resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Impactul comorbidităților în boala renală cronică

Autor: Diana MĂRCULESCU | 3 Noiembrie 2017
     Cea de-a zecea ediție a Congresului național de nefrologie a avut loc la București în perioada 19–21 octombrie. La manifestarea științifică organizată de Societatea Română de Nefrologie și prezidată de prof. dr. Gabriel Mircescu (București) au participat majoritatea specialiștilor nefrologi din țară, dar și colegi din alte specialități medicale care tratează afecțiuni legate de bolile rinichiului – medici cardiologi, diabetologi, interniști, geriatri, anatomopatologi, chirurgi, urologi etc. Congresul s-a remarcat prin prezența unor lectori de renume din țară și străinătate și prin temele abordate, care au vizat cele mai noi progrese din domenii variate ale practicii nefrologice.
     Boala renală diabetică (BRD) rămâne cea mai devastatoare complicație renală, deoarece este strâns legată de mortalitatea precoce. Prezența acesteia, indiferent de stadiu, este puternic legată de dezvoltarea bolii cardiovasculare (BCV). Despre acest subiect a vorbit prof. dr. Eugen Moța (Cluj-Napoca). El a afirmat că există o strânsă legătură între diabetul zaharat, BCV și boala cronică renală (BCR). În prezent, un bun control glicemic și blocarea sistemului renină-angiotensină sunt considerate fundamentale pentru tratamentul BRD. Cea mai bună profilaxie rămâne totuși prevenția primară a diabetului zaharat.
     Există un interes mondial, cu privire la unele clase de medicamente, care pe lângă efectul de scădere a glicemiei ar putea oferi și alte avantaje. Este vorba despre inhibitorii SGLT2 (sodium-glucose co-transporter 2) și DPP4 (dipeptidyl peptidase-4), care par a avea o acțiune renoprotectoare promițătoare. Pe lângă efectele benefice de îmbunătățire a controlului glicemic, inhibitorii SGLT2 au și alte beneficii – s-a demonstrat scăderea greutății corporale cu aproximativ 4% și reducerea presiunii arteriale (parțial ca rezultat al creșterii excreției urinare de glucoză și sodiu).
     Studiile recente au demonstrat că insulina nu are efecte benefice doar asupra BCV – prin efectul său de reducere a mortalității și a insuficienței cardiovasculare. În plus, are și efecte ce presupun îmbunătățirea funcției renale prin reducerea albuminuriei și scăderea creatininei serice. Totuși, inhibitorii SGLT2 pot avea și reacții adverse, cum ar fi creșterea riscului de infecții genitale sau de tract urinar. Mai mult, aceștia sunt contraindicați la pacienții cu funcție renală alterată – eRFG sub 60 ml/min  – deoarece pot determina scăderea densității osoase.
     Inhibitorii DPP4 scad nivelul glucozei sanguine prin inhibarea degradării a numeroase substraturi, incluzând o serie de hormoni, cum ar fi GLP-1 (glucoagon-like peptide 1). Pe lângă efectele hipoglicemiante, acest tip de inhibitori au și efecte antialbuminurice, după cum au arătat mai multe studii. S-a demonstrat că această clasă de medicamente are un efect benefic asupra funcției renale, la persoanele diagnosticate cu diabet zaharat.

 

Efectele dietei hipoproteice

 

     Un studiu randomizat privind efectele dietei hipoproteice a fost prezentat în cadrul conferinței de dr. E. A. Mocanu. Obiectivul principal al acestuia a fost evaluarea impactul dietei sever hipoproteice, suplimentată cu cetoanalogi ai aminoacizilor esențiali și amânarea inițierii terapiei de substituție a funcției renale. Analiza secundară a evaluat rolul acestei diete asupra tulburării metabolismului mineral, asociate BCR. Studiul a presupus o perioadă de înrolare de trei ani, timp în care au fost analizați 1.413 subiecți. Dintre aceștia, doar 782 au îndeplinit criteriile de includere, ce au presupus prezența BCR în stadiile IV și V în predializă, fără diabet zaharat, cu funcție renală stabilă minimum trei luni înaintea înrolării și cu aderență bună la tratament.
     Timp de trei luni, subiecții au urmat o dietă hipoproteică, adică au consumat 0,6 proteine/kgcorp/zi. După finalul acestei perioade, doar 207 dintre aceștia mai îndeplineau criteriile de includere în studiu. Cei 207 subiecți rămași au fost randomizați, o parte dintre ei a început o dietă hipoproteică cu 0,3 proteine/kgcorp/zi. În continuare, studiul s-a derulat astfel pe o perioadă de 15 luni.
     La finalul studiului, din lotul cu dietă strictă hipopoteică (0,3 proteine/kgcorp/zi) au fost analizați 90 de subiecți, iar din lotul control 69. Această dietă ajută la scăderea fosfatemiei, astfel ameliorându-se hiperparatiroidismul secundar, scăzând nivelul parathormonului (PTH). S-a demonstrat astfel că acest tip de dietă nu determină malnutriție, subiecții reacționând pozitiv la acest stil alimentar.

 

Imagistica în BCR

 

     De cele mai multe ori, în cazul unei intervenții chirurgicale la nivelul unei fistule arteriovenoase se așteaptă rezultate spectaculoase. După o astfel de procedură, perioada de recuperare este de opt până la douăsprezece săptămâni. Această etapă este puternic influențată de tulburările metabolice, care la pacienții cu BCR în stadiul final sunt foarte pronunțate – în special la pacienții care suferă de diabet zaharat și hipertensiune arterială. Despre toxinele uremice generatoare de stres oxidativ și despre efectele acestora asupra organismului a vorbit dr. Vlad Vinereanu. Anul acesta a fost demarat un studiu care are ca scop identificarea corelației dintre nivelul de stres oxidativ (apreciat prin determinarea produșilor proteici de oxidare avansată în ser împreună cu viteza undei de puls), și permeabilitatea ulterioară a fistulei arteriovenoase. Subiecții incluși în studiu sunt în principal pacienți cu afecțiuni la nivelul fistulei arteriovenoase pentru hemodializă, cu status de performanță ECOG2, care nu au afecțiuni maligne, insuficiență hepatică sau insuficiență cardiacă severă. Pentru evaluare se efectuează ecografii Doppler la 30, iar mai apoi la 60 de zile după intervenția chirurgicală, pentru a analiza parametrii debitului, tensiunea parietală și eventualele complicații care ar putea apărea.
     Prof. dr. Dan Vlăduțiu (Cluj-Napoca) a adăugat că, dincolo de ecografie, este foarte importat și controlul ultrasonografic după introducerea cateterului venos, la pacienții cu BCR. Numeroase studii care evaluează posibilitatea introducerii cateterului după repere anatomice comparativ cu cea ghidată ultrasonografic au arătat că aceasta din urmă este net superioară, riscurile și rata complicațiilor fiind mult mai scăzute. Ghidajul ultrasonografic este util nu numai pentru a efectua biopsia ca atare, ci și pentru a evalua complicațiile biopsiei. Se preconizează că în viitor ultrasonografia cu substanță de contrast va fi mult mai utilizată, în special în urologie, preferențial pentru diagnosticul formațiunilor intrarenale, dar și pentru evaluarea vascularizației, mai ales la nivelul vaselor mici, care se evidențiază mult mai bine cu contrast ecografic.

 

Tinerețe fără bătrânețe

 

     Din cauza schimbărilor produse de-a lungul timpului, dar și a stilului de viață, piramida populațională a vârstei se inversează, astfel că vom avea din ce în ce mai multe persoane care vor suferi de BCR. Alterările rinichiului în timp sunt produse de mai multe modificări: scăderea balanței antioxidante de la nivelul rinichiului, a densității vasculare, scăderea receptorului TPR, a genei KLOTHO, dar și de creșterea inflamație
Publicitate
i, a fibrozei, a expresiei genei FGF-23, și a producerii de reactivi de oxigen. Într-o recenzie de la finalul anului 2016 se vorbește despre un proces acut de senescență , dar și despre celule cu o senescență cronică.
     Celulele senescente pot avea un rol important în insuficiența renală acută și în neoplazii. Aceste celule pot fi evaluate printr-o serie de instrumente, care identifică gene atât la oameni, cât și la animale, observând anumite tipuri de celule corticale, tubulare sau glomerulare, markeri ai glomerulosclerozei, ai fibrozei și ai atrofiei nefronului. Dr. Mihai Onofriescu (Iași) a vorbit despre modul în care se poate interveni pentru tratarea BCR cu ajutorul celulelor senescente. Tratarea BCR se poate face prin blocarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, dar și printr-o altă acțiune, experimentală la acest moment – cea de restricție calorică. Angiotensina 2 stimulează producerea de reactivi liberi de oxigen și inhibă unele gene de supraviețuire (genele SIRT – sirtuina), de aceea este necesară intervenția la acest nivel și blocarea sistemului. Un model experimental a descris o dietă restricționată caloric, testată pe șobolani. Experimentul a demonstrat o inversare a profilului tânăr/bătrân în cazul celor care au fost supuși restricției calorice. Gena KLOTHO, împreună cu FGF-23 au un impact puternic asupra tratării bolii osoase, în special în cazul pacientului cu BCR. Există mai multe expresii ale genei KLOTHO. Acesta scade reactivii liberi de oxigen, rezistența la insulină, inflamația, dar și senescența, susținând funcția renală. Totodată, receptorii PPAR care cresc KLOTHO și scad reactivii de oxigen îmbunătățesc acțiunea insulinei și au rol nu numai în insulionorezistență și inflamație, ci și în BCV, în bolile osoase și în fibroză.
     La mamifere, sirtuina este un omolog al genei SIRT2 din drojdie și cuprinde șapte forme izoforme – formele 1,6,7 sunt predominant în nucleu, SIRT 2 în citoplasmă, iar 4 și 5 în mitocondrii. Aceste gene pot fi activate sau impuse de restricțiile calorice și duc la o supraviețuire celulară mai bună, așadar orice stimulare a acestora va duce la o încetinire a procesului de îmbătrânire. Medicamentele senolitice pot de asemenea interveni în diferite etape ale bolilor cronice și pot diminua numărul de celule senescente, putând preveni apariția fenotipurilor de îmbătrânire, bolilor cronice și sindroamelor geriatrice.

 

Boala cronică de rinichi și obezitatea

 

     Conform studiilor, creșterea în greutate crește riscul de a dezvolta sindrom de apnee în somn, care la rândul său duce la numeroase comorbidități, cum ar fi bolile renale sau afecțiunile cardiace. Prof. dr. Nicolae Hâncu și prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan (București) au prezentat o lucrare în care se observă strânsa legătură dintre apneea în somn și obezitate, indicatori ai unei afectări nefrologice.
     Obezitatea și apneea de tip obstructiv reprezintă factori de risc majori pentru dezvoltarea și progresia bolii renale. Prevalența acestor boli este de două ori mai mare la persoanele obeze față de cele normoponderale. Astfel, cei care prezintă acest sindrom și câștigă 10% în greutate au un risc de șase ori mai mare de a dezvolta complicațiile acestei afecțiuni. Privarea de somn este și ea o problemă des întâlnită și conduce adesea la scăderea toleranței la glucoză și a nivelurilor TSH și la creșterea cortizolului. De asemenea, determină dezechilibrul balanței simpato-vagală, creșterea riscului de diabet zaharat și hipertensiune arterială, scăderea nivelului leptinei și creșterea riscului de obezitate.
     Dacă vorbim despre relațiile bidirecționale între bolile BCR și sindromul de apnee în somn (SAS), lectorii au atras atenția asupra modificărilor implicate în aceste afecțiuni: retenția de sodiu și retenția de apă, dar și hiperventilația, hipocapnia și șocul hipoxemic. Incidența SAS la pacienții cu dializă este foarte frecventă, ajungând până la 89%. Metodele de diagnostic în cadrul acestei afecțiuni pot varia, incluzând polisomnografia, dar și pulsoximetria. Rolul obezității în progresia BCR este foarte important, existând o legătură strânsă între cele două. De asemenea, comorbiditățile asociate sunt alimentate de rezistența la insulină, hiperlipidemie, disfuncție endotelială și, nu în ultimul rând, de tulburările respiratorii din timpul somnului.
     Impactul SAS asupra bolilor renale este independent uneori de obezitate, inducând o modificare a filtrării glomerulare, care poate să fie un predictor independent al proteinuriei și al progresiei acestor tipuri de afecțiuni renale.

 

Dializa, soluția finală?

 

     Dr. F.A. Farkaș (Timișoara) a prezentat în cadrul conferinței cazul unui băiat de 15 ani, internat în luna iunie a acestui an în compartimentul de dializă peritoneală, urmând să fie supus unei intervenții de tiroidectomie. Din antecedente aflăm că în 2006 a fost operat de hernie inghinală, la momentul acela băiatul având o funcție renală normală. În 2013 s-a prezentat la ortoped, dar acesta îl îndrumă către endocrinolog, cu diagnosticul de retenție azotată. A fost internat cu diagnosticul de BCR și boală osoasă secundară, efectuând în noiembrie 2015 un transplant renal. Pre-transplant, băiatul avea rinichi scleroatrofici și asocia niveluri crescute ale ureei și creatininei, hiperfosfatemie, hiperpotasemie și proteinurie. Donatorul compatibil pentru transplant a fost mama, dar datorită faptului că acesta era diagnosticată cu schizofrenie, procedura de transplant a fost îngreunată, fiind necesară semnarea documentelor în prezența unui medic psihiatru.
     Postoperator, evoluția pacientului a fost marcată de disfuncție primară de grefă, care a necesitat începerea unor ședințe de hemodializă. Încă din acea perioadă pacientul avea PTH crescut și 25OH vitamina D în limite normale. A urmat apariția unei serii de complicații postoperatorii: hipocalcemie, hipomagneziemie și anemie severă, care a necesitat efectuarea mai multor transfuzii de sânge. De asemenea, au apărut multiple infecții asociate cu disfuncțiile renale. Lectorul a atras atenția asupra prognosticului rezervat din cauza progresiei avansate a bolii renale.  Particularitățile acestui caz sunt: diagnosticul tardiv, eșecul transplantului renal asociat cu disfuncția tubulară (care se manifestă prin hipopotasemie persistentă, greu de corectat, osteodistrofie – asociată cu deformare osoasă), paratiroidectomia efectuată la o vârstă tânără. Concluzionând, boala osoasă asociată BCR trebuie diagnosticată și tratată precoce, mai ales în cazul pacienților pediatrici.
     Anul trecut în România au început dializa peste 3.500 de bolnavi, ceea ce înseamnă că a continuat tendința de creștere a vârstei de îmbătrânire, 52% din pacienți începând această procedură la vârsta de peste 65 de ani. Despre registrul pacienților cu boli renale a vorbit conf. dr. Liliana Gârneață (București). Există totuși un astfel de fenomen și în rândul copiilor: la finalul anului trecut în România erau 123 de copii dializați, majoritatea hemodializați.
     Extinderea tratamentului substitutiv a atras după sine modificarea caracteristicilor populației dializate, ceea ce a atras inevitabil și o creștere a mortalității. Prevalența pacienților dializați din România este comparabilă cu media europeană, rata anuală de creștere fiind de 5%. Caracteristicile acestor bolnavi se suprapun tendinței europene, în sensul de îmbătrânire, de creștere a ponderii pacienților care asociază diabet zaharat și comorbidități cardiovasculare. În privința metodelor, dializa peritoneală este mult mai puțin folosită în prezent decât hemodializa, ceea ce va duce probabil la dispariția acestei metode de tratare a pacienților cu BCR.
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală