resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Importanța comorbidităților la pacienții cu insuficiență cardiacă agravată. Prezentare de caz

Autori: Dr. Crina Ioana RĂDULESCU , Dr. Răzvan Ilie RADU , Dr. Emanuel STOICA | 24 Noiembrie 2017

Crina Ioana Rădulescu este medic rezident cardiolog la Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu” București

Răzvan Ilie Radu este medic specialist cardiolog la Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu” București

Emanuel Stoica este medic primar cardiolog la Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu” București



   Insuficiența cardiacă cronică (ICC) reprezintă o problemă atât la nivel individual, prin calitatea vieții și prin speranța de viață, dar și pentru sistemele de sănătate, prin costurile pe care le implică. Se estimează că prevalența insuficienței cardiace este în creștere, în momentul de față fiind de aproximativ 1–2% în populația adultă. De asemenea, numărul bolnavilor cu IC avansată neresponsivă la tratamentul medical convențional a crescut considerabil, cu atât mai mult cu cât există numeroase comorbidități care modifică și agravează evoluția bolii. Una din comorbiditățile asociate cu un prognostic nefavorabil este deficitul de fier.
    Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 68 de ani, cu evoluție îndelungată a insu­ficienței cardiace, care se internează pentru fatigabilitate marcată, dispnee de repaus și edeme gambiere importante, simptome instalate de aproximativ o săptămână în condițiile în care pacientul și-a dublat doza de furosemid (80 mg/zi), fără ameliorare clinică. Menționăm că pacientul prezintă multipli factori de risc cardiovascular – diabet zaharat tip 2 în tratament cu antidiabetice orale, hipertensiune arterială grad III grup de risc foarte înalt, dislipidemie în tratament, fost fumător.
     Pacientul a fost diagnosticat în 2009 cu boală coronariană ischemică cu leziuni tricoronariene pentru care s-a practicat triplu bypass aorto-coronarian (grefon mamar la nivelul arterei descendente anterioare și circumflexe, respectiv grefon venos pe artera coronară dreaptă). Evoluția inițială a fost favorabilă, cu o perioadă de aproximativ cinci ani fără angină sau fenomene de insuficiență cardiacă. În 2014, evaluarea coronarografică a arătat ocluzia graftului venos și a graftului, fără posibilitate de revascularizare intervențională. Ulterior, pacientul a început să dezvolte fenomene de insuficiență cardiacă clasele NYHA II–III cu disfuncție sistolică moderată de ventricul stâng (FE 40%) în 2015, cu agravare progresivă. În ultimul an, a prezentat patru internări pentru decompensarea insuficienței cardiace având în tratament dozele optime ale medicațiilor recomandate de ghidurile actuale.
    Pacientul se afla în tratament la domiciliu cu: bisoprolol 10 mg od; ramipril 10 mg od; furosemid 40 mg od; spironolactonă 50 mg od; clopidogrel 75 mg od; aspirină 75 mg od; atorvastatină 40 mg od; metformin 1.000 mg bid.
    Obiectiv la internare se constată pacient supraponderal (IMC 28 kg/m2), intens dis­­pneic, TA 130/80 mm Hg, AV 100/min cu suflu sistolic grad III/IV audibil în focarul mitral cu iradiere în axilă, pulmonar matitate la percuție și murmur vezicular abolit bazal bilateral cu o frecvență respiratorie (FR) de 28/min și o saturație a oxigenului de 89%, cu jugulare intens turgide și edeme gambiere importante.
     ECG la internare: ritm sinusal cu 100/min, hemibloc anterosuperior cu ax QRS la –30°, semne electrice de hipertrofie ventriculară stângă cu modificări secundare de fază terminală (fig. 1A).
     Radiografia toracică standard: index cardiotoracic crescut (peste 0,5) cu desen interstițial accentuat și opacitate sugestivă pentru epanșament pleural bilateral, mai important pe partea dreaptă (fig. 1B).
     Biologic: NT-proBNP 4.580 pg/ml, sindrom de retenție azotată cu o creatinină de 1,82 mg/dl (clearance la creatinină 49 ml/min/1,73m2), hiperglicemie ușoară (145 mg/dl). Din punctul de vedere al hemogramei menționăm o hemoglobină de 11,6 g/dl.
     Ecocardiografia transtoracică evidențiază un ventricul stâng dilatat (65/57 mm), cu disfuncție sistolică globală severă (FE 24%, calculată prin metoda Simpson biplan) prin tulburări întinse de cinetică regională – akinezie de sept
Publicitate
interventricular anterior pe toată lungimea, perete anterior și anterolateral în două treimi apicale, apex și perete inferior apical
(fig. 1C). De asemenea, se constată disfuncție diastolică cu pattern restrictiv (TDE 106 ms, E/A 2,9) și presiuni de umplere crescute cu un raport E/e’ 19. Interogarea Doppler color la nivelul valvei mitrale evidențiază regurgitare funcțională moderată cu componentă telediastolică.
     Coroborând datele clinice și paraclinice la acest moment, am stabilit următoarele diagnostice: insuficiență cardiacă congestivă clasă funcțională NYHA IV cu disfuncție sistolică severă de VS (FE 24%); insuficiență mitrală funcțională moderată; triplu bypass aorto-coronarian (AMI pe ADA și ACX, VSI pe ACD în 2009); ocluzia graftului venos (2014); diabet zaharat tip 2 în tratament cu antidiabetice orale; boală cronică de rinichi stadiul IIIB; hipertensiune arterială grad III risc adițional foarte înalt; dislipidemie în tratament.
     Atitudinea inițială s-a adresat tratamentului congestiei. S-a administrat diuretic de ansă, furosemid 200 mg/zi, intravenos în perfuzie continuă, cu reducerea progresivă a dozei până la administrareaper os. De asemenea, s-a efectuat puncție pleurală cu evacuarea a 1.500 ml de lichid serocitrin de la nivelul pleurei drepte. Evoluția clinică a fost favorabilă sub tratament, cu creșterea toleranței la efort (la 6MWT distanța parcursă a fost de aproximativ 190 m) și remisiunea edemelor periferice (la externare fără jugulare turgide, scădere ponderală de aproximativ 5 kg).
     Ținând cont de faptul că pacientul s-a menținut tahicardic pe parcursul internării, s-a decis introducerea în schema de tratament a ivabradinei în doza inițială de 5 mg în două prize pe zi.
     Tratamentul la externare: bisoprolol 10 mg od; ivabradină 5 mg bid; ramipril 10 mg od; furosemid 40 mg od; spironolactonă 50 mg od; clopidogrel 75 mg od; aspirină 75 mg od; atorvastatină 40 mg od; metformin 1.000 mg bid.
     Totuși, pacientul a revenit la control în ambulatoriu la o săptămână de la externare, prezentând fenomene de insuficiență cardiacă clasă III NYHA cu dispnee la eforturi mici și toleranță relativ scăzută la efort – la 6MWT se constată o distanță de aproximativ 200 m.
     Întrucât pacientul se află sub medicație maximală a insuficienței cardiace în doze conform ghidurilor actuale, este compliant la tratament și este monitorizat periodic de medicul cardiolog în ambulatoriu, am decis să continuăm investigațiile printr-un profil biologic complet (menționăm că pacientul nu este un candidat pentru terapia de resincronizare cardiacă întrucât prezintă un complex QRS sub 120 ms).
     Revenind la va­loarea ușor scăzută a hemoglobinei (11,6 g/dl), cu pattern hipocrom (MCH 23,6 pg și MCHC 29,2 g/dl), am efectuat un profil complet al fierului, la care s-a constatat o valoare scăzută a feritinei (62 µg/l) și a saturației transferinei (17%). Astfel, s-a evidențiat prezența deficitului de fier și s-a decis administrarea de carboximaltoză ferică 1.000 mg în doză unică. Algoritmul de diagnostic și tratament al deficitului de fier la pacienții cu insuficiență cardiacă este redat în fig. 2. Bilanțul fierului la o lună a arătat creșterea feritinei la 180 µg/l, cu o saturație a transferinei de 27% și o hemoglobină de 13,2 g/dl. S-a mai administrat o doză de carboximaltoză ferică, jumătate din doza inițială (500 mg).
    Pacientul a revenit la reevaluare peste șase luni, prezentând simptome stabile de insufi­ciență cardiacă clasă II NYHA (fără episoade de decompensare), cu o toleranță la efort mult ameliorată – distanță parcursă la 6MWT de aproximativ 390 m și o valoare a NT-proBNP de 695 pg/ml.
     Discuții.Comorbiditățile non-cardiace au o mare importanță în evoluția insuficienței cardiace, iar managementul acestora reprezintă un element-cheie în îngrijirea holistică a pacienților cu insuficiență cardiacă. Deficitul de fier este o comorbiditate frecvent întâlnită la pacienții cu insuficiență cardiacă și, indiferent dacă este însoțită sau nu de anemie, se asociază cu un prognostic prost. Conform ghidului ESC din 2016, deficitul de fier este definit printr-o valoare a feritinei serice sub 100 µg/l sau feritină între 100 și 299 µg/l și saturația transferinei sub 20%.
     Administrarea de carboximaltoză ferică a arătat îmbunătățirea calității vieții și a clasei funcționale NYHA atât la pacienții cu anemie, cât și la cei fără anemie, evaluate la șase luni, în studiul FAIR-HF. De asemenea, în studiul CONFIRM-HF s-a observat ameliorarea capacității de efort la 24 de săptămâni, dar și reducerea spitalizărilor la pacienții cu insuficiență cardiacă cu FE scăzută și deficit de fier.

 

 
 
Nota de subsol
Bibliografie
1. Ponikowski P et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-200
2. Chioncel O, Gheorghiade M. Insuficiența cardiacă acută. In: Cardiologie clinică, Apetrei E (ed.). Editura Medicală Calisto, 2015
3. Anker SD et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med. 2009 Dec 17;361(25):2436-48
4. Ponikowski P et al. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J. 2015 Mar 14;36(11):657-68
5. McMurray JJ et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală