resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Robotica și inteligența artificială în tehnicile chirurgicale

Autor: Dr. Roxana DUMITRIU | 19 Ianuarie 2018

     Conform statisticilor, în România, în anul 2016, din totalul apendicectomiilor, 10,8% au fost efectuate laparoscopic, față de anul 2008 când doar 2,2% din cazuri au fost abordate prin acest tip de intervenție. Metoda laparoscopică este standardul de aur și pentru colecistectomii. În perioada 23–25 noiembrie a avut loc, la București, al nouălea Congres național al Asocieției Române pentru Chirurgie Endoscopică (ARCE) în paralel cu al nouălea Simpozion național de chirurgie bariatrică și metabolică. Tema de anul acesta a fost „Chirurgia video-asistată – tehnologii noi și terapii mai eficiente”, care a vizat atât extinderea chirurgiei minim invazive ca standard terapeutic, cât și dezvoltarea acestor tehnici. Au fost trei zile pline, cu sesiuni ce s-au axat în special pe tehnicile minim invazive, alegerea celor mai bune soluții pentru managementul cazurilor complicate sau noutățile științifice. Au fost prezenți experți români și internaționali, în frunte cu prof. dr. Cătălin Copăescu, președintele congresului, și echipa sa. Congresul a fost precedat de un workshop – Tehnici minim invazive adresate defectelor parietale, coordonat de președintele congresului.

 

Ghidajul ecografic și tehnicile chirurgicale

 

     Sesiunea specială iSMIT (The international Society for Medical Innovation and Technology) a avut ca invitați lectori internaționali de renume. Dintre aceștia, prof. dr. Andreas Melzer (Dundee, Marea Britanie) a prezentat noile metode de chirurgie non-invazivă prin intermediul ghidajului ecografic și viitoarele perspective ale acestei metode. Melzer este șeful Departamentului de tehnologie medicală și membru al comisiei Centrului de cercetare clinică la Spitalul Ninewells și la Facultatea de medicină Dundee. MrgFUS (magnetic resonance-guided focused ultrasound) este o tehnică care utilizează rezonanța magnetică pentru a măsura schimbările de temperatură în interiorul organismului. Este o tehnică terapeutică nouă, utilizată pentru fibroamele uterine. Tratamentul ameliorează durerea și stopează sângerările vaginale. Potențialul acestei tehnici pentru tratarea chirurgicală a diferitelor patologii este enorm. Se poate utiliza pentru fibroamele uterine, adenomioză, cancerul de sân, afecțiunile prostatei, sarcoamele țesuturilor moi, tumori hepatice sau renale etc. În cadrul prezentării sale, prof. dr. Andreas Melzer a descris tehnica și a adus în discuție și utilizarea ei pentru tratamentul durerii în cazul metastazelor osoase. Pentru această circumstanță patologică, FDA (Food and Drug Administration) a aprobat tehnica în anul 2014. Ilustrarea beneficiului acestui tratament a fost realizată prin prezentarea unui studiu în care au fost analizați 41 de pacienți la care s-au administrat 50 de astfel de tratamente pentru 43 de leziuni metastatice. Au fost tratate metastaze primare ale cancerelor renale, pulmonare, de sân, de prostată etc. Leziunile au avut localizări variate: osul iliac, sacru, femur, humerus claviculă etc. Din punctul de vedere al tipului leziunii, acestea erau de tip osteolitic sau osteoblastic. 36% dintre pacienți au răspuns complet la acest tip de tratament, la fel ca proporția celor care au răspuns parțial. Durerea a fost ameliorată în 4% din cazuri, iar 24% nu au răspuns deloc la tratament. Criteriul răspunsului parțial, luat în calcul în cadrul acestui studiu, a fost reducerea durerii cu două puncte sau mai mult la nivelul locului tratat, pe o scală de la 0 la 10. Un răspuns complet a fost reprezentat de un scor al durerii de 0 la nivelul locului în care s-a aplicat tratamentul, fără o creștere a ingestiei de analgezice.
     FUS (focused ultrasound surgery) poate fi utilizată și în cazul tumorilor cerebrale, bolilor funcționale cerebrale, accidentului vascular hemoragic sau ischemic etc. Prin acest sistem se poate realiza o terapie țintită. În cadrul Universității Dundee există un proiect european care are drept obiectiv instituirea acestor dispozitive. Prin livrarea țintită a chimioterapicului este afectată doar celula canceroasă. Nu se livrează substanța medicamentoasă în afara câmpului ecografic.

 

Fluorescența și explorările endoscopice

 

     Dr. Michele Diana (Strasbourg, Franța) a vorbit în continuare despre fluorescența în ghidarea intervenției chirurgicale. Evoluția tehnicii chirurgicale ne îndreaptă spre o nouă eră în privința tehnicilor minim invazive. Este vorba de o adevărată chirurgie „cibernetică”, iar din această categorie  face parte și chirurgia ghidată prin fluorescență. Medicul a prezentat modul de aplicare al acestei tehnici. Prin intermediul unor camere performante, a laserului și a injectării substanței de contrast fluorescente crește acuitatea depistării formațiunilor patologice. În afara îmbunătățirii diagnosticului, prin această tehnică pot fi prevenite complicațiile (leziuni intraoperatorii la nivelul ductelor biliare, leziuni vasculo-nervoase etc.), se pot stadializa mult mai bine procesele tumorale și tratamentul poate fi personalizat, în funcție de particularitățile fiecărui pacient.
     Un alt trasor fluorescent utilizat în cadrul explorărilor endoscopice este bevacizumab-IRDye 800CW. Deși colonoscopia este considerată standardul de aur pentru detecția polipilor sau formațiunilor tumorale colonice, există un procent de 35% din formațiuni care nu sunt depistate. Leziunile de mici dimensiuni sau cele plate sunt dificil de detectat. Acest trasor poate fi utilizat și pentru evaluarea postoperatorie a pacienților, de exemplu ablația completă în cazul unui esofag Barrett. O altă aplicație a fluorescenței este colangiografia.
     Utilizarea tehnicii este extrem de utilă în oncologie. Rezecția radicală este esențială pentru cura chirurgicală în cazul tumorilor maligne. Fluorescența îmbunătățește supraviețuirea și scade rata recurenței. Anticorpii monoclonali specifici tumorali cuplați cu moleculele fluorescente pot îmbunătăți precizia exciziei. Deși nu există date statistice clare cu privire la aceste molecule, potențialul acestei tehnici este cert, înlesnind detecția precoce și o rezecție tumorală precisă.

 

Noi tehnici de endoscopie intervențională

 

     Cancerul colorectal este o problemă de sănătate publică. Este al treilea cel mai frecvent cancer în cazul bărbaților și este pe locul doi ca frecvență în cazul populației de sex feminin. Aproximativ 55% din cazuri apar în țările dezvoltate. O problemă importantă este aderența la screening, deși colonoscopia reprezintă o metodă destul de ușor accesibilă. O statistică prezentată de prof. dr. Alberto Arezzo (Italia) arată că noile tehnici robotice ce utilizează o capsulă exploratorie sunt superioare colonoscopiei standard. În prezent, noile tehnici endoscopice au devenit din ce în ce mai flexibile. Profesorul Arezzo a trecut în revistă toate tehnicile apărute în ultima perioadă. Noi platforme endoscopice sunt în plină dezvoltare, iar compatibilitatea cu echipamentele deja existente este crucială, având în vedere costul acestora. Noile sisteme sunt din ce în ce mai fine, având dimensiuni de ordinul milimetrilor. O tehnică interesantă prezentată de profesorul italian este bypass-ul endoscopic utilizat pentru tratamentul curativ al diabetului zaharat de tip 2.
     Avansarea tehnicilor este benefică, dar odată cu apariția noilor instrumente, specialiștii trebuie să fie instruiți pentru a le utiliza. Curba de învățare a manipulării noilor instrumente variază, dar este obligatorie învățarea și apoi aplicarea acestor tehnici.

 

Instrumente în chirurgia robotică

 

     Despre cele mai noi instrumente și tehnologii utilizate în chirurgia minim invazivă și cât de eficiente sunt acestea a vorbit dr. Francisco Miguel Sánchez Margallo, directorul științific al Centrului de chirurgie minim invazivă Jesús Usón din Cáceres, Spania. Acesta a trecut în revistă instrumentele laparoscopice ce trebuie mânuite de chirurg. Instrumentele au mecanisme „wrist-like”, care se pot manipula doar prin mișcarea încheieturii. Finețea mișcărilor instrumentelor depinde de dexteritatea chirurgului, fiind manipulate în special prin intermediul mișcării tendoanelor și rotații axiale ale mușchilor efectori. O altă categorie de instrumente sunt cele mixte, care au o rotație mai puțin intuitivă decât cea robotică. Curba învățării este scăzută și nu se reduce timpul efectiv al intervenției chirurgicale.
     Noile instrumente existente pe piață la momentul actual sunt utilizate în cadrul sistemelor Da Vinci. Ele au o mișcare intuitivă și scad tremorul mișcării. De exemplu, sistemul Kymerax (Terumo) a fost testat în cazul unei histerectomii laparoscopice și ooforectomii bilaterale. Timpul operator a fost de 80 de minute (o laparoscopie clasică durând în medie 75 plus/minus 21 de minute), mult mai puțin decât o intervenție de chirurgie robotică (106 minunte cu o marjă de 29 de minute în plus sau în minus). Acuratețea mișcărilor a fost de asemenea superioară. Au fost înregistrare rezultate superioare unei intervenții chirurgicale clasice, complexe. Acest sistem a facilitat sutura intracorporală.
     Concluzionând, instrumentele chirurgicale manevrate manual sunt mult mai ergonomice, fiind benefice pentru postura chirurgului comparativ cu trocarele laparoscopice clasice. Nu există o diferență în ceea ce privește activitatea musculară. Instrumentele de chirurgie robotică sunt fezabile, sigure și sunt superioare celor utilizate în cazul laparoscopiilor clasice. Se pot utiliza mult mai bine în cazul abordului dificil ale anumitor structuri anatomice, sau în cazul suturilor complexe. Aceste instrumente necesită un timp operator mult mai îndelungat.

 

Inteligența artificială și chirurgia

 

     Prof. dr. Young-Woo Kim (Goyang, Coreea de Sud) a abordat un subiect nou, care a captivat atenția celor prezenți: robotica și inteligența artificială în chirurgia viitorului. Profesorul a exemplificat printr-un scurt film avantajele g
Publicitate
astrectomiei distale prin intermediul roboticii. Există, conform unor studii, o morbiditate scăzută în cazul gastrectomiei robotice. De asemenea, acesta a prezentat consensul Asociației europene de chirurgie endoscopică în ceea ce privește utilizarea roboticii în cadrul chirurgiei generale. În acest consens se stipulează faptul că deși este încă la început, robotica are un potențial important pentru efectuarea unor intervenții chirurgicale complexe. În privința rezultatelor clinice, consensul evidențiază că nu există un beneficiu în utilizarea roboticii și ar trebui investigați anumiți parametri speciali, pentru o evaluare cât mai corectă. Datele preliminare ale studiilor arată că sistemele de chirurgie robotică au un beneficiu clinic în cazul intervențiilor complexe, în special în cazul în care se dorește accesul la nivelul unor localizări anatomice nefavorabile. Deși lipsesc anumite date statistice cu privire la chirurgia robotică, există o necesitate acută pentru studii clinice controlate, riguroase.
      Prof. dr. Young-Woo Kim a atras atenția asupra faptului că nu se utilizează la maximum tehnologia existentă în prezent. Trebuie utilizate ghidajul fluoroscopic, telemedicina, simulatorul, instrumentele noi pentru sutură. În mod cert, experiențele clinice demonstrează rolul pozitiv al chirurgiei robotice.

 

Evaluarea eficienței și calității

 

     OCHRA (Objective Clinical Human Reliability Assessment) este un concept care identifică și selectează erorile, identifică zonele de hazard, evaluează validitatea și performanța tehnică. Dr. Nader Francis a prezentat elementele utilizate în evaluarea chirurgiei colorectale. OCHRA se poate utiliza și în cadrul studiilor clinice, putând fi utilă în determinarea momentului oportun pentru intervenția chirurgicală după o cură prelungită de chimioterapie sau radioterapie în cazul unui cancer rectal avansat. Studiul care a utilizat această tehnică pentru a analiza acest aspect a primit denumirea de STARRCAT. Este un studiu multicentric, randomizat, controlat care a evaluat corelația dintre timpul scurs între cura de chimioterapie (șase versus 12 luni) și complexitatea intervenției chirurgicale. Au fost înrolați 31 de pacienți, dintre care 15 au fost randomizați către o perioadă de șase săptămâni între cele două intervenții terapeutice și 16 către 12 săptămâni. OCHRA a fost setat ca „end-point” primar pentru a cuantifica erorile tehnice vizualizate în cadrul înregistrărilor video ale operațiilor. Au fost efectuate multe alte studii pe aceeași temă. O analiză sistematică a datelor existente în literatură cu privire la această temă a urmărit evaluarea metodelor de asigurare a calității în studii multicentrice în chirurgia laparoscopică colorectală. S-a demonstrat că multe din rezultatele studiilor au fost influențate de anumiți factori. Unul dintre aceștia a fost asigurarea calității intervențiilor prin intermediul anumitor tehnici, datorită monitorizării sau auditului, sau anumitor chirurgi, care au dorit ca rezultatele studiilor să fie într-o anume direcție. Concluzia este că asigurarea calității tehnicilor operatorii este esențială, iar aplicarea OCHRA poate cuantifica obiectiv performanța tehnică sau dacă tehnica este fezabilă.

 

Microchirurgia endoscopică transanală

 

     Chirurgia endoscopică transanală a înregistrat progrese importante în ultimele decenii. Acum 15 ani a început dezvoltarea tehnicii endoscopice de disecție la nivelul submucoasei. La acel moment, endoscopia flexibilă încerca să ofere o soluție asemănătoare chirurgiei pentru leziunile superficiale ale tractului digestiv. Depistarea adenoamelor colorectale într-un stadiu incipient poate preveni apariția cancerului colorectal. Profesorul italian Alberto Arezzo a punctat un aspect puțin evidențiat: în ciuda avantajelor multiple, chirurgia minim invazivă poate avea anumite dezavantaje importante. În primul rând, în ceea ce privește efectele sistemice datorate anesteziei generale. Apoi, durerea este prezentă într-o măsură importantă, fiind necesară terapia specifică. Nu în ultimul rând, timpul de recuperare prezintă variații individuale, dar în mod cert acesta este mult mai scurt decât în cazul chirurgiei clasice.
     Un studiu multicentric prospectiv european a urmărit rolul microchirurgiei endoscopice transanale efectuată după 8–10 săptămâni, după cure prelungite de chimioterapie, în cazurile diagnosticate cu cancer rectal (CARTS). Studiul poartă denumirea de STAR-TREC (TREC – microchirurgie endoscopică transanală și radioterapie în cancerul rectal incipient) și se află în prezent în cea de-a doua fază. Au fost comparate cele două grupuri, CARTS și TREC, combinând cele două protocoale de studiu în vederea constituirii celei de-a treia faze. În cadrul acesteia, pacienții vor fi randomizați în trei grupuri.

 

Endoscopia flexibilă

 

     Limitele endoscopiei flexibile au fost subliniate prin prezentarea dr. Adrian Săftoiu (Craiova). Există noi tehnici utilizate pentru colonoscopie și noi instrumente care măresc imaginile captate, crescând acuratețea diagnosticului. Rezecția polipilor se poate realiza printr-o tehnică standard (electrocauterizare) sau rezecția endoscopică a mucoasei piece-meal, disecția endoscopică a submucoasei sau rezecția transmurală însoțită sau nu de controlul laparoscopic.
     Rezecția polipilor în timpul colonoscopiei are fără doar și poate multiple avantaje: este o procedură atât diagnostică, cât și terapeutică, iar polipii sesili necesită întotdeauna utilizarea unor tehnici speciale. De asemenea, prin intermediul acestor tehnici endoscopice se pot realiza rezecții complete transmurale, putându-se închide defectul gastric. Endoscopia intervențională prezintă un spectru larg de utilizări, iar unele tehnici sunt în plină dezvoltare. Impactul clinic este favorabil: rata spitalizărilor scade, scade necesarul efectuării transfuziilor, scade mortalitatea și morbiditatea și este îmbunătățit raportul cost-eficiență.

 

Chirurgia colorectală: morbiditate, complicații

 

     Dr. Victor Tomulescu (București) a prezentat rezultatele centrului de excelență în chirurgia colorectală după un an de activitate. Acest centru a fost înființat sub coordonarea prof. dr. Cătălin Copăescu. Un studiu prospectiv a fost efectuat în perioada septembrie 2016 – octombrie 2017. Au fost incluse 128 de cazuri. La 7% din acestea au fost efectuate intervenții chirurgicale clasice, deschise – indicația pentru această metodă terapeutică a fost fie datorită stadiului avansat al bolii, fie de urgență. 119 cazuri au fost supuse unei intervenții minim invazive. Rata de conversie a intervențiilor minim invazive a fost de 2,38%, în general fiind legate de explorările laparoscopice efectuate în urgență. Timpul median al intervențiilor a fost de 181 de minute, cu un maximum de 365 de minute. Durata medie de spitalizare a fost de patru zile. Morbiditatea totală înregistrată a fost de 5,46%, fie hemoragii în regiunile suturate, fie legate de ileostome, fie retenție urinară. De asemenea, rata mortalității la 30 de zile a fost scăzută, de aproximativ 2,38%. Concluziile sunt clare: o abordare multidisciplinară este obligatorie, iar managementul pacienților trebuie realizat după un protocol bine stabilit. Protocolul trebuie să cuprindă o tehnică standardizată, chirurgul trebuie să fie foarte atent la tehnica anastomozelor și verificarea acestora prin metode intraoperatorii.

 

Utilizarea opioidelor în chirurgia bariatrică

 

     Ultima zi a manifestării științifice a fost dedicată Simpozionului de chirurgie bariatrică și metabolică. În cadrul acestuia, dr. Daniela Godoroja a vorbit despre recuperarea postchirurgie bariatrică și anestezia cu doze scăzute de opioizi. În chirurgia bariatrică există anumite tipuri specifice de durere: profundă viscerală, durere la nivelul omoplatului, iritația diafragmului, durere cronică prezentă frecvent la pacienții obezi (durere lombară, fibromialgie etc.) sau durere asemănătoare cu cea neuropată. Care sunt soluțiile terapeutice? În funcție de severitatea durerii, se pot aplica anumite tratamente. Dacă durerea este ușoară-moderată, atunci medicul poate recomanda administrarea unor medicamente non-opioide, aspirină sau antiinflamatoarele non-steroidiene. În cazul în care durerea este moderată-severă, atunci se pot administra opioide în doză mică. În ultimul caz, dacă durerea este severă, atunci se pot administra opioide puternice. Se recomandă analgezie multimodală și aplicarea terapiilor adjuvante, precum și depistarea durerii neuropate în cazul pacienților ce acuză durere moderat-severă.

 

Complicațiile embolice și obezitatea

 

     Riscul de embolie pulmonară după chirurgia bariatrică a fost subiectul prezentat de dr. Gabriela Pampu (București). Obezitatea este un factor de risc pentru evenimentele embolice din cauza sedentarismului, presiunii crescute la nivel abdominal și compresiei efectuate pe vena cavă inferioară. De asemenea, influențează atât calea externă, cât și cea internă a coagulării, iar agregarea plachetară este susținută de către leptină. Trombembolismul venos este o posibilă complicație în chirurgia bariatrică. În statisticile din SUA, frecvența acestuia este de 1%, în ciuda metodelor de prevenție. Există deci factori de risc ce țin de pacienți și factori de risc ce țin de procedura în sine. Sexul masculin și un indice de masă corporală preoperator crescut, fumatul, istoricul de trombembolism venos sau prezența markerilor de hipercoagulabilitate sunt cei care țin de pacient. Factorii de risc legați de procedura în sine sunt: timpul operator – riscul este de 86% pentru o durată de peste trei ore; tipul procedurii – bypass-ul gastric prezintă cel mai mare risc; tipul intervenției, clasică deschisă sau laparoscopică; complicațiile postoperatorii. Protocolul preoperator de prevenție cuprinde: mobilizarea precoce postoperatorie pentru a preveni staza venoasă, compresia extremităților inferioare, profilaxie farmacologică. Cel mai eficient tratament farmacologic este reprezentat de administrarea de heparină cu greutate moleculară mică.
     În cadrul ședinței ARCE, prof. dr. Ciprian Duță, președintele Societății Române de Coloproctologie, a fost ales noul președinte al Asociației Române pentru Chirurgie Endoscopică pentru perioada 2019–2021.

 


 
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală