resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Tratamentul insuficienței cardiace cu fracție păstrată: la îndemâna fiecărui doctor?

Autor: Prof. dr. Carmen GINGHINĂ | 3 Noiembrie 2017

Carmen Ginghină este profesor de cardiologie la UMF „Carol Davila” București și conduce Clinica de Cardiologie din Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu” București.
A fost președinta Societății Române de Cardiologie.



     Insuficiența cardiacă (IC) este unul dintre sindroamele clinice comune care poate determina moartea cardiacă. Jumătate din pacienții cu insuficiență cardiacă au fracție de ejecție (FE) prezervată. Există progrese considerabile în tratamentul IC cu FE scăzută, dar o seamă de rezerve privind succesul tratamentului IC cu FE conservată.

 

Mecanismele posibile ale IC cu fracție de ejecție păstrată


     Fiziopatologia IC cu FE conservată (1) este adesea multifactorială – un component major al sindromului par a fi multiplele comorbidități (de pildă: hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, obezitatea, bolile renale cronice), care determină un status proinflamator ce cauzează disfuncția endotelială în multiple organe, cu supraîncărcarea cu calciu și producerea apoptozei și fibrozei, exacerbând reducerea complianței ventriculului stâng.
    Multe comorbidități ca hipertensiunea, hipertrofia de VS, apneea obstructivă de somn, fibrilația atrială sunt, de asemenea, asociate cu IC cu FE păstrată. Acestea se însoțesc de un mediu inflamator, creșterea „stiffness-ului” cardiovascular, creșterea depunerilor de colagen, infiltrarea țesuturilor cu monocite și, eventual, disfuncție diastolică.
    Există și ipoteze adiționale pentru explicarea producerii IC cu FE păstrată. De pildă, implicarea mecanismelor renovasculare, modificarea funcțiilor mitocondriale.

 

Medicamente care par a influența atât IC cu FE păstrată, cât și IC cu FE scăzută

 

     S-au făcut multiple studii pentru cercetarea răspunsului IC cu FE păstrată la diverse clase de medicamente. Medicația posibil comună celor două forme de insuficiență cardiacă este prezentată în tabelul 1.

 

Tabelul 1. Medicamente care se încearcă în ambele tipuri de insuficiență cardiacă – cu fracție de ejecție scăzută sau păstrată

Inhibitori enzimei de conversie a angiotensinei;
Blocanții receptorilor de angiotensină;
Antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi;
Nitrații;
Digoxinul;
Beta-blocantele;
Inhibitorii 5 fosfodiesterazei.

 

     Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA). (1, 4) Studiul PEP-CHF (Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure) a arătat scăderea „end-point-ului” primar privind toate cauzele de mortalitate plus spitalizările pentru IC. Dat fiind că IECA sunt indicați în multe comorbidități asociate IC (de pildă: diabetul, hipertensiunea, boala cronică renală), nu pare a fi de mirare efectul bun în IC cu FE normală.
    Blocanții receptorilor de angiotensină (BRA) (2, 4) au fost testați prin studiile CHARM Preserved (Candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left ventricular ejection fraction) și I-Preserved (Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction). Cele două studii au arătat că BRA pot fi utili în reducerea spitalizărilor pentru IC și mai ales la cele cu forme ușoare de FE păstrată și cu nivel jos de peptizi natriuretici.
    Antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi (2, 4) au fost încercați prin studiile ALDO-DHF (Alaboterne Receptor Blockade in diastolic heart failure) și TOPCAT. În ambele studii s-a utilizat spironolactona (25 mg/zi), urmărindu-se ameliorarea structurii și funcției cardiace și neconstatându-se beneficiu pe capacitatea de efort. Există o modestă dar semnificativă scădere a ratei spitalizărilor pentru IC.
    Nitrații au fost mult utilizați în IC, în ultimul timp în IC cu FE prezervată. Astfel, NEAT-HFpEF (Nitrate’s effect on activity tolerance in heart failure with presserved ejection fraction) a fost condus pentru a aprecia beneficiul lor în IC cu FE normală – cu o doză de 120 mg/zi pentru două-patru săptămâni. Studiul clinic a avut o durată scurtă. Oricum, nu a dovedit un ajutor ferm pentru bolnavii cu IC cu FE normală.
   Digoxinul utilizat în DIG-Ancillary trial a arătat o tendință la scăderea spitalizărilor pentru angină instabilă, dar nu a oferit date convingătoare pentru ajutorarea bolnavilor cu IC cu FE normală.
   Beta-blocantele (2, 4) au fost folosite mult în IC cu FE normală dat fiind efectul lor favorabil asupra diverselor comorbidități cu care acestea sunt asociate. Studiul SENIORS (Effects of Nevibolol Intervention on Outcomes and Re-hospitalization in Seniors with Heart Failure) a studiat bolnavii împărțiți în două grupe (cu fracție de ejecție > 35% sau ≤ 35%). S-a constatat că nebivololul reduce asemănător „end-point-ul” primar atât la grupul cu FE > 35, cât și la cel cu FE ≤ 35%. Studiul ELANDO (Long-term Administration of Nevibolol on clinical symptoms, exercice capacity, and LV functi
Publicitate
on in patients with HFpEF) a urmărit schimbările testului de mers șase minute ca
„end-point” primar. Nevibolulul nu a arătat o ameliorare a testului.
     Inhibitorul 5 fosfodiesterazei (3, 4) pare să ofere o seamă de factori de ameliorare a IC: vasodilatația sistemică, ameliorarea relaxării miocardice, vasodilatația pulmonară. Trialul RELAX (Phosphodiesterase 5 Inhibition to improve clinical status and exercice capacity in diastolic heart failure) arată că sildenafilul nu se asociază cu ameliorarea capacității de efort în IC cu FE păstrată. În IC care asociază și boală vasculară pulmonară, sildenafilul poate fi benefic datorită efectului său pe boala vasculară pulmonară.

Noi agenți farmacologici utilizați ca tratament al IC cu FE păstrată

În tabelul 2 sunt enumerate soluțiile terapeutice încercate în insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție conservată.

Tabelul 2. Noi agenți farmacologici utilizați ca tratament al insuficienței cardiace la cei cu fracție de ejecție conservată

 

Inhibitorul receptorului angiotensinei – neprilysin (valsartan + sacubitril);
Antagonistul receptorului endotelinei;
Oferirea NO pe calea nitrat-nitrit;
Agenții antidiabetici cu efect antiglicemic și diuretic;
Stimulatorul guanilat-ciclazei solubile;
Scăderea presiunii din atriul drept pe baza creării unui șunt cu atriul stâng.

 

      În studiul PARAMOUNT s-a cercetat efectul inhibitorului receptorului angiotensinei – neprilysin (vasartan + sacubitril) vs. valsartan la bolnavii cu IC cu FE normală. S-a constatat o reducere a NT-pro-BNP și a dimensiunii atriului stâng (1, 2).
     Antagonistul receptorului endotelinei (ERA) (1, 4)ar putea, în teorie, să amelioreze funcția VS – a demonstrat creșterea toleranței la efort, dar nu și ameliorarea funcțiilor ecocardiografice ale VS (s-a utilizat sitaxsentan). Un studiu de fază 2A cu bosentan se încearcă în trialul MELODY, dar rezultatele nu sunt încă disponibile.
    Calea anorganic nitrat–nitrit (1, 4)poate oferi NO disponibil pentru IC cu FE conservată. El ar ameliora capacitatea de efort aerobică submaximală. INDIE și KNO3CKOUT-HFpEF sunt studii de fază 2 care încearcă să demonstreze efectul NO pe capacitatea de efort, activitatea fizică și calitatea vieții în IC cu FE păstrată.
   Agenții antidiabetici cu efect antiglicemic și diuretic au fost încercați și ei. Studiul EMPA-REG Out-come (The Empagliflozin, Cardiovascular Out-come, and Mortality in Type 2 Diabetes) a indicat un bun efect la pacienții diabetici și a sugerat un posibil efort favorabil la cei cu IC cu FE păstrată.
    Stimulatorul guanilat-ciclazei solubile (4, 5) pare, teoretic, să ofere beneficii ameliorând activitatea guanilat-ciclazei la pacienții cu IC cu FE conservată. Ei ame­lio­rează funcția endotelială și cea miocardică independent de NO. Acesta pare un fapt important pentru IC cu FE conservată. În studiul SOCRATE-Preserved s-a arătat că vericiguat este bine tolerat, dar nu e asociat cu ameliorarea NT-pro-BNP sau a volumului atriului stâng. Riocuguat, care e similar cu vericiguat exceptând activitatea mai scurtă, a fost recent studiat în DILATE 1 trial (Acute hemodynamic effects of Riociguat in patients with pulmonary hypertension associated with diastolic heart failure). Investigatorii au descris un posibil beneficiu al acestui preparat: scăderea ariei telediastolice a VD, scăderea tensiunii arteriale, creșterea volumului bătaie.
    Studiul REDUCE LAP-HFT (The reduce elevated left atrial pressure in patient with heart failure) evaluează un nou dispozitiv de tip șunt la bolnavii cu atriul stâng mărit fără compromiterea umplerii sau debitului ventriculului stâng. S-au demonstrat, pe moment, rezultate promițătoare pentru siguranță și eficacitate. Studiul nu este încheiat.

 

Concluzii

 

     Este de reținut că, în această situație complexă, la pacienți cu multipli factori pentru mor­biditate și mortalitate, beneficiul unui singur drog este improbabil. Totuși, unele studii au dovedit ameliorarea capacității de efort și reducerea spitalizărilor pentru insuficiența cardiacă. În plus, există o seamă de tratamente care sunt testate acum la pacienții cu IC cu FE păstrată. Incapacitatea acestora de a-și demonstra eficiența pare să aibă la bază structura plurimorfă a fenotipului IC cu FE păstrată, asocierea multiplelor comorbidități.
    Pentru a trata eficient bolnavii ca IC cu FE conservată, trebuie (1, 4): să confirmăm diagnosticul corect al IC cu FE păstrată (incluzând testarea hemodinamică invazivă și/sau testele de efort, dacă sunt necesare); să testăm agresiv comorbiditățile (ca, de pildă, cardiopatia ischemică și diabetul); să indicăm restricțiile alimentare (restricție calorică, scăderea sodiului, efort regulat); să tratăm supraîncărcarea de volum cu diuretice de ansă sau tiazidice și antagoniștii de corticosteroizi; să controlăm hipertensiunea arterială (cu IEC/BRA sau betablocante); să tratăm incompetența cronotropă, boala pulmonară vasculară, disfuncția microvasculară cardiacă; să introducem pacienții cu IC cu FE păstrată în studiile clinice.
    Comparativ cu bolnavii cu IC cu modificări ale FE, pacienții descriși de noi sunt, de regulă, mai vârstnici, cu comorbidități semnificative, și ei preferă, dacă îi întrebăm, o ameliorare a calității vieții față de o alungire a duratei de viață. Aici, mai mult ca în alte boli, tratamentul va fi individualizat corespunzător profilului fiecărui pacient.

 

 
 
 
Nota de subsol
Bibliografie
1. Shah SJ. Precision medicine for heart failure with preserved ejection fraction: an overview. J Cardiovasc Transl Res. 2017 Jun;10(3):233-244
2. Basaraba JE, Barry AR. Pharmacotherapy of heart failure with preserved ejection fraction. Pharmacotherapy. 2015 Apr;35(4):351-60
3. Upadhya B, Kitzman DW. Management of heart failure with preserved ejection fraction: current challenges and future directions. Am J Cardiovasc Drugs. 2017 Aug;17(4):283-98
4. Polsinelli VB, Shah SJ. Advances in the pharmacotherapy of chronic heart failure with preserved ejection fraction: an ideal opportunity for precision medicine. Expert Opin Pharmacother. 2017 Mar;18(4):399-409
5. Filippatos G et al. Patient-reported outcomes in the SOluble guanylate Cyclase stimulatoR in heArT failurE patientS with PRESERVED ejection fraction (SOCRATES-PRESERVED) study. Eur J Heart Fail. 2017 Jun;19(6):782-91
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală