resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Transplantul autolog și progresele în tratamentul mielomului multiplu (1)

Autor: Dr. Radu GOLOGAN | 6 Octombrie 2017
     Mielomul multiplu (MM) reprezintă o afecțiune hemato-oncologică și face parte din grupul bolilor limfoproliferative cronice. Apare în urma proliferării clonale multifocale a celulelor liniei plasmocitare și a acumulării necontrolate a acestora. MM aparține unei familii de boli maligne și benigne care au în comun o creștere clonală a numărului sau și a activității secretorii a plasmocitelor, cuprinzând și: gamapatia monoclonală cu semnificație nedeterminată (GMSND), plasmocitomul (izolat al osului și extramedular), limfomul limfoplasmocitar (macroglobulinemia Waldenström) și amiloidoza sistemică cu lanțuri ușoare. Trebuie precizat că plasmocitul normal este un limfocit B postgerminal din măduva osoasă care a fost activat de limfocitul T helper pentru a se diferenția într-o celulă specializată în producția de anticorpi. Pentru publicul larg poate părea surprinzător că o celulă – plasmocitul – care are un rol atât de important în apărarea antiinfecțioasă a organismului uman, poate produce o boală atât de severă ca MM.
     Considerată în mod tradițional drept una dintre cele mai rezistente și de temut hemopatii maligne, MM se bucură în ultima perioadă de o atenție sporită, datorită atât progreselor semnificative în înțelegerea biologiei plasmocitului malign, cât și apariției unui arsenal terapeutic mai eficient.
     În Europa MM a înregistrat o incidență de 6,5 la 100.000 de locuitori și 39.000 de cazuri noi pe an în anul 2014. În SUA incidența a fost de 6,3 la 100.000 de locuitori pe an (~30.000 de cazuri noi pe an în 2016), MM aflându-se pe locul doi ca frecvență printre hemopatiile maligne (după limfoamele non-Hodgkin), reprezentând 15% din acestea și 1–2% din toate bolile maligne. Afecțiunea este considerată relativ rară, riscul de a o dobândi pe parcursul vieții fiind de 0,7%, dar numărul de noi cazuri a crescut mult în a doua jumătate a secolului 20 în țările occidentale, îndeosebi în Marea Britanie și SUA. Incidența acestei boli este întrecută doar de cea a cancerului pulmonar, fiind estimată la 1% pe an (fig. 1). Incidența MM este în creștere în toate zonele globului. A crescut, de exemplu, de patru ori în ultimii 25 de ani în Taiwan, aceasta și datorită îmbătrânirii populației.
     Incidența maximă este înregistrată la grupa de vârstă 80–85 de ani, iar vârsta medie la diagnostic este de 69 de ani (fig. 2). Două treimi din pacienții cu MM au o vârstă de peste 65 de ani la diagnostic și doar 1% au o vârstă mai mică de 40 de ani. MM este întâlnit mai frecvent la bărbați (raport M/F 1,5–2/1), diferență care se accentuează cu vârsta (fig. 3), afectând toate rasele și etniile, indiferent de zona geografică, dar în proporții variabile. Incidența este mult mai mare la afro-americani (13 cazuri la 100.000 de locuitori). În cazul acestora, MM reprezintă una dintre primele zece cauze de deces prin cancer. Incidența este mult mai redusă în Asia (1,2–1,8 la 100.000 de locuitori pe an în India, unde vârsta medie la diagnostic este semnificativ mai mică – 55 de ani). 12% din cazuri sunt la pacienți de sub 40 de ani, față de procentul de 2–3% din SUA. În România, incidența este de 2,9 la 100.000 de locuitori, ceea ce o situează mult sub media europeană și în apropierea țărilor est-europene.
     Samuel Solly de la spitalul „St. Thomas” din Londra este cel care a descris prima oară, în 1844, o pacientă care prezenta oase „moi” și măduvă osoasă gelatinoasă, modificări asemănătoare cu cele descrise ulterior de medicul austriac Von Rustitzki în 1973, care a stabilit originea acestei boli în măduva osoasă din tumorile osoase descoperite (pe care le-a numit mieloame) și a dat numele bolii de „mielom multiplu”. Apoi, Otto Kahler în anul 1889 a descoperit același lucru la cazul său și a făcut prima descriere detaliată a semnelor clinice ale bolii, denumită ulterior și boala Rustitzki-Kahler. În 1845, Henry Bence Jones, chimist și medic de laborator englez, a evidențiat în urina extrem de vâscoasă a unui pacient un exces de proteine care aveau proprietatea neobișnuită de a precipita prin încălzirea la 60 de grade. Precipitatul dispărea la temperatura de fierbere și reapărea la răcire, Jones făcând totodată corelația cu afecțiunea denumită ulterior MM. Termenul de „gamapatie monoclonală” instituit de către J. G. Waldenström în 1960 a devenit markerul imunochimic – componentul monoclonal – al grupei de boli cu această denumire, în care MM ocupă locul principal. Evenimente din istoria medicinei, precum descrierea plasmocitului normal (1875–1895) și mielomatos (1900), evidențierea importanței examenului radiologic în mielom (1898), evidențierea hiperproteinemiei și a proteinei Bence-Jones în ser la pacienții cu mielom (1917–1933), precum și introducerea electroforezei proteinelor serice (1930), a imunoelectroforezei (1953) și a imunofixării (1964) au contribuit de-a lungul anilor la conturarea ma
Publicitate
i precisă a acestei boli și la imbunătățirea diagnosticului.
     Pacienții au fost tratați timp de peste 100 de ani prin imobilizare, antialgice și antiinflamatorii, supraviețuirea medie fiind de șapte luni. Pacienții cu MM au beneficiat începând cu anul 1947 de tratamentul chimioterapic cu uretan și din 1958–1962, de cel cu melfalan (Blohin-Bergsagel), agent alchilant care în asociere cu corticoterapia (schema MP – melfalan și prednison), a devenit un standard timp de decade, determinând o creștere a supraviețuirii la 24–36 de luni. Progresele au continuat prin introducerea autotransplantului de măduvă osoasă ca tratament de primă linie (1983) și a schemei VAD (vincristină, adriamicină, dexametazonă) în 1984, utilizată în pregătirea pentru transplant și la cazurile refractare la agenții alchilanți. După 1990, prin perfecționarea procedurii de transplant, precum și prin introducerea de talidomidă (1999), de bortezomid (2003), lenalidomidă (2006) în asociere cu dexametazonă, iar după 2010 a anticorpilor monoclonali, s-a mai făcut un pas. S-a putut realiza astfel atingerea unor obiective nesperate în anii precedenți, cum ar fi: obținerea de remisiuni moleculare, creșterea semnificativă a duratei remisunilor, obținerea supraviețuirilor îndelungate și chiar vindecări pentru un grup de pacienți. Supraviețuirea netă a crescut de la 37% la 78%, iar procentul supraviețuitorilor la cinci ani de la 12% la 50% în anii 2011 față de 1970–1971(fig. 4). Procentul supraviețuitorilor de peste zece a ajuns la 33% în Marea Britanie.
     Diagnosticul este suspectat pe baza anamnezei și a semnelor clinice și este confirmat prin investigații paraclinice. MM se prezintă fie sub formă asimptomatică (mielomul „smoldering”), fie sub formă simptomatică (mielomul activ). Diferența constă în absența sau prezenţa semnelor afectării de organ (măduva osoasă, schelet, rinichi sau altele). Deseori, descoperirea bolii este incidentală (la cca 30% din cazuri), cu ocazia unui control periodic sau a unor investigații pentru o altă afecțiune. Chiar și atunci când durerile osoase sunt prezente, acestea sunt în general considerate de cauză inflamatorie sau degenerativă. Simptomul cel mai frecvent (prezent la 70% din pacienții cu boala activă) este durerea osoasă, cel mai adesea situată la nivelul coloanei vertebrale lombare, apoi la nivelul coastelor, sternului, pelvisului, oaselor lungi. Interesarea osoasă în MM este aproape o regulă iar fracturile sunt frecvente – se întâlnesc la aproximativ o treime din pacienți și se pare că apar pe un os fragilizat. Când au loc la nivelul coloanei vertebrale, pot interesa în diverse grade măduva spinală (la aproximativ 20% din cazuri) și în acest caz reprezintă o urgență neurochirurgicală.
     Durerile osoase asociază adesea semne generale determinate de sindromul de hipervâscozitate a sângelui (întâlnit la aproape 10% din cazuri) și de sindromul de hipercalcemie. Simptomatologia primului cuprinde: cefalee, somnolență, obnubilare până la stare confuzională, parestezii, amețeli, tulburări de vedere și auz, sângerări nazale. De asemenea, se întâlnesc sindromul de insuficiență medulară (paloare, echimoze care apar la traumatisme minore) și, mai rar, tulburări neurologice determinate de neuropatii periferice. La examenul clinic, durerile osoase sunt accentuate de mișcări și mai puțin de apăsare (ca în tumorile mielomatoase, plasmocitoame) și sunt decelate mase de consistență medie-moale, ușor sensibile la palpare cu localizări variate (părți moi, scalp, intraorbitar etc). De asemenea, există semne care indică hipervâscozitatea sângelui (cefalee, obnubilare, stare confuzională, epistaxisuri repetate) și mai rar semne datorate amiloidozei (tumefacția bilaterală a articulației scapulo-humerale, noduli subcutanați, purpură peripalpebrală). Evoluția clinică se poate complica prin instalarea unei insuficiențe renale și, uneori a unei amiloidoze cu lanțuri ușoare, iar infecțiile intercurente cu germeni piogeni sunt frecvente, ele constituind principala cauză de deces. În prezent, principalele simptome sunt reunite sub acronimul CRAB (hipercalcemie, insuficiență renală, anemie și leziuni osoase).
     Investigațiile paraclinice utile pentru diagnostic sunt examenele citologice şi histopatologice, imunohistochimice și imagistice.
     Examenul citologic și histopatologic al măduvei osoase pune în evidență plasmocite mielomatoase și le evaluează numeric (procentual). Plasmocitul normal se identifică printr-o citoplasmă intens bazofilă, dimensiuni de două-trei ori mai mari decât ale unui limfocit matur, cu un nucleu relativ mare, situat excentric, cu cromatină dispusă în „spițe de roată” și cu halou perinuclear (fig. 5A), el reprezentând 3–3,5% din celulele măduvei osoase. Uneori, citoplasma apare slab acidofilă, „flambată” (fig. 5B) sau conține vacuole (fig. 5C) sau incluzii diverse – corpii Russel și Dutcher (fig. 5D), indicând o activitate secretorie crescută, care nu constituie însă un caracter morfologic de malignitate. Plasmocitul mielomatos variază de la forme cu aspect matur până la forme cu aspect blastic-like (plasmablaști). În general este de dimensiuni ceva mai mari, iar nucleul este mai mare și situat mai puțin excentric, are unul sau mai mulți nucleoli bine vizibili, cromatina mai fin dispersată și poate fi multiplu (trei-patru nuclei) (fig. 5E). Semnele de hiperactivitate secretorie sunt mai frecvente, aspectul citologic fiind adesea heterogen (fig. 5F). Există proporții variabile de celule mai tinere și adulte, realizând tipuri morfologice – plasmocitic, mixt și plasmablastic (acesta având un prognostic mult mai rezervat), care însă nu au fost cuprinse în ghidurile prognostice actuale.

 

 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală