resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Anestezie intravenoasă, infuzie cu țintă controlată și stewardship antimicrobian

Autor: Dr. Otilia REGUȘ-SESERMAN | 18 Octombrie 2017
     Educația medicală continuă este obligatorie pentru toți medicii, indiferent de specialitate. Cu toate acestea, în funcție de progresele științifice sau tehnologice în domeniu, această educație obligatorie devine mai necesară în unele specializări decât în altele. În anestezie și terapie intensivă, tehnologia avansează rapid, iar medicii sunt nevoiți să se pună la punct în permanență cu noile aparate și tehnici prin care pot îmbunătăți situația pacienților critici.
     În perioada 28–30 septembrie, la Timișoara, a avut loc Cursul național de ghiduri și protocoale în anestezie, terapie intensivă și medicină de urgență, în paralel cu al cincilea Congres mondial de anestezie intravenoasă și infuzie cu țintă controlată (TIVA-TCI). Specialiști din toate colțurile lumii s-au reunit astfel în Banat pentru a audia personalități mondiale din ATI și a se pune la curent cu cele mai noi tehnici și perspective din domeniu.

 

Stewardship antimicrobian

 

     În prima zi a cursului, prof. dr. Dorel Săndesc (Timișoara), președintele Societății Române de Anestezie și Terapie Intensivă (SRATI), a vorbit despre stewardshipantimicrobian, noțiune concretizată în planificarea, managementul și controlul infecțiilor nosocomiale din secțiile de terapie intensivă. În dobândirea rezistenței la antibiotice sunt implicate atât consumul excesiv extraspitalicesc de antibiotice, cât și selectarea germenilor rezistenți în secțiile de ATI, unde antibioticele sunt vitale pentru pacienții cu multiple comorbidități. Acinetobacter baumannii,Klebsiella pneumoniae și Pseudomonas aeruginosa sunt doar câțiva dintre acești „adversari pe care i-am subestimat până acum”, după cum explică profesorul Săndesc. Acesta menționează și rezistența dobândită relativ recent de enterococ și stafilococ la vancomicină, de Neisseria gonorrhoeae la penicilină sau de streptococ la eritromicină.
     Procesul de rezistență bacteriană se întinde de multe ori mai departe de secțiile de terapie intensivă, având rădăcini chiar în administrarea acestor substanțe la animalele destinate consumului uman: 70% din acestea primesc antibiotice profilactic, non-terapeutic, și doar 15% în scopuri terapeutice. În ceea ce privește consumul uman, profesorul Săndesc a prezentat „regula lui 30%”: conform statisticilor, 30% din pacienții spitalizați primesc antibiotice, peste 30% din antibioticele administrate empiric sunt prescrise greșit, peste 30% din profilaxia prechirurgicală este realizată incorect și până la 30% din cheltuielile sistemelor de sănătate ar putea fi economisite dacă s-ar realiza managementul corect al terapiei antibiotice.

 

Greșeli în antibioticoterapie

 

     De multe ori, principalele greșeli sunt fie faptul că tratamentul este îndelungat, fie că antibioticul nu este corect ales. Președintele SRATI a prezentat, într-o formulă mnemotehnică, principalele bacterii de temut din secțiile de terapie intensivă. Dacă până acum principalele categorii de germeni cu multiplă rezistență la antibiotice (MDR) includeau enterococul, stafilococul auriu, Klebsiella pneumoniae,Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa și enterobacteriaceele, realizând împreună acronimul „ESKAPE”, în prezent, Klebsiella a fost inclusă la grupa enterobacteriaceelor, iar în locul ei Clostridium difficile completează acronimul, transformat în „ESCAPE”.
     Producția de noi molecule împotriva acestor bacterii nu ține pasul cu evoluția rezistenței la antibiotice. De aceea, conceptul de stewardship antimicrobian trebuie adoptat cât mai repede, luând în calcul antibioticul administrat, doza, durata administrării și dezescaladarea. De multe ori, tratamentul infecțiilor este empiric (tocmai din cauza situației critice a pacienților, care nu mai permite amânarea până la rezultatele antibiogramei) și de aceea trebuie analizată cât mai atent și riguros situația clinică a pacientului. În acest sens, există mai multe categorii de pacienți care trebuie luate în considerare în procesul de evaluare clinică. Primul tip este cel al pacientului fără contact anterior cu sistemul de sănătate, tânăr și fără comorbidități, care necesită un antibiotic cu spectru îngust în funcție de manifestările clinice și paraclinice ale infecției sale. Al doilea tip de pacient este cel care a mai avut contact cu sistemul de sănătate și care prezintă comorbidități, având nevoie de lărgirea spectrului antibiotic și apoi de dezescaladare. Carbapenemele ar putea fi potrivite acestui profil de pacient, explică Dorel Săndesc. În final, tipul al treilea are la activ lungi spitalizări și comorbidități severe, de aceea pentru el sunt indicate antibioticele cu spectru larg, în asociere, urmate de dezescaladare. Dacă toți acești pacienți se găsesc în mediul extraspitalicesc, în secțiile de terapie intensivă se întâlnește deseori pacientul de tipul patru, cu infecții bacteriene și fungice prezente, alimentat parenteral, în urma chirurgiei majore, cu sau fără diabet zaharat și hemodializă.
     „În secțiile de terapie intensivă este foarte important să nu tratăm infecțiile dacă nu există indicație”, explică profesorul Săndesc, referindu-se la faringite, rinosinuzite, bronșite și otite medii care nu sunt grave și la bacteriuria asimptomatică în mod special. Infecțiile urologice înregistrează cea mai mare creștere a rezistenței bacteriilor la antibiotice, în prezent. De asemenea, nu trebuie neglijată nici transmiterea infecțiilor de la un pacient la altul, în acest sens măsurile de igienă și cele epidemiologice putând preveni transmiterea germenilor.

 

Izolarea pacienților și dezinfectarea mâinilor

 

     În continuare, dr. Stefan Hofer (Heidelberg) a prezentat progresele terapeutice în infecțiile cu bacterii Gram-negative. În acest sens, o cefalosporină de generația a cincea (ceftolozan), administrată împreună cu tazobactamul, poate salva viețile multor pacienți infectați cu bacterii Gram-negative rezistente la alte antibiotice cu spectru larg, intens folosite în prezent. Până la 15% din pacienții străini au bacterii Gram negative rezistente, explică medicul german, care mărturisește că și în Germania se confruntă cu probleme asemănătoare celor din țara noastră în ceea ce privește dobândirea rezistenței bacteriene. Cea mai mare problemă este multirezistența recent dobândită a bacteriilor Gram-negative la carbapeneme.
     Atât spectrul antibioticelor, cât și efectele adverse trebuie cunoscute foarte bine înainte de a administra o substanță antibacteriană. De asemenea, pacienții infectați trebuie izolați pe secțiile de terapie intensivă, iar pentru ei trebuie folosite codurile de culori și alocate asistente medicale care să se ocupe individual de fiecare pacient în parte. Dezinfectarea mâinilor celor care se ocupă de acești pacienți este foarte importantă și nu trebuie subestimată, iar terapia antibiotică trebuie monitorizată în sensul menținerii eficienței și individualizării, explică Stefan Hofer. Dezescaladarea terapiei antibiotice trebuie realizată abia după 40 de zile de control al infecției. Noile strategii terapeutice includ, în afară de combinația tazobactam/ceftolozan, și asocierea ceftazidim/avibactam, meropenem/vaborbactam, imipenem/cilastatin/relebactam și aztreonam/avibactam.

 

Greața și vărsăturile postoperatorii

 

     Efectul placebo are, probabil, un rol subestimat în ceea ce privește nocicepția, am înțeles din prezentarea profesorului Fabrizio Benedetti (Torino) despre aplicarea acestui concept în terapia intensivă. Controlul durerii după administrarea unei pastile cu morfină, de exemplu, depinde de expunerea anterioară la medicație opioidă. Răspunsul la medicația placebo este mai accentuat dacă pacientul a urmat un tratament real anterior, de aceea o tactică bună pentru pacienții cu durere cronică poate fi administrarea medicației placebo după administrarea inițială a medicației reale. Cu toate acestea, răspunsul la medicația opioidă depinde nu numai de expunerea anterioară, ci și de bagajul genetic sau de personalitatea pacientului. În ceea ce privește trăsăturile de personalitate, pacienții optimiști răspund mai bine la medicația placebo decât cei pesimiști. Implicațiile clinice ale acestor particularități ar putea scădea administrarea opioidelor, spune profesorul italian.
     În prezentarea despre greața și vărsăturile posteoperatorii, dr. Bojan Bagi (Subotica, Serbia) a enumerat cauzele responsabile de aceste evenimente neplăcute apărute în urma anesteziei. Durerea, medicația, sexul feminin, intervențiile în sfera ginecologică și laparoscopia sunt doar câteva dintre acestea, iar medicația opioidă în antecedente și istoricul pozitiv de astfel de simptome sunt factori la fel de importanți. De ce sunt importante greața și vărsăturile postoperatorii? Acestea duc la importante complicații economice și psihologice, explică medicul sârb. Propofolul reduce semnificativ aceste manifestări, iar profilaxia se poate face cu antagoniștii receptorilor de 5-hidroxitriptamină (5HT3), antagoniștii de receptori de neurokinină-1 (NK-1), corticosteroizi, butirofenonă, antihistamine și anticolinergice. Standardul de aur este ondasentronul, un antagonist de receptor 5HT3.

 

Reglajul fin al relaxării neuromusculare

 

     Prof. dr. Peter Biro (Zürich) a vorbit despre reglajul relaxării neuromusculare în timpul intervențiilor chirurgicale. Relaxarea neuromusculară intraoperatorie trebuie să se mențină în niște limite care să-i permită chirurgului să opereze în cele mai bune condiții, dar și anestezistului să realizeze un act anestezic de calitate. Dacă intervenția este de durată scurtă, anestezistul trebuie să ia în considerare inversarea blocării neuromusculare cu ajutorul neostigminei. Dacă intervenția este de lungă durată, sunt șanse mari ca această inversare să nu mai fie necesară.
     Relaxarea neuromusculară în timpul intervențiilor chirurgicale este foarte importantă, mai ales în cele care necesită pneumoperitoneu, cum sunt intervențiile laparoscopice, dar și în timpul intubației orotraheale, explică medicul elvețian. Nu există o corelație liniară între saturația receptorilor anticolinergici și abilitatea pacientului de a realiza contracție musculară în timpul intervențiilor. De aceea, pentru monitorizarea blocării neuromusculare, poate fi util relaxometrul TOF-cuff, alcătuit din doi electrozi care înregistrează contracțiile musculare striate. Întrebat de un cursant ce preferă între subdozarea sau supradozarea cu blocante neuromusculare, profesorul Biro a mărturisit că ar opta pentru a doua variantă.
     În prezentarea sa despre beneficiile imprimării 3D în anestezie, dr. Ankit Agarwal (India) a explicat că aceasta ar putea fi fol
Publicitate
osită cu succes în scopuri didactice. Tinerii anesteziști și rezidenți în ATI ar putea printa căi aeriene dificile, de exemplu, pe care apoi să exerseze intubarea. Utilitatea acestui concept nu se oprește la învățare, pentru că ar putea ajuta și în cazul pacienților cu variații anatomice sau modificări patologice ale diferitelor structuri anatomice. În cazul acestora, medicii ar putea să folosească imprimarea 3D în urma analizei CT a regiunii dificile și să exerseze tehnicile pe modelul reprodus, înainte de a le aplica pacientului.

 

Infuzia cu țintă controlată

 

     În sesiunea despre infuzia cu țintă controlată (TIVA-TCI), prof. dr. Wolfgang Heinrichs (Mainz) a vorbit despre procesul de învățare a acestei tehnici, prin care concentrația plasmatică a anestezicelor este riguros controlată pentru a obține rezultatul dorit și a elimina supra- sau subdozarea. Tehnica poate fi folosită și de medicii din alte specialități, dar presupune în primul rând o oarecare experiență cu anestezicele intravenoase (propofol, fentanil sau sufentanil) și cu miorelaxantele. Apoi, medicul trebuie să știe sau să învețe să folosească pompele de infuzie, sistemele TCI și aparatul de anestezie. Monitorizarea EEG trebuie, de asemenea, cunoscută, iar medicul care învață TCI trebuie supravegheat de un anestezist și trebuie să realizeze împreună cu acesta diverse scenarii și simulări ale unor întâmplări ce pot avea loc în timpul TCI. O atenție deosebită trebuie acordată interacțiunilor medicamentoase, iar profesorul Heinrichs avertizează că substanțele anestezice se pot potența reciproc foarte ușor.
     În continuare, dr. Simona Mărgărit (Cluj-Napoca) a prezentat câteva dintre beneficiile folosirii TCI, printre care titrarea exactă a dozei administrate, ținând cont de variabilele individuale ale pacienților, controlul ușor al profunzimii anesteziei și o inițiere și încheiere lină a actului anestezic. Alte avantaje sunt evitarea supradozărilor, menținerea stabilității hemodinamice și a ventilației spontane adecvate. Limitările metodei sunt legate de performanțele sistemelor TCI, de farmacodinamica individuală a fiecărui pacient și, mai ales, de faptul că între anestezie și sedare poate exista un interval terapeutic îngust, care poate fi rapid depășit într-un sens sau în celălalt. În afara anesteziei, sedarea TCI poate fi folosită în encefalopatia hepatică, ablația cu radiofrecvență a tumorilor hepatice și proceduri gastrointestinale precum endoscopii sau colonoscopii.
     Măsurarea și ajustarea concentrației plasmatice a antibioticelor cu ajutorul tehnicilor TCI ar putea fi utilă în cazul unor substanțe care în general nu ating concentrația corectă în sânge, precum sunt antibioticele beta-lactamice, a explicat dr. Jacopo Colombo (Milano). Pompele TCI cu propofol ar putea să elimine o mulțime de erori făcute de specialiștii non-anesteziști în timpul sedării pentru proceduri gastrointestinale, a explicat în continuare dr. Medhat Shalabi (Dubai). De multe ori, aceștia administrează al doilea bolus de propofol prea repede în timpul procedurilor, fapt ce duce la sedarea excesivă a pacienților.

 

Locul unde anestezicele și cancerul se întâlnesc

 

     În sesiunea despre anestezia în oncologie, dr. Antonio Clemente (Roma) a explicat că alarminele – molecule eliberate de celulele bolnave sau lezate (precum interleukina 1, proteine de șoc termic și nucleozomi) activează sistemul imunitar. În perioada postoperatorie, sistemul imunitar este afectat, iar diferitele substanțe anestezice au și ele efecte asupra celulelor imune. De exemplu, halotanul, sevofluranul și izofluranul scad numărul de leucocite, iar sevofluranul scade și numărul de limfocite T helper 1. Propofolul crește numărul de leucocite, scade numărul de limfocite Th1 și crește concentrația plasmatică de interferon gamma. Tiopentalul, remifentanilul și opioidele scad, de asemenea, concentrația de interferon gamma, iar propofolul scade interleukina 6. Anestezia regională poate scădea imunosupresia postoperatorie, susține medicul italian.
     Prof. dr. Daniela Ionescu (Cluj-Napoca) a întărit ideea că anestezicele regionale, precum lidocaina, ar stimula sistemul imunitar postoperator. Mai mult, a spus că aceasta poate avea un efect antiproliferatic și apoptotic asupra celulelor canceroase, stimulând celulele imune NK, inhibând migrarea și factorul de creștere epidermal, precum și demetilarea ADN. Deși dezirabile, toate aceste efecte ale substanțelor anestezice locale asupra patologiei neoplazice pot părea forțate pentru mințile critice, mai ales că efectele prezentate de Daniela Ionescu au fost demonstrate doar in vitro, nu la pacienți. În plus, studiile nu au arătat vreo diferență semnificativă în ceea ce privește prognosticul pe termen lung al pacienților cărora li s-a administrat anestezic local intravenos față de cei la care nu s-a folosit această metodă, explică medicul clujean.
     O prezentare interesantă a fost cea susținută de prof. dr. Timothy Hales (Dundee) în legătură cu influența tehnicii anestezice asupra progresiei neoplaziilor. Excizia unei tumori maligne este asociată cu diseminarea celulelor canceroase în sânge, care, dacă sunt găsite la peste 24 de ore după operație, indică un prognostic prost, de recurență a bolii. Chirurgia duce la eliberarea unor factori proangiogenici, iar anestezia poate contribui la scăderea sistemului imunitar, după cum arată profesorul Hales. Opioidele exercită în mod special un efect inhibitor asupra sistemului imun, iar morfina are, de asemenea, un efect proangiogenic.
     Un rol mai puțin cunoscut în relația anestezice-imunitate îl au canalele de sodiu ale celulelor imunitare, care sunt modulate de anestezicele locale, dar și de propofol. Aceste canale se găsesc și în celulele canceroase, fiind implicate în invazia tumorală – și sunt blocate de anestezicele locale. Cuplarea moleculelor este una parțial reversibilă, astfel că anestezicele locale pot oferi o protecție îndelungată împotriva metastazării în timpul operației.

 

Să nu uităm durerea pacienților

 

     Cursul de anestezie de la Timișoara a avut și o secțiune dedicată terapiei durerii, domeniu neasimilat de nicio specialitate din România, în prezent. Profesorul Săndesc i-a mulțumit redactorului șef al săptămânalului „Viața medicală”, dr. Aurel F. Marin, pentru inițierea proiectului care a făcut posibilă masa rotundă de terapie a durerii, dezbatere organizată pentru eventuala înființare a învățământul formal în acest domeniu și în România. Proiectul este finanțat printr-un grant oferit de Asociația internațională pentru studiul durerii și se desfășoară prin Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iași.
     Prof. dr. Ostin Mungiu (Iași), președintele Asociației de Algeziologie din România și cel care a inclus algeziologia pe lista materiilor predate la UMF Iași, a vorbit despre ce ar trebui să includă curricula de pregătire în terapia durerii. Majoritatea pacienților care suferă de durere cronică nu sunt corect tratați, spune profesorul Mungiu. De aceea, este necesară pregătirea unor specialiști care să aibă cunoștințele real necesare pentru a trata acești pacienți. „Nu e așa simplu să știi să tratezi durerea”, explică farmacologul ieșean, arătând că, în acest sens, există asocieri terapeutice mai puțin cunoscute, dar care pot fi superioare celorlalte tratamente pentru durere. De exemplu, deși morfina este contraindicată în colica renală, ea poate fi folosită dacă se administrează împreună cu papaverina, care împiedică spasmul musculaturii ureterale. Acest singur exemplu este suficient de relevant pentru obiectivarea nevoii existente și în România pentru o specializare în terapia durerii, pe modelul sistemelor din Europa vestică. Dacă sistemul românesc, atât de diferit încă față de cele străine, nu va permite înființarea acestei specialități, profesorul Mungiu spune că ar putea fi selectați anumiți specialiști pentru o supraspecializare în terapia durerii. Anesteziștii sunt pe primul loc în acest sens, pentru că ei îngrijesc cel mai des pacienți cu durere, apoi ar putea fi incluși și neurologi, oncologi sau reumatologi.
     În continuare, dr. Ovidiu Palea (București) a vorbit despre anestezia intervențională în terapia durerii, care poate fi aplicată cu succes în durerea cronică (ce durează mai mult de trei luni). Pacienții cu durere cronică sunt în general tratați pe secțiile de neurologie (pentru nevralgiile de trigemen, scleroză multiplă, stenoză spinală, fibromialgie și neuropatii) sau sunt cei care suferă de afecțiuni musculoscheletale, precum artroze sau tendinopatii. În categoria pacienților ce suferă de durere cronică mai sunt incluși și cei cu pancreatită cronică sau sindroame abdomino-pelvine miofasciale, dar o categorie aparte este cea a pacienților neoplazici. Pentru a învăța să trateze intervențional acești pacienți în scopul eliminării durerii cronice, medicii care vor să se specializeze în terapia intervențională a durerii trebuie să aibă noțiuni generale de neurologie, radiologie, ortopedie, reabilitare, psihologie/psihiatrie și oncologie/paliație. Toate acestea ar putea fi incluse în curricula de pregătire postuniversitară în terapia durerii, iar acumularea lor nu ar trebui să dureze mai mult de trei luni, explică Ovidiu Palea. Următoarele cinci luni ar trebui destinate învățării intervențiilor de bază ghidate ecografic, pentru ca noțiunile deprinse de aici să fie utilizate în următoarele patru luni spre învățarea unor tehnici avansate în acest sens. Timpul total de învățare în terapia intervențională a durerii nu ar trebui să fie mai lung de un an, după cum spune medicul bucureștean.
     Despre managementul intervențional în durerea neoplazică a vorbit dr. Dan Dîrzu (Cluj-Napoca), arătând că 50% din pacienții neoplazici au durere moderată sau severă în ultima lună de viață și tot 50% din aceștia se simt neglijați și neluați în seamă în ceea ce privește durerea pe care o îndură. În România, durerea neoplazică este subtratată, chiar dacă teoretic pacienții cu durere oncologică sunt tratați pentru durere de oncologul curant (42%) sau de medicul de familie (19%). De aceea, medicul clujean subliniază importanța formării unor specialiști în terapia durerii, care să se ocupe și de durerea pacienților neoplazici. Terapia intervențională a durerii la pacienții oncologici elimină din start nevoia administrării medicației opioide, greu de dozat pentru atingerea unor rezultate dorite și care sunt asociate cu deprimarea sistemului imunitar. Pot fi realizate blocuri somatice la nivel paravertebral, intercostal, la nivelul plexului brahial sau suprascapular, la nivelul ganglionului Gasser, epidural, intratecal sau, mai nou, paraspinal. În plus, blocurile simpatice pot fi utilizate în durerea viscerală cu componentă simpatică. Mai pot fi utilizate tehnici neuraxiale avansate, precum stimulatoarele spinale, cordotomiile și pompele de infuzie continuă implantabile intratecal și epidural. Durerea pacienților neoplazici nu trebuie neglijată, pentru că este una dintre cele mai devastatoare.

 
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală