resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Asistarea mecanică a circulației în insuficiența cardiacă avansată

Autor: Prof. dr. Vlad Anton ILIESCU | 3 Noiembrie 2017

Vlad Anton Iliescu este șeful Clinicii de chirurgie cardiovasculară din Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu” București. Este profesor și conduce Departamentul de patologie cardiotoracică al UMF „Carol Davila” București.
A fost președintele Societății Române de Chirurgie Cardiovasculară.





    Tratamentul insuficienței cardiace (IC) avansate este un proces complex, implicând metode terapeutice multiple și colaborare interdisciplinară. Tratamentul poate viza cauza (corecția leziunilor valvulare, coronariene etc.) și/sau efectul (incapacitatea sistemului cardiovascular de a funcționa la parametri compatibili cu supraviețuirea pacientului). Odată cu dezvoltarea tehnologică din ultimele decenii, au apărut dispozitive medicale noi, tot mai performante, care, atunci când metodele terapeutice „clasice” (medicamentoase, intervenționale, chirurgicale) nu mai sunt eficiente (suficiente), pot înlocui – parțial sau total, temporar sau permanent – funcția aparatului cardiovascular. Acestea sunt numite, generic, „metode de asistare mecanică a circulației” (AMC) și la ele ne referim în continuare – nu exhaustiv, ci, în principal, la cele mai utilizate și cele cu care avem o experiență personală în Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu” București.

 

Clasificarea dispozitivelor de AMC după durata utilizării

 

    AMC pe termen scurt/mediu (ore-săptămâni):
   • IAPB (balonul de contrapulsație intra­aortică) – utilizat de mulți ani, pe scară largă, cunoscut;
   • ECMO (oxigenator extracorporal cu membrană);
   • VAD* (dispozitiv de asistare ventriculară) percutan: Impella, Tandem Heart;
    • VAD* temporar cu implantare chirurgicală: Thoratec, Abiomed, Levitronx etc.

 

     AMC pe termen lung:
    • VAD*
   • TAH (inimă artificială totală): Syncardia.
 
  *VAD se clasifică după diferite criterii:
   • poziție – extracorporale, paracorporale, implantabile;
   • tipul fluxului – pulsatil, axial, centrifugal;
   • LVAD (înlocuiesc ventriculul stâng) sau BiVAD (ambii ventriculi);

În prezent, pentru AMC pe termen lung, în peste 90% din cazuri se implantează LVAD cu flux nepulsatil (HeartWare sau HeartMate).

Indicațiile AMC

 

    Punte către decizie – în șocul cardiogen, pentru stabilizarea pacientului și evaluarea opțiunilor terapeutice ulterioare (VAD pe termen lung, transplant), în absenta contraindicațiilor AMC pe termen lung (în primul rând, leziuni cerebrale după resuscitare);
    • Punte către recuperare (unele cazuri de miocardite, IC acută după operații cardiace, accidente coronariene acute);
    • Punte către transplant;
   • Punte către candidatura pentru transplant;
   • Terapie de destinație – LVAD – indicație în creștere accentuată în ultimii ani ca urmare a perfecționării dispozitivelor, a unei disproporții crescânde între necesar și disponibilul de corduri pentru transplant sau la pacienții cu contraindicație de trans­plant.

 

Când utilizăm AMC în funcție de stadiul IC?

 

     Stabilirea momentului implantării și alegerea metodei de AMC sunt dificile și necesită o evaluare complexă și o colaborare interdisciplinară. Deoarece uzuala clasificare NYHA nu este suficient de detaliată, se utilizează o clasificare specifică pentru AMC, scorul INTERMACS(fig. 1, pentru detalii și corespondența cu clasificările NYHA și AHA). Tipurile de AMC recomandate în funcție de stadiul IC, în conformitate cu ghidul Societății europene de cardiologie, sunt detaliate în tabelul de mai sus.

 

ECMO

 

    ECMO este o metodă de AMC care permite susținerea vieții și timp pentru evaluare, diagnostic și decizii terapeutice. ECMO poate fi o punte către recuperare (după infarct miocardic acut, revascularizare, postcardiotomie, miocardită), către implantare de LVAD (TAH), sau către transplant.
   Avantajele ECMO: aplicare imediată, la patul bolnavului; implantare percutană; suport biventricular; suport respirator (oxigenare); neinfluențat de aritmii maligne.
   Indicația pentru ECMO este șocul cardiogen refractar la alte terapii, inclusiv IAPB.
   Contraindicațiile ECMO (ELSO, 2013) pot fi absolute – cord nerecuperabil la un pacient care nu este candidat pentru VAD sau transplant, disfuncție cronică de organe (emfizem, ciroză, insuficiență renală), vârsta avansată, complianța (psihiatrică, cognitivă, socială), resuscitare prelungită cu perfuzie tisulară inadecvată – sau relative - contraindicație de anticoagulare, obezitate, vârstă înaintată.
   Limitele ECMO: decomprimare (golire) modestă a ventriculului stâng; durata de utilizare – circa trei săptămâni; complicații – incidența lor crește cu timpul; cele
Publicitate
mai frecvente sunt sângerarea, atât din cauza heparinării, cât și prin disfuncție plachetară, hemoliza și accidentul vascular cerebral.
   În Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu” București, ECMO este o metodă disponibilă oricând și utilizată când este nevoie.

 

LVAD

 

    Creșterea listei de așteptare pentru transplant, numărul limitat de organe disponibile și perfecționarea tehnologică au generat, în ultimii ani, o creștere exponențială a numărului de VAD implantate, fie ca punte în așteptarea transplantului, fie ca terapie de destinație la cei cu contraindicație de transplant (fig. 2); în prezent, sunt centre în Europa care implantează doar ca terapie de destinație.
   Pacienții cronici potențial eligibili sunt cei cu IC sever simptomatică de peste două luni și unul sau mai multe din următoarele criterii: FE < 25% (+/- peakVO2 < 12 ml/kg/min); peste trei spitalizări pentru IC în ultimele 12 luni, fără o cauză precipitantă evidentă; dependența de inotrop; disfuncție renală și/sau hepatică progresivă prin scăderea perfuziei; absența disfuncției VD împreună cu insuficiența tricuspidiană severă.
   Evaluarea corectă a funcției VD este un criteriu determinant în succesul evoluției ulterioare a pacientului cu LVAD, deoarece un ventricul drept disfuncțional compromite procedura. LVAD este sensibil la postsarcină și dependent de presarcină. Evaluarea potențialilor candidați se face pe baza criteriilor ISHLT (2013).
   Factori cardiovasculari: competența valvei aortice; funcția valvei mitrale; competența valvei tricuspide; funcția VD; șunturi intracardiace; boala cardiacă ischemică; aritmii.
   Factori non-cardiovasculari: suprafața corporală; funcțiile renală, hepatică, pulmonară; neoplazii; vârsta; starea de nutriție; factori sociali; evaluare psihologică și psihiatrică; capacitatea de autoîngrijire.
   Contraindicații absolute: comorbidități care duc la o speranța de viață mai mică de doi ani; neoplazii; risc chirurgical mare; AVC recent sau în evoluție; infecții; deficit neurologic implicând inabilitatea manevrării dispozitivului; boli psihice; hipertensiune pulmonară/portală severă; lipsa sprijinului familial și factori socioeconomici.
   Contraindicații relative: vârsta peste 65 (70?) de ani; obezitate sau malnutriție; pacient fragil; aritmii ventriculare; disfuncție de VD; coagulopatii primare și/sau disfuncție hepatică.
   În prezent, în peste 90% din cazuri, se implantează LVAD cu flux continuu (HeartWare sau HeartMate); la Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu” București s-au implantat, în ultimii doi ani, cinci LVAD HeartWare.
   Sistemul constă într-o pompă de 160 de grame, cu un diametru exterior maxim de cinci centimetri (fig. 3), care aspiră sângele din VS și, prin intermediul unei proteze vasculare, îl trimite în aorta ascendentă, în flux continuu, cu un debit calculat de până la un maxim posibil de 10 l/min (fig. 4); pompa este conectată, prin intermediul unui cablu („drive line”) cu diametrul de 0,5 cm (care iese, transcutan, în exteriorul pacientului), cu sistemul de comandă, alimentat la rândul său de două baterii, toate aceste componente fiind pe o centură sau într-o geantă special con­­fecționate (fig. 5).
   Funcționarea LVAD este dependentă de umplerea VS (pompa nu poate distribui mai mult sânge decât primește), deci atenție la umplere și la funcția VD. Este sensibilă și la rezistența pe care o întâmpină în aortă – postsarcina – tensiunea optimă fiind în jur de 70–80 mm Hg (tensiune medie, având în vedere că fluxul este continuu, se măsoară cu Doppler vascular!).
   Tratamentul anticoagulant este obligatoriu și permanent, similar celui pentru proteze valvulare mecanice, asociat unui antiagregant, de obicei aspirină.
   Complicații LVAD pot fi precoce, ca ale oricărei operații cardiace, sau la distanță. Complicațiile la distanță includ: infecția – cea mai frecventă cauză de mortalitate pe termen lung, necesită prevenție prin pansamentul drive line la trei zile, în condiții sterile (halat, mănuși, mască sterile) toată viața; AVC; sângerare; disfuncție de VD cu insuficiență cardiacă dreaptă; hemoliză; sucțiune VS (presarcină insuficientă); boala Von Willebrand dobândită; regurgitare aortică; tromboză la nivelul pompei (mecanisme multifactoriale); malfuncția pompei; aritmiile – se tratează doar cele simptomatice, „tratăm pacientul, nu monitorul”; depresie; HTA.
   LVAD este, în prezent, o opțiune terapeutică viabilă, care necesită însă o evaluare preoperatorie multidisciplinară atentă, precum și condiții de îngrijire și suport pe termen lung; cu toate limitările, permite pacientului să ducă o viață de o calitate semnificativ îmbunătățită (fig. 6).

 

    În concluzie, AMC a extins semnificativ limitele terapeutice în IC severă acută și cronică, dar dispozitivele nu sunt aplicabile în orice situație. Utilizarea lor necesită colaborare interdisciplinară și nu sunt întotdeauna disponibile (și nu se recomandă să fie) decât într-un număr limitat de centre, cu experiență corespunzătoare.

 

 
 
 
Nota de subsol
Bibliografie
1. Ponikowski P et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-200
2. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). Guidelines for Adult Cardiac Failure. elso.org, 2013
3. Mancini D, Colombo PC. Left Ventricular Assist Devices: A Rapidly Evolving Alternative to Transplant. J Am Coll Cardiol. 2015 Jun 16;65(23):2542-55
4. Cowger J et al. Predicting survival in patients receiving continuous flow left ventricular assist devices: the HeartMate II risk score. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 22;61(3):313-21
5. Adamson RM et al. Clinical strategies and outcomes in advanced heart failure patients older than 70 years of age receiving the HeartMate II left ventricular assist device: a community hospital experience. J Am Coll Cardiol. 2011 Jun 21;57(25):2487-95
6. Slaughter MS et al. Clinical management of continuous-flow left ventricular assist devices in advanced heart failure. J Heart Lung Transplant. 2010 Apr;29(4 Suppl):S1-39
7. Wilson SR et al. Evaluation for a ventricular assist device: selecting the appropriate candidate. Circulation. 2009 Apr 28;119(16):2225-32
8. Flint KM et al. Frailty and the selection of patients for destination therapy left ventricular assist device. Circ Heart Fail. 2012 Mar 1;5(2):286-93
9. Kormos RL et al. Right ventricular failure in patients with the HeartMate II continuous-flow left ventricular assist device: incidence, risk factors, and effect on outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 May;139(5):1316-24
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală