resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Tratamentul sistemic al tumorilor solide

Autor: Dan Dumitru MIHALACHE | 24 Noiembrie 2017

     Un studiu IMAS din 2015 arată că în România sunt peste 850.000 de pacienți cu cancer, din care, potrivit CNAS, 115.00 sunt în tratament efectiv. Anual sunt înregistrate 78.000 de cazuri noi, din care 48.000 pierd lupta cu boala. De partea cealaltă, potrivit Institutului Național de Statistică, în specialitatea oncologie medicală, anul trecut erau 648 de medici, din care 279 erau medici rezidenți. Conferința de oncologie medicală din această toamnă, organizată de Societatea Națională de Oncologie Medicală din România (SNOMR), la Poiana Brașov, a reunit în jur de 200 de specialiști în oncologie medicală, radioterapie, psihiatrie etc. Lucrările expuse au avut, pe lângă latura teoretică și un pronunțat caracter practic, discuțiile purtându-se în jurul tratamentului sistemic al principalelor tumori solide și îngrijirilor suportive.

 

Fundamental în imunoterapie

 

     În ultimii ani apar tot mai multe dovezi care arată importanța implicării răspunsului imun în carcinogeneză. Există o incidență crescută a cancerului după imunosupresie sau imunodeficiență, dar și un fenomen, tulburător pentru oncologi, de regresie spontană (se întâlnește la 0,3–6,6% din pacienți). Fenomenul se întâmplă de obicei după ce pacienții metastatici au o infecție majoră – după o nefrectomie sau altă intervenție chirurgicală, spune conf. dr. Șerban Negru (Timișoara), în lucrarea „Concepte fundamentale de imunologie și imunoterapie”. Se bănuiește că sistemul imun, odată zguduit de infecția respectivă, își pierde tolerabilitatea față de celula malignă, „adică învață să recunoască celula malignă, iar odată pornită reacția imună, rezultatele sunt uneori absolut spectaculoase”.
     Imunitatea este specifică unor antigene – de multe ori, în oncologie se folosește noțiunea de antigen tumoral. Când vorbim despre antigene tumorale, vorbim în primul rând de antigene slabe, spune dr. Negru. Antigenele bacteriene și cele virale sunt antigene puternice, pentru că diferența filogenetică între om și respectivele specii este extrem de mare, și atunci diferența antigenică este mare. Sistemul imun recunoaște mult mai ușor antigenele microbiene sau virale decât pe cele tumorale. Există însă situații în care o mutație genomică la nivelul celulei maligne produce o proteină alterată, care apoi este recunoscută ca fiind non self. Există alte situații în care celula malignă devine nediferențiată și începe să exprime antigene încă din perioada oncofetală, cum ar fi de exemplu antigenul carcioembrionar, după cum există și situații în care o proteină self normală este pur și simplu exprimată aberant cantitativ, nu calitativ – cum este de pildă, supraexpresia de HER2. O astfel de supraexpresie cantitativă poate fi recunoscută de sistemul imun.
     Cu cât o tumoră este mai instabilă genetic și celula malignă este mai rapid producătoare de alte mutații, cu atât probabilitatea de a apărea un antigen recognoscibil de către sistemul imun este mai mare. Și astfel, în capul listei apar melanomul malign, cancerele bronhopulmonare și cel de vezică urinară.
     Celulele prezentatoare de antigen, macrofagele de pildă, înglobează un antigen extracelular, îl prelucrează în interiorul celulei, ulterior asociază astfel de fragmente peptidice antigenice pe membrană și în felul acesta stimulează limfocitul T helper, spune Șerban Negru. Celulele dendridice, în special, prin acest mecanism activează imunitatea, iar ulterior limfocitele T helper produc citokine care susțin funcția altor celule efectoare.
     În același timp însă, fragmente din aceste proteine sunt cuplate cu molecula HLA de clasa întâi în interiorul celulei și ajung pe calea citosolică la nivelul membranei în exteriorul acesteia. Dacă metabolismul este corect, în șanțurile moleculelor de clasa întâi vor exista peptide self, iar limfocitul T citotoxic veghează ca acest lucru să se întâmple. În momentul în care identifică un peptid non self, el se activează și distruge acea celulă. În caz contrar, limfocitul T citotoxic devine impotent – nu mai poate să recunoască antigenitatea acelei celule. Acesta a fost un mecanism oarecum de selecție virală – au apărut virusuri care, odată ce infectau celula, prima lor reacție era să blocheze sinteza de moleculă HLA de clasa întâi, celula respectivă nemaifiind recunoscută ca non self de limfocitul T citotoxic și astfel era protejată infecția virală. Cu toate acestea, s-a dezvoltat un mecanism complementar, cel al limfocitelor NK (Natural Killer), care verifică existența moleculelor HLA de clasa întâi pe fiecare celulă din organism. Dacă există, celula respectivă este lăsată în pace, dar dacă nu există, limfocitul NK o consideră suspectă și o distruge.
     În lupta împotriva cancerului, imunooncologia ca metodă terapeutică a ajuns să fie folosită abia în ultimii ani, arată medicul timișorean. De-a lungul a mai bine de trei decenii, au fost o serie de victorii, la început modeste, dar din 2010–2011 „constatăm niște terapii care cu adevărat ne impresionează”. Există astăzi anticorpi monoclonali, cu același tip de situs de legare cu antigenul, cu aceeași structură la nivelul zonei variabile pe lanțul greu și lanțul ușor, pe care „îi cuplăm uneori cu o particulă radioactivă sau cu o toxină, pentru a fi mai eficienți”. Practic, anticorpii monoclonali sunt undeva la limita între imunoterapie și terapia țintită – atacă o singură țintă moleculară, dar în același timp sunt molecule care mediază o reacție imună și, prin activarea imunității, distrugerea celulei tumorale. „Probabil imunoterapia este una din terapiile viitorului în oncologie.”

 

Cancere la limita operabilității

 

  O formă de cancer în care imunoterapia și-a dovedit o eficiență minimă sau chiar inexistentă este cancerul pancreatic, spune dr. Adina Croitoru (București). Aceasta a vorbit despre cancerul local avansat și despre cancerul la limita operabilității, la care tratamentul preoperator neoadjuvant si-a dovedit eficiența în creșterea ratei de rezecabilitate și în creșterea supraviețuirii acestor pacienți.
Cancerul local avansat, prezent la diagnostic la 7% dintre pacienți, „ajunge ca prin intervenție chirurgicală și chimioterapie adjuvantă, să mai permită o supraviețuire de aproape doi ani”. Local avansat este cancerul nerezecabil, care foarte rar ajunge rezecabil și la care supraviețuirea nu depășește un an și trei luni. Aproape jumătate din aceste cazuri sunt boli metastazate, unde supraviețuirea nu depășește șase luni.
   Adina Croitoru, medic primar oncolog la Institutul Clinic Fundeni, și-a început prezentarea pornind de la un caz pe care îl are în tratament, făcând apel și la o serie de studii care fac referire la rezecabilitatea sau imposibilitatea rezecabilității unei astfel de tumori.
   Este vorba de o pacientă de 59 de ani, diagnosticată cu icter obstructiv și citoliză importantă. Tomografia computerizată a arătat o tumoră cu un diametru de 3,5 cm care marginează artera mezenterică superioară în mai mult de jumătate din circumferință, dar și vena mezenterică superioară. În antecedentele personale patologice, este menționat diabetul zaharat tip 2 și o histerectomie pentru fibrom uterin. De asemenea, aceasta prezintă un status de performanță ECOG1. Pacienta a fost supusă unei derivații de tip coledoco-duodeno-anastomoză și unei biopsii ganglionare, care au decelat metastaza unui adenocarcinom ductal. Intraoperator s-a confirmat tumora local avansată care invada atât vena portă, cât și artera hepatică, mai puțin trunchiul celiac.
  Apoi, după ce în prealabil îi fusese administrat tratamentul chimioterapic, pacienta a fost reevaluată (dimensiunile tumorii se diminuaseră la 3 cm) și a fost supusă unei pan­createctomii totale cu splenectomie, rezecție de arteră mezenterică superioară cu reimplantare și rezecție de venă portă. Examenul histopatologic a arătat carcinom adenoscuamos ductal C2, PT 3, patru ganglioni invadați din 40 examinați, cu emboli tumorali în limfatice și fără invazie venoasă.
 În astfel de situații, ghidurile de tratament NCCN și ASCO recomandă chimioterapie de inducție și chimioterapie de conversie, iar dacă boala progresează după inducție, radioterapia stereotaxică, spune medicul bucureștean. Dacă există răspuns parțial sau boala este stabilă, se recomandă tot radioterapie. Dacă nu există vreun beneficiu, deci apar metastaze, este indicată chimioterapia de linia a doua. În evoluția bolii pacientei prezentate, metastazele pulmonare au crescut în dimensiuni, precum și markerul CA 19-9, „motiv pentru care am adăugat și capecitabină. În momentul de față, pacienta este complet recuperată după intervenția chirurgicală, cu un CA 19-9 mai mare de 1.000”, a conchis dr. Adina Croitoru.

 

Tratamentele sistemice în cancer

 

     Se poate renunța la chimioterapia citotoxică, luând în calcul cele două mari defecte ale ei: citotoxicitatea și dezvoltarea chimiorezistenței? Chimioterapia este singura medicație umană care contrazice principiul lui Hipocrate, primum non nocere: „Noi, cu chimioterapia facem un rău programat, amenințăm viața bolnavului”, spune prof. dr. Lucian Miron (Iași). În ceea ce privește chimiorezistența, aceasta apare atunci când o celulă malignă, prin anumite mecanisme, reușește ca după o cură, două, trei să devină rezistentă la orice tip de citostatice: „Acest termen de rezistență celulară este valabil inclusiv pentru imunoterapie”. Răspunsul medicului la întrebarea de mai sus este: „Categoric nu, pentru că deși este foarte toxică, deși e grefată de chimiorezistență, sunt cancere pe care le vindecăm cu ajutorul ei”.
     Paradigma care trebuie rezolvată astăzi este legată de identificarea agresorului și uciderea lui, concomitent cu protejarea celulelor normale: „Dacă am rezolvat această problemă, am învins cancerul”, spune profesorul Miron. Terapiile moleculare reprezintă o modalitate de a lupta cu boala, dar numărul beneficiarilor este unul mic, pentru că este vorba doar de tumorile care au mutațiile specifice.
     Ce se întâmplă cu terapia moleculară care acționează pe o țintă? Într-un timp mai lung sau mai scurt, tumora devine rezistentă, din cauza heterogenității tumorale. Terapiile moleculare țintite nu sunt nici ele lipsite de toxicitate – pentru un număr redus de pacienți, această toxicitate devine gravă și trebuie întrerupt pacientul: „Nu cunosc nicio boală care poate fi vindecată după terapiile moleculare țintite”, mai spune medicul ieșean. Acesta s-a mai referit și la terapiile angiogenice, la inhibitorii PARP și la hormonoterapie.
    În ultimii ani, pe scena clinică a apărut un nou agresor – micromediul tumoral –, „care se pare că dictează nouă din cele zece capacități cunoscute ale tipului malign”. La fel se spune despre imunoterapie, „acest tsunami care mătură toate localizările”. Imunoterapia, spre deosebire de terapia țintită, promite vindecarea. Rămâne însă aceeași dilemă: cum identificăm subgrupul de pacienți care asigură așa-numita lege „totul sau nimic”: „Un grup de pacienți, 20%, beneficiază de tot, sunt poate vindecați. Dar restul pacienților, ce facem cu ei?”.
    Și imunoterapia vine însă cu o categorie de efecte secundare, unele extrem de periculoase. Apar și aici mecanisme de imunorezistență. Potrivit prof. dr. Lucian Miron, ne așteaptă un viitor extrem de incitant, odată cu biopsiile lichide și, mai ales, „va trebui să umplem această imagine a cancerului cu câte o terapie eficace pentru fiecare capacitate a lui”.

 

Cancerul pulmonar, ghid vs. clinică

 

     Cancerul pulmonar este o tragedie mondială, cu 1,8 milioane de cazuri anuale și 1,6 milioane de pacienți care mor din cauza acestei boli. Majoritatea cancerelor pulmonare sunt de tip non small cell, 13% fiind small cell carcinoma – cancere letale. Supraviețuirea la cinci ani a acestui ultim tip de cancer
Publicitate
este de sub 5%. Statisticile din cancerul pulmonar sunt foarte mohorâte, supraviețuirea per total fiind de 18% la cinci ani. Chiar și în stadiul I al cancerului
non small cell, este de doar 45–65%.
     Evoluția cancerului pulmonar este de la un cancer văzut ca o simplă entitate la unul care a explodat într-o mulțime de cancere diferite. Practic, fiecare pacient cu această boală este diferit în ceea ce privește mutațiile existente la nivel tumoral, fiecare tumoră fiind practic unică. Dacă în 40 de ani, 1970–2010, au fost dezvoltate unsprezece tipuri de tratament sistemic, iată că în ultimii șase ani tratamentul cancerului pulmonar a explodat și nu mai puțin de 15 tipuri noi de molecule au apărut.
     Recomandările ghidurilor NCCN acoperă 97% dintre pacienții cu cancer. Dr. Doru Paul, medic specialist hematolog/oncolog și de medicină internă în cadrul grupului Northwell Health, New York, SUA, a vorbit despre o serie de aspecte prezentate în aceste ghiduri, referitoare la cancerul pulmonar, puse în contrast cu aspectele întâlnite în clinica de zi cu zi.
     Chirurgia, spune acesta, este foarte importantă nu numai pentru stadiul localizat, ci și pentru cel metastatic. Aproximativ jumătate din cancerele non small cell detectate sunt localizate, iar jumătate sunt detectate în stadiul metastatic. Ghidul stabilește ca pentru un nodul solid mai mare de 8 mm să se facă PET/CT, iar dacă acesta arată hipermetabolism, să se facă o biopsie sau să fie rezecat direct. Pacientul se va monitoriza prin CT la 3–9 luni, pentru a se observa dacă nodulul progresează. Dacă nodulul se mărește, trebuie rezecat. „Este interesant că nodulii subsolizi au o rată de dezvoltare și șanse mai mari de a fi maligni, motiv pentru care cut-off-ul este de 5 mm și nu de 8 mm, când se indică biopsia sau, respectiv, rezecția”, arată vorbitorul.
     Pentru tumorile localizate, tratamentul inițial este cel chirurgical, în funcție de stadii. În stadiul I, de exemplu, este important de văzut dacă tumora este puțin diferențiată, dacă există invazie vasculară, dacă are aspecte neuroendocrine, dacă este mai mare de 4 cm sau pleura viscerală este invadată – atunci, chimioterapia este recomandată chiar din stadiul IB. Chimioterapia crește supraviețuirea cu 22 de luni, spune Doru Paul. Este foarte important de administrat chimioterapie în stadiile II și IIIA, exceptând aceste particularități adverse. În stadiul I, chimioterapia nu este benefică.
    Tratamentele chimioterapeutice adjuvante sunt: cisplatina vs. carboplatina. Se folosește carboplatină și paclitaxel doar la pacienții care nu pot tolera cisplatina. Pentru comparație, spre deosebire de tratamentul adjuvant, în radioterapie se folosesc și carboplatina și paclitaxelul săptămânal.
    Unul dintre lucrurile foarte importante în cancerul pulmonar N2 este faptul că atunci când ganglionii sunt mai mari de 3 cm, chirurgia nu mai este recomandată. Întrebarea care rămâne încă deschisă este dacă se începe cu chimioterapie singură sau chimioterapie–radioterapie. Este important de luat în considerare radioterapia postoperator. Concluzia ghidului este că chirurgia trebuie făcută atunci când este posibilă. În afară de chirurgie, combinațiile de imunoterapie sunt singurele care pot să vindece bolnavul cu cancer pulmonar, adaugă medicul din SUA.

 

Combinația radioterapie–terapie sistemică

 

     O parte ceva mai deosebită a conferinței de anul acesta a fost prezentarea profesorului Ion Christian Chiricuță (București), despre radioterapia combinată cu terapia sistemică. În doze foarte mici, radioterapia induce reactiv oxigen species (specii reactive de oxigen), activând semnale intracelulare cu factori de transcripție. Poate acționa la nivelul proliferării și diferențierii: „A apărut și ideea că aceste iradieri creează un răspuns imun care poate fi folosit în clinică”, spune profesorul bucureștean.
     La o tumoră cu o biologie definită, dacă se aplică o anumită doză de iradiere, în fracțiuni sau în doză totală, se declanșează diferite reacții la nivel vascular, iar când ajungem la doze înalte apar efectele pozitive ale radioterapiei, mai spune medicul. Problema constă în ce se declanșează la nivel celular: „Producerea calreticulinei duce la activarea celulei dendridice, care apoi acționează la nivelul tumorii iradiate și, pe de-o parte creează un efect pozitiv de distrugere a tumorii, dar pe de altă parte un efect negativ biologic – producerea PGE2 și acționarea TGF, care duc la creșterea tumorii și accentuarea agresivității. Astfel că trebuie ajutat sistemul imun sau sistemul de la nivelul micromediului tumorii, pentru a bloca toți acești factori care anihilează efectului radioterapiei: „Trebuie să creăm un sistem imunologic perfect și să ajutăm și macrofagul să devină eficient, ca să putem acționa și asupra celulei dendridice”, spune profesorul Chiricuță.
     Ce facem prin iradiere? Ori omorâm celula prin necroză, ori creăm doar apoptoză, spune acesta. Asta se întâmplă și la chimioterapie. Necroza creează răspunsul imunogenic pe care trebuie să îl folosim. Ce strategii se pot dezvolta pentru a folosi modularea țesutului tumoral pe care s-a acționat prin diferitele metode terapeutice? „Ne uităm la partea unde apare numai apoptoza, deci sunt eliberați acești antigeni tumorali, foarte importanți în activarea celulei dendridice. Aceasta are capacitatea de a acționa și asupra micrometastazelor, la distanță, dar și asupra tumorii primare. Așa apare efectul abscopal”, explică medicul bucureștean. El spune că aceste combinații de imunoterapie și radioterapie, care pot avea și un efect sistemic, trebuie folosite.

 

Îngrijirile suportive

 

     Noțiunea de îngrijiri paliative este din ce în ce mai des înlocuită cu cea de îngrijiri suportive, spune dr. Alexandru Grigorescu, medic primar oncolog și cercetător științific gradul I la Institutul Oncologic „Prof. dr. Alexandru Trestioreanu”, București, președintele executiv al SNOMR. Potrivit acestuia, îngrijirile paliative se referă în special la tratamentele aplicate pacienților care nu mai beneficiază de un tratament activ antitumoral, iar tratamentele suportive la combaterea efectelor secundare ale terapiei active în cancer.
    În calitatea sa de reprezentant al României în Grupul de paliație al Societății europene de oncologie medicală (ESMO–PCWG), dr. Alexandru Grigorescu spune că intenția acestui grup este aceea ca îngrijirile suportive și paliative să fie integrate în cadrul oncologiei medicale. Pornind de la acest aspect, ESMO deja a trecut la pasul următor și anume desemnarea unor centre de integrare a oncologiei medicale cu îngrijirile paliative și suportive.
 Mergând mai departe pe importanța îngrijirilor suportive, medicul bucureștean s-a referit la hiperemeza indusă de citostatice și la tratamentul acesteia, „care s-a dovedit din ce în ce mai eficient, după cum arată trialurile ultimilor ani”. Cisplatinul rămâne principalul agent hiperemetogen, dexametazona, de asemenea.
     O altă problemă importantă în îngrijirile suportive este cașexia, care are clasificări multiple și nu există încă o soluție pentru ea: „S-au încercat numeroși compuși, însă noi rămânem la tratamentele clasice, care se bazează mai mult pe creșterea aportului proteic, a suplimentelor alimentare, progestative – pe acestea din urmă nu le avem aprobate pentru tratamentul cașexiei, ci numai în cancerul mamar avansat”.
     De asemenea, diareea este o problemă întâlnită în îngrijirile suportive. Sunt anumite combinații citostatice și chiar citostatice utilizate în monoterapie care dau diaree și „uneori suntem nevoiți să întrerupem tratamentul din aceasta cauză”. Apoi, neuropatia periferică, de multe ori netratată sau ignorată, are consecințe uneori destul de grave, chiar soldate cu infirmitate, la acești pacienți. Trebuie diagnosticată precoce și tratată, spune Alexandru Grigorescu. Tratamentul poate fi local sau general, cu rezultate mai mult sau mai puțin satisfăcătoare.

 

Afectarea psihică a bolnavului de cancer

 

     Chimioterapia poate să diminueze capacitățile cognitive ale creierului prin scăderea Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF) și creșterea nivelului hormonului de stres. Ce se poate face pentru a crește BDNF? Dr. Robert Bota, medic psihiatru în California, SUA, spune că exercițiul fizic este foarte important în cazul acestor pacienți. La fel și terapia pe bază de lumină – light therapy. Medicamentele pentru depresie și anxietate pot de asemenea să crească BDNF, dar și uleiul de pește. Declinul cognitiv cauzat de radiații poate apărea gradual. Medicul american de origine română a prezentat câteva dintre efectele tratamentului tumorilor cerebrale asupra psihicului acestor pacienți, insistând pe tratament și, în special, pe medicamentele care pot fi utilizate.
     Tulburările de adaptare, de exemplu, pot apărea la trei-șase luni după momentul în care se produce un stres. Este vorba de tulburări de gândire sau de comportament, care sunt în principal funcționale, nu cauzează distres extrem și se pot trata în general cu intervenții mai ușoare: „Terapie, implicarea mai bună a familiei, căutarea de resurse etc.”, spune Robert Bota. De obicei, se tratează simptomatic.
     Problemele de somn sunt și ele foarte frecvente. În timpul chimioterapiei, fiziologia somnului se schimbă semnificativ. Pot fi parte sau nu a unei boli mintale. Ca tratament, în special în timpul chimioterapiei, este bine să se administreze medicamente mai ușoare, cum ar fi melatonina (3 sau 5 mg seara): „Nu ajută neapărat la inducerea somnului, dar ajuta în privința ritmului circadian”, explică specialistul american. Ar mai putea fi folosite medicamentele antihistaminice, benzodiazepinele, dar și un ambient favorabil somnului.
     Suicidul, în prima săptămână după diagnostic, este privit ca o alternativă de aproximativ unul dintr-o mie de persoane. În primul an, pericolul de a recurge la acest gest este mai mare față de anii următori. În general, 6–13% din acești pacienți vor dezvolta o depresie majoră, iar 35% vor dezvolta alte feluri de depresie. Incidența depresiei crește cu cât cancerul este mai agresiv sau/și pacientul are sub 50 de ani.
      Dacă cineva are un episod de depresie în viață, are 50% șanse să aibă un altul în următorii cinci ani. Dar dacă are două sau mai multe episoade de depresie majoră, „trei în unele studii”, șansele să aibă alt episod de depresie majoră în următorii cinci ani sunt de 90%. De reținut este că toate medicamentele care se folosesc în tratarea depresiei au ceva efecte adverse, principale fiind interacțiunile cu medicamentele folosite pentru tratamentul cancerului.
     Anxietatea este foarte comună în cazul acestor pacienți, „este ceva care ne ajută de multe ori”. Ce se poate face pentru anxietate? Doctorul Bota spune că aceasta răspunde foarte bine la intervențiile pe comportament. Și medicamentele ajută – la adulți durează mult mai mult să răspundă, comparativ cu copiii, exact invers față de nivelul depresiei. La copii răspunsul vine mai târziu decât la adulți.
     Delirul este și el comun – în diferite studii se arată că ar fi prezent într-o proporție de 15–75%. Pentru acești pacienți se folosesc medicamente „foarte grele”. În ceea ce privește demența, medicul din SUA spune că „este o linie foarte fină, dacă există vreo linie, între chemo brain, demență și problemele cognitive pe care le cauzează stresul. De multe ori este nevoie să folosim medicamente ajutătoare pentru apatie sau pentru alte simptome”.
     Tulburările de dispoziție sunt definite ca boli cu variații în simptomele pe care le au: episoade de depresie cu episoade de agitație etc. Răspund foarte bine la medicamentele care stabilizează dispoziția (carbamazepină), medicamente anticonvulsivante etc. De obicei nu este nevoie de doze mari dacă aceste stări sunt cauzate de cancer sau de medicamentele care tratează cancerul.
     În programul conferinței au fost organizate și două simpozioane, unul în colaborare cu ESMO și unul cu MASC – Multinational Association of Supportive Care în Cancer.

 

 
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală