale orală, efectul analgezic inițiindu-se după 10–15 minute de la ingestie, cu persistență pentru aproximativ trei-șase ore. Ca orice derivat opioid, poate induce efecte secundare caracteristice clasei. Dozele administrate vor fi ajustate la pacienții cu clearance al creatininei sub 60 ml/min sau la cei cu disfuncție hepatică.
     Codeina este considerată un opioid slab, de nivelul 2 OMS. Codeina capătă acțiune analgezică după metabolizare hepatică (compusul de metabolizare fiind morfina). Se poate administra doar pe cale orală, în majoritatea situațiilor fiind asociată cu paracetamolul. Debutul acțiunii apare după o oră de la administrare, iar durata acțiunii se extinde pentru patru-șase ore. Pentru adulți, doza recomandată este de 25–60 mg la fi
Publicitate
ecare șase ore, copiii necesitând doze de 0,5–1 mg/kgc la șase ore.
     Tramadolul face parte din categoria agoniștilor opioizi, care inhibă recaptarea de serotonină și norepinefrină. Este utilizat frecvent în managementul durerii acute moderat severe (nivelul 2 OMS). Din punct de vedere structural, se înrudește cu drogurile opioide de tipul morfinei și codeinei. Utilizarea la pacienți vârstnici sau cu disfuncție hepatică/renală presupune atenție sporită. Se evită utilizarea la pacienții cu epilepsie sau la cei cu risc crescut de convulsii. Se poate administra oral sau intravenos. Per os, doza recomandată este de 50–100 mg, repetată la patru-șase ore. În cazul unei analgezii inițial insuficiente, la o oră se poate repeta administrarea dozei inițiale. În contextul în care se optează pentru utilizarea căii intravenoase, dozele recomandate sunt aceleași ca în cazul administrării orale, însă readministrarea dozei inițiale este permisă la 20 de minute. Cele mai frecvente efecte adverse sunt grețurile și vărsăturile.
     Tapentadolul este primul agent medicamentos utilizat în tratamentul durerii acute posttraumatice moderate și severe, cu acțiune centrală. Mecanismul de acțiune este dual – agonist al receptorilor μ și inhibitor al recaptării de noradrenalină. Structura chimică este diferită de restul compușilor opioizi (4).

 

Anestezia/analgezia regională

 

     Anestezia regională este o metodă care permite anestezia (analgezia, abolirea senzorială și relaxarea musculară) a unei arii specifice a corpului prin administrarea unui anestezic local în proximitatea unui nerv, plex nervos sau a rădăcinilor nervoase emergente din măduvă (4).
     Anestezia regională cuprinde un arsenal extrem de variat de tehnici (anestezia de nerv, de plex, anestezia subarahnoidiană, peridurală, caudală), de modalități de administrare a anestezicului local (administrare în doză unică, repetată sau continuă pe cateter) și a substanțelor administrate (anestezice locale, opioide, combinația dintre ele, substanțe adjuvante).
     Alegerea substanțelor, a combinațiilor și a dozelor permite utilizarea acelorași tehnici pentru obținerea analgeziei și nu a anesteziei. Anestezia regională cu plasarea de cateter (de nerv, de plex, anestezia peridurală, anestezia de plagă chirurgicală) permite transformarea dinamică din anestezie în analgezie și din analgezie în anestezie, în funcție de necesitățile dinamice ale pacientului.
     Un alt avantaj major al tehnicilor de analgezie regională este reprezentat de analgezia de foarte bună calitate într-o zonă delimitată, predictibilă a corpului.
     Toate aceste motive fac din pacientul cu traumă candidatul predilect pentru tehnici de analgezie regională, cu atât mai mult cu cât poate prezenta variate leziuni traumatice, indicații de elecție pentru tehnicile regionale: leziuni ortopedice, ce necesită tratament chirurgical sau ortopedic (reduceri luxații, fracturi), uneori de durată (reducere și imobilizare prin tracțiune) sau leziuni vasculare periferice (anestezie/analgezie de nerv, plex, peridurală cu/fără cateter), leziuni costale (analgezia intrapleurală pe cateter), leziuni viscerale (analgezie intra-/postoperatorie peridurală toracică/lombară cu cateter, analgezie de plagă chirurgicală cu cateter) etc. (93, 94).
     Alte avantaje ale analgeziei regionale comparativ cu analgezia sistemică: scade incidența efectelor adverse comparativ cu tehnicile de sedare (hipoxie, agitație, greață/ vărsături) (95, 96); scade necesarul de sedative utilizate (97); reduce necesarul de opioide și implicit incidența efectelor adverse ale acestora (98, 99); reduce perioada de staționare în departamentul de urgențe și în secțiile de terapie intensivă (100, 101); îmbunătățește confortul și siguranța pacientului traumatizat pe durata transportului (102); scade necesarul personalului medical care asigură supravegherea și monitorizarea pacientului, comparativ cu pacientul sedat (103); reduce răspunsul de stres la agresiune (104, 105); scade costul îngrijirilor comparativ cu procedeul de sedare (106).
     Analgezia regională conferă posibilitatea de eliberare a durerii, specifică locului lezat, reducând necesarul de opioizi, fiind sigură și ușor de aplicat. Populația specifică care a arătat beneficiu (legat de mortalitate și morbiditate) prin folosirea tehnicilor de analgezie regională include pacienții cu fracturi de coaste, femur, bazin și pacienții cu reimplantări digitale. Sindromul acut de compartiment este o sechelă devastatoare a injuriei tisulare, ce complică traumatismele cu intensitate mare. Utilizarea analgeziei regionale la pacientul cu risc de sindrom de compartiment este controversată – nu există date concrete care să concluzioneze că blocul de nervi periferici întârzie diagnosticul, iar tehnicile analgezice de fapt nu maschează simptomatologia (119).
     Blocul nervos periferic continuu  la pacientul cu traumă prelungește durata analgeziei cu 16–24 de ore, comparativ cu administrarea unică a anestezicului. Se pot folosi anestezice locale cu durată lungă de acțiune, de tipul bupivacaină sau ropivacaină. Cateterul folosit pentru administrare poate fi lăsat la locul de inserție zile și chiar săptămâni, în funcție de indicații. Pacienții cu injurii complexe, care necesită debridări repetate, fixarea focarului de fractură sau grefe de piele pot beneficia de astfel de metode de tratament. Această tehnică și-a găsit aplicabilitatea la victimele războaielor moderne. La pacienții la care s-au folosit catetere cu administrare continuă, pe o durată medie de opt zile (1–33 de zile), complicațiile specifice – cu incidență scăzută (3,7%) – au fost infecția superficială și deplasarea cateterului de la locul de inserție (107).
     În contextul în care mai mult de 20% din pacienții cu politraumă prezintă leziuni ale membrelor superioare și inferioare, oportunitatea de a utiliza catetere multiple este îmbucurătoare (108). Această situație presupune utilizarea unei doze de anestezic local care să nu devină toxică pentru pacient (109).
     Statistic, s-a observat că 25% din cauzele de deces la pacientul cu traumă sunt cauzate de trauma toracică. Cea mai frecventă leziune traumatică a acestei regiuni este fractura costală, numărul de coaste lezate fiind direct corelat cu rata de mortalitate – 5% pentru una-două coaste, 15% pentru trei-cinci coaste și 34% pentru șase coaste fracturate, fracturile costale fiind un marker de severitate a traumatismului, mai ales la pacienții tineri, cu o cutie toracică compliantă (110). Cauzele de deces sunt în strânsă legătură cu leziunea pulmonară primară (contuzie, pneumotorax), precum și cu procesele pulmonare secundare (pneumonie, sindrom de detresă respiratorie) (111).
     Orice fractură costală este asociată cu percepția unui grad de durere foarte intens, care va limita capacitatea de respirație a pacientului (scade volumul curent, limitează inspirul profund cu promovarea atelectaziei, alterează raportul ventilație/perfuzie pulmonară, induce hipoxemie), efecte care vor contribui la progresia fenomenelor de insuficiență respiratorie și pneumonie. Aplicarea unei tehnici analgezice locale la această categorie de pacienți reprezintă strategia de management prioritară, atenția medicului fiind orientată spre minimizarea depresiei respiratorii cu efecte secundare minime (evitarea dozelor mari de opioide, a toxicității sistemice a anestezicelor locale, a pneumotoraxului iatrogen).
     Analgezia epidurală toracică  (AET) este o tehnică anestezică regională utilă la pacientul cu fracturi costale multiple, mai ales fracturi bilaterale (112). Evaluarea efectelor AET a demonstrat că incidența pneumoniei este mult mai mică în comparație cu pacienții la care se optează doar pentru analgezie intravenoasă cu opioid, iar durata de ventilație mecanică este semnificativ redusă la grupul de pacienți cu AET (113, 114). AET reduce durerea asociată tusei sau inspirului profund, comparativ cu pacienții la care se folosesc opioide intravenos sau administrarea intrapleurală de bupivacaină (115–117). Tehnica AET este contraindicată la pacienții cu hipovolemie și hipotensiune, coagulopatii, la pacienții cu traumă cerebrală și spinală și la cei cu sepsis, relativ frecvente la pacienții politraumatizați, însă managementul terapeutic multimodal corespunzător, inițiat precoce, limitează semnificativ incidența situațiilor ce contraindică folosirea acestei tehnici (118).
     Blocul nervos paravertebral  (BNP) este o alternativă a procedurilor anestezice regionale care asigură o analgezie excelentă unilaterală. Tehnica poate fi aplicată strict la nivelul dorit, permițând administrarea locală a unui volum crescut de anestezic local (119).
     Fracturile de bazin sunt leziuni frecvent întâlnite la pacientul politraumatizat. În general, pacienții cu astfel de fracturi sunt vârstnici, cu multiple comorbidități și cu risc major de complicații infecțioase și cardiovasculare (120). Intensitatea dureroasă generată de astfel de fracturi poate fi moderată și severă, durere ce poate fi tratată prin aplicarea unor tehnici regionale – blocuri de nervi periferici. S-a observat că utilizarea acestor tehnici permite pacientului o bună mobilizare (poate sta în șezut, poate respira profund, poate tuși), iar durerea este foarte bine controlată (121–123). O analiză Cochrane a concluzionat că utilizarea blocurilor nervoase periferice la pacienții cu fracturi reduce semnificativ intensitatea dureroasă și necesarul de opioide pre- și intraoperator (124).
     Utilizarea blocurilor periferice  își găsește utilitatea și la pacienții la care se dorește reimplantare digitală, deoarece tehnica determină blocadă simpatică ce întrerupe vasospasmul secundar leziunii, permițând obținerea unei vasodilatații maximale. Deoarece blocul nervos limitează răspunsul local la stres, s-a observat că tendința la hipercoagulabilitate și riscul de tromboză locală sunt mult reduse (125). Numeroase studii au demonstrat îmbunătățirea rezultatelor postoperatorii după reimplanare/transfer digital la pacienții cu bloc nervos periferic comparativ cu pacienții la care s-a utilizat analgezia intravenoasă opioidă (bloc supraclavicular/opioide intravenoase), rata de reimplantare pentru lotul cu bloc supraclavicular fiind de 0% comparativ cu 29% în lotul martor. Scorul durerii și incidența vasospasmului au fost de asemenea îmbunătățite (126).
     Temperatura cutanată, marker prognostic al perfuziei tisulare, este consistent crescută la pacienții traumatizați la care s-a utilizat ca tehnică analgezică blocul de plex brahial (127–129).

 

Infiltrația locală de anestezice

 

     Este considerată o metodă simplă și eficientă de analgezie posttraumatică și constă în injectarea unui anestezic direct în aria lezată, cu interesarea terminațiilor nervoase de la locul leziunii. Anestezia locală poate fi considerată tot o formă de anestezie regională, dar cu implicarea terminațiilor nervoase distale, tisulare. Poate fi utilizată în leziuni periferice, superficiale sau pentru prevenția/combaterea durerii procedurale (puncții, incizii, suturi etc).
     Pacientul cu traumă poate beneficia de injectarea unui anestezic local în zona unei arii de fractură după evacuarea hematomului perilezional. Anestezicul va difuza local interesând elementele senzitive nervoase, dar mai ales porțiunea senzitivă a periostului. Eficiența acestei metode de control al durerii locale (bloc local al hematomului) a fost demonstrată în managementul focarului de fractură (scurtarea perioadei necesare reducerii focarului de fractură comparativ cu lotul de pacienți sedați cu propofol) (4, 119).

 

Analgezia topică

 

     Există o gamă variată de agenți analgezici, ce pot fi folosiți în administrare topică – plasturi, gel, sprayuri, creme. Aplicarea locală prezintă o serie de avantaje potențiale, comparativ cu analgezicele sistemice: acțiune directă la locul leziunii, nivel scăzut de absorbție sistemică, efecte sistemice minore. Efectele secundare sunt mult mai puțin frecvente comparativ cu medicamentele administrate oral sau intravenos, cel mai des întâlnite fiind pruritul și rashul cutanat (130). Penetrabilitatea cutanată poate fi influențată de o multitudine de factori: gradul de solubilitate și lipofilia agentului topic, grosimea stratului cornos tegumentar, pH-ul local, fenomenele locale inflamatorii etc. (131). Analgezia topică este indicată în durerea ușoară/moderată, somatică. La pacientul cu traumă este indicată pentru leziuni relativ superficiale, localizate sau pentru prevenirea durerilor procedurale. Deseori, agenții topici locali prezintă efecte comparabile cu formele orale ale analgezicelor (ibuprofen gel vs. tablete – efecte similare analgezice și funcționale după 2 săptămâni de utilizare) (132).
     AINS cu administrare topică  au eficiență comparabilă cu administrarea orală de analgezice, datele din literatură demonstrând efectul benefic analgezic local al diclofenacului după două-trei zile de tratament (133). Se pare că utilizarea topică locală de diclofenac reduce durerea miofascială, fără să aibă influențe majore asupra elementului declanșator al durerii (134). Forma locală de AINS reduce semnificativ incidența fenomenelor secundare gastrointestinale, comparativ cu administrarea pe cale orală de AINS (135).
     Opioidele topice  nu influențează major gradul de durere. Un studiu efectuat pe un lot de pacienți cu arsuri a înregistrat o creștere semnificativă a scorului de durere și a necesarului de analgezice sistemice la lotul de pacienți cu analgezie topică locală cu morfină, comparativ cu lotul martor (136).
     Crema anestezică topică EMLA  conține lidocaină și prilocaină (50/50). Este folosită predominant pentru prevenirea durerilor procedurale, de tipul puncțiilor, în special la populația pediatrică. Profunzimea cutanată a acțiunii depinde direct proporțional de timpul de contact al produsului: 60 min – 3 mm, 90 min – 4 mm, 120 min – 5 mm (137).(...)
 
 
 
Nota de subsol
74. Turturro MA et al. Intramuscular ketorolac versus oral ibuprofen in acute musculoskeletal pain. Ann Emerg Med. 1995 Aug;26(2):117–20.
75. White BA and Thomas SH. NSAIDS and opioids in Thomas SH. Emergency department analgesia, an evidence-based guide. 1st ed. Cambridge university press, 2008.
76. Massó González EL et al. Variability among nonsteroidal antiinflammatory drugs in risk of upper gastrointestinal bleeding. Arthritis Rheum. 2010 Jun;62(6):1592–601.
77. Golzari SE et al. Therapeutic Approaches for Renal Colic in the Emergency Department: A Review Article. Anesthesiol Pain Med [Internet]. 2014 Feb 13 [cited 2017 May 1];4(1). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3961032/
78. Lafrance J-P et al. Selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs and the risk of acute kidney injury. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2009 Oct;18(10):923–31.
79. FitzGerald GA. Coxibs and Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2004 Oct 21;351(17):1709–11.
80. Ray WA et al. COX-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of serious coronary heart disease. Lancet Lond Engl. 2002 Oct 5;360(9339):1071–3.
81. Rios A et al. Cyclooxygenase-2 and kidney failure. Prostaglandins Other Lipid Mediat. 2012 Aug;98(3–4):86–90.
82. Green T et al. The complex interplay between cyclooxygenase-2 and angiotensin II in regulating kidney function. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2012 Jan;21(1):7–14.
83. Dickenson AH. NMDA receptor antagonists: interactions with opioids. Acta Anaesthesiol Scand. 1997 Jan;41(1 Pt 2):112–5.
84. Kurdi MS et al. Ketamine: Current applications in anesthesia, pain, and critical care. Anesth Essays Res. 2014;8(3):283–90.
85. Chudnofsky CR et al. A combination of midazolam and ketamine for procedural sedation and analgesia in adult emergency department patients. Acad Emerg Med Off J Soc Acad Emerg Med. 2000 Mar;7(3):228–35.
86. Green SM et al. Predictors of airway and respiratory adverse events with ketamine sedation in the emergency department: an individual-patient data meta-analysis of 8,282 children. Ann Emerg Med. 2009 Aug;54(2):158-168.e1-4.
87. Newton A et al. Intravenous ketamine for adult procedural sedation in the emergency department: a prospective cohort study. Emerg Med J EMJ. 2008 Aug;25(8):498–501.
88. Lvovschi V et al. Intravenous morphine titration to treat severe pain in the ED. Am J Emerg Med. 2008 Jul;26(6):676–82.
89. Thomas SH. Management of Pain in the Emergency Department. Int Sch Res Not. 2013 May 16;2013:e583132.
90. Thomas SH et al. Safety of fentanyl for analgesia in adults undergoing air medical transport from trauma scenes. Air Med J. 1996 Apr 1;15(2):57–9.
91. Jaffe TB et al. Attenuation of fentanyl-induced truncal rigidity. Anesthesiology. 1983 Jun;58(6):562–4.
92. Schellack N, Annor AS. Optimising pain management- An update. South African Family Practice 2016; 58(2):00-00
93. Bhoi S et al. Feasibility and safety of ultrasound-guided nerve block for management of limb injuries by emergency care physicians. J Emerg Trauma Shock. 2012;5(1):28–32.
94. Dillion DC, Gibbs M. Local and Regional Anesthesia. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. McGraw-Hill Education, 2011
95. Wathen JE et al. A randomized controlled trial comparing a fascia iliaca compartment nerve block to a traditional systemic analgesic for femur fractures in a pediatric emergency department. Ann Emerg Med. 2007 Aug;50(2):162–171, 171.e1.
96. Tezel O et al. A comparison of suprascapular nerve block and procedural sedation analgesia in shoulder dislocation reduction. Am J Emerg Med. 2014 Jun;32(6):549–52.
97. Edwards D et al. Pain management at role 4. J R Army Med Corps. 2009 Mar;155(1):58–61.
98. Beaudoin FL et al. A comparison of ultrasound-guided three-in-one femoral nerve block versus parenteral opioids alone for analgesia in emergency department patients with hip fractures: a randomized controlled trial. Acad Emerg Med Off J Soc Acad Emerg Med. 2013 Jun;20(6):584–91.
99. Neubrand TL et al. Fascia iliaca compartment nerve block versus systemic pain control for acute femur fractures in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2014 Jul;30(7):469–73.
100. Stone MB et al. Ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus nerve block vs procedural sedation for the treatment of upper extremity emergencies. Am J Emerg Med. 2008 Jul;26(6):706–10.
101. Blaivas M et al. A prospective comparison of procedural sedation and ultrasound-guided interscalene nerve block for shoulder reduction in the emergency department. Acad Emerg Med Off J Soc Acad Emerg Med. 2011 Sep;18(9):922–7.
102. Hughes S et al. Continuous peripheral nerve blockade on OP HERRICK 9. J R Army Med Corps. 2009 Mar;155(1):57–8.
103. Turner AL et al. Impact of ultrasound-guided femoral nerve blocks in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2014 Apr;30(4):227–9.
104. Rung GW et al. Nerve blocks in the critical care environment. Crit Care Clin. 1990 Apr;6(2):343–67.
105. Lewis KS et al. Effect of analgesic treatment on the physiological consequences of acute pain. Am J Hosp Pharm. 1994 Jun 15;51(12):1539–54.
106. Miller SL et al. Comparison of intra-articular lidocaine and intravenous sedation for reduction of shoulder dislocations: a randomized, prospective study. J Bone Joint Surg Am. 2002 Dec;84–A(12):2135–9.
107. Buckenmaier CC et al. Continuous peripheral nerve block in combat casualties receiving low-molecular weight heparin. BJA Br J Anaesth. 2006 Dec 1;97(6):874–7.
108. Plunkett AR et al. Safety of multiple, simultaneous continuous peripheral nerve block catheters in a patient receiving therapeutic low-molecular-weight heparin. Pain Med Malden Mass. 2008 Aug;9(5):624–7.
109. Bleckner L et al. Serum ropivacaine concentrations and systemic local anesthetic toxicity in trauma patients receiving long-term continuous peripheral nerve block catheters. Anesth Analg. 2010 Feb 1;110(2):630–4.
110. Sharma OP et al. Perils of rib fractures. Am Surg. 2008 Apr;74(4):310–4.
111. Flagel BT et al. Half-a-dozen ribs: the breakpoint for mortality. Surgery. 2005 Oct;138(4):717-723.
112. Simon BJ et al. Pain management guidelines for blunt thoracic trauma. J Trauma. 2005 Nov;59(5):1256–67.
113. Ullman DA et al. The treatment of patients with multiple rib fractures using continuous thoracic epidural narcotic infusion. Reg Anesth. 1989 Feb;14(1):43–7.
114. Sahin S et al. The role of epidural continuous pain treatment on duration of intubation, ventilation and ICU stay in flail chest patients. Agr Derg 1993 May; 5(5): 18–20
115. Pierre EJ et al. Lumbar epidural morphine versus. Patient-controlled analgesia morphine in patients with multiple rib fractures. Anesthesiology. 2005;103(A289):A289.
116. Luchette FA et al. Prospective evaluation of epidural versus intrapleural catheters for analgesia in chest wall trauma. J Trauma. 1994 Jun;36(6):865-869; discussion 869-870.
117. Moon MR et al. Prospective, Randomized Comparison of Epidural Versus Parenteral Opioid Analgesia in Thoracic Trauma. Ann Surg. 1999 May;229(5):684.
118. Gadsden J et al. Regional anesthesia for the trauma patient: improving patient outcomes. Local Reg Anesth. 2015 Aug 12;8:45–55.
119. Mohta M et al. Prospective, randomized comparison of continuous thoracic epidural and thoracic paravertebral infusion in patients with unilateral multiple fractured ribs--a pilot study. J Trauma. 2009 Apr;66(4):1096–101.
120. Roche JJW et al. Effect of comorbidities and postoperative complications on mortality after hip fracture in elderly people: prospective observational cohort study. BMJ. 2005 Dec 10;331(7529):1374.
121. Beaudoin FL et al. Ultrasound-guided femoral nerve blocks in elderly patients with hip fractures. Am J Emerg Med. 2010 Jan;28(1):76–81.
122. Watson MJ et al. Femoral nerve block for pain relief in hip fracture: a dose finding study. Anaesthesia. 2014 Jul;69(7):683–6.
123. Temelkovska-Stevanovska M et al. Continuous Femoral Nerve Block Versus Fascia Iliaca Compartment Block as Postoperative Analgesia in Patients with Hip Fracture. PRILOZI. 2014;35(2):85–93.
124. Parker MJ et al. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD000521.
125. Shanahan PT. Replantation anesthesia. Anesth Analg. 1984;63(8): 785–786.
126. Kurt E et al. Continuous brachial plexus blockade for digital replantations and toe-to-hand transfers. Ann Plast Surg. 2005 Jan;54(1):24–7.
127. Berger A et al. Continuous plexus blockade for improved circulation in microvascular surgery. Ann Plast Surg. 1985 Jan;14(1):16–9.
128. Su H-H et al. The effects of continuous axillary brachial plexus block with ropivacaine infusion on skin temperature and survival of crushed fingers after microsurgical replantation. Chang Gung Med J. 2005 Aug;28(8):567–74.
129. Taras JS et al. Continuous peripheral nerve block in replantation and revascularization. J Reconstr Microsurg. 1998 Jan;14(1):17–21.
130. Paice JA et al. Morphine bioavailability from a topical gel formulation in volunteers. J Pain Symptom Manage. 2008 Mar;35(3):314–20.
131. Jorge LL et al. Topical preparations for pain relief: efficacy and patient adherence. J Pain Res. 2010 Dec 20;4:11–24.
132. Tiso RL et al. Oral versus topical Ibuprofen for chronic knee pain: a prospective randomized pilot study. Pain Physician. 2010 Oct;13(5):457–67.
133. Argoff CE. Topical analgesics in the management of acute and chronic pain. Mayo Clin Proc. 2013 Feb;88(2):195–205.
134. Hsieh L-F et al. Efficacy and side effects of diclofenac patch in treatment of patients with myofascial pain syndrome of the upper trapezius. J Pain Symptom Manage. 2010 Jan;39(1):116–25.
135. Costantino C et al. Diclofenac epolamine plus heparin plaster versus diclofenac epolamine plaster in mild to moderate ankle sprain: a randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled, multicentre, phase III trial. Clin Drug Investig. 2011;31(1):15–26.
136. Welling A. A randomised controlled trial to test the analgesic efficacy of topical morphine on minor superficial and partial thickness burns in accident and emergency departments. Emerg Med J EMJ. 2007 Jun;24(6):408–12.
137. Bibliographie - Pediadol Fournier-Charrière E. Peut-on mettre EMLA dès l’arrivée aux urgences si une ponction veineuse est prévisible et sur quels critères [Internet]. [cited 2017 May 1]. Available from: https://www.pediadol.org/Peut-on-mettre-EMLA-R-des-l.html
138. Khwaja SM et al. Comparison of ibuprofen, cyclobenzaprine or both in patients with acute cervical strain: a randomized controlled trial. CJEM. 2010 Jan;12(1):39–44.
139. Benedetti F. Placebo analgesia. Neurol Sci. 2006 May 1;27(2):s100–2.
140. Kong J et al. Brain activity associated with expectancy-enhanced placebo analgesia as measured by functional magnetic resonance imaging. J Neurosci Off J Soc Neurosci. 2006 Jan 11;26(2):381–8.
141. Murphy G. Distraction techniques for venepuncture: a review. Paediatr Nurs. 2009 Apr;21(3):18–20.
142. Nadler SF et al. The physiologic basis and clinical applications of cryotherapy and thermotherapy for the pain practitioner. Pain Physician. 2004 Jul;7(3):395–9.
143. Bleakley CM et al. Cryotherapy for acute ankle sprains: a randomised controlled study of two different icing protocols. Br J Sports Med. 2006 Aug;40(8):700–705; discussion 705.
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală