resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

În neurologie, fiecare minut contează

Autor: Monica GEORGESCU | 29 Septembrie 2017
    Școala internațională de vară de neurologie este organizată anual la Eforie Nord, cu sprijinul și girul unor importante societăți de neurologie din Europa și din lume. Ideea din spatele acestui program educațional este de a aborda domenii cu impact semnificativ asupra morbidității și mortalității – precum bolile vasculare cerebrale, bolile neurodegenerative și tulburările neurocognitive – și a actualiza noțiunile teoretice și de practică clinică, în special pentru prevenția secundară, dar și pentru intervenția în faza acută.
    Ediția de anul acesta – a douăsprezecea – a fost prezidată de prof. dr. Dafin Mureșanu (România) și prof. dr. Natan Bornstein (Israel). Aceștia i-au îndemnat pe cei peste 180 de participanți să practice medicina bazată pe dovezi. Fiecare recomandare făcută de lectori a fost însoțită de studiile care au demonstrat respectiva idee, dar și de cele care au pus-o sub semnul întrebării. De asemenea, sesiunea specială dedicată accidentului vascular cerebral (AVC) s-a bucurat de prezența prof. dr. Michael Brainin (Austria), președintele World Stroke Organisation (WSO).

 

AVC pediatric și deficite induse de tratamentele oncologice

 

    Atunci când vorbim de AVC pediatric, cauzele și factorii de risc sunt fundamental diferite de cele ale patologiei adultului. De asemenea, există diferențe semnificative și între AVC neonatal și cel pediatric. Arteriopatiile cerebrale se numără printre cei mai importanți factori de risc în cazul AVC pediatric. Cauze frecvente sunt defectele genetice (malformații congenitale cardiace), infecțiile (virusul varicelo-zosterian, virusul herpex simplex, parvovirus etc.), traumatismele craniene, febra sau sepsisul. Dr. Kristina Müller (Germania) a vorbit pe larg despre AVC la copii și despre consecințele acestuia pe termen lung.
    Prognosticul de recuperare este mai slab în cazul AVC pediatric decât la adulții care suferă un accident vascular cerebral. Conform unui raport publicat anul acesta, care a luat în calcul atât declarațiile părinților, cât și rezultatele evaluărilor cognitive, până la 50% din copiii care suferă un AVC ischemic sau hemoragic vor rămâne cu un deficit cognitiv. Kristina Müller propune o reevaluare a principiului Kennard, care afirmă că afectarea cognitivă e mai puțin severă dacă traumatismul este suferit în primii ani de viață. Conform ultimelor studii, copiii se recuperează mai greu după un AVC și au un risc mai mare de a rămâne cu un deficit cognitiv moderat sau sever. Registrul canadian de AVC pediatric arată că, pe termen lung, doar 30% din copii s-au recuperat, ducând o viață normală, 36% au raportat un deficit ușor, 23% un deficit moderat și 10% un deficit sever.
    Cancerul este o patologie cu o prevalență în creștere. La momentul actual, în SUA, se prognozează că una din patru persoane va suferi pe parcursul vieții de o formă de cancer. Screeningul selectiv și eforturile de diagnosticare precoce fac însă ca multe tipuri de cancer să fie vindecabile. Terapiile convenționale – chimioterapia, radioterapia – pot avea efecte secundare importante asupra sistemului nervos periferic. Despre efectele neuromusculare ale terapiilor oncologice a vorbit prof. dr. Wolfgang Grisold (Austria). Chimioterapia, de exemplu, induce o serie de deficite cognitive și de memorie. Termenul popular pentru acest sindrom care se manifestă prin deficit de memorie, afazie, probleme de concentrare, dificultăți în realizarea simultană a unor activități și senzație de „minte încețoșată” este „chemobrain” (creierul în chimioterapie).
    Inițial, se credea că musculatura scheletică este rezistentă la radioterapie, deoarece s-a observat o activitate mitotică latentă. Această teorie a fost ulterior infirmată, pe măsură ce tot mai multe cazuri de atrofie musculară, declin funcțional și sarcopenie au fost raportate de cei expuși tratamentului. De asemenea, radioterapia, chimioterapia și tratamentele cu steroizi pot cauza o serie de sindroame dureroase: polineuropatii, fibroză, mialgie, osteoradionecroză, pseudoreumatism, mielopatie etc.

 

Timpul înseamnă creier: AIT este o urgență

 

    O întreagă zi din programul școlii de vară a fost dedicată accidentului vascular cerebral, o patologie complexă, eterogenă, cu prevalență în creștere, reprezentând una din cele mai frecvente cauze de dizabilitate și deces în epoca modernă. Ziua a început cu o adevărată demonstrație de forță din partea prof. dr. Natan Bornstein, vicepreședinte WSO și coordonator al școlii de vară. Acesta a ținut o prelegere care a durat patru ore, în care a vorbit, pe rând, despre accidentul ischemic tranzitoriu (AIT), despre opțiunile terapeutice farmacologice și non-farmacologice în AVC, dar și despre sângerările intracraniene.
    AIT este definit ca un episod scurt al unei disfuncții neurologice ca urmare a unei ischemii focale cerebrale sau retiniene, ale cărui simptome clinice durează mai puțin de o oră, fără proba unui infarct cerebral acut. AIT constituie o urgență diagnostică și terapeutică, deoarece, în 20% din cazuri, precedă cu aproximativ 48 de ore apariția unui AVC. Diagnosticarea unui AIT oferă astfel medicului posibilitatea de a lua măsurile adecvate, care permit reducerea riscului de apariție a unui AVC constituit. Riscul de AVC este foarte mare în primele zile de la AIT și scade în timp. Pentru a măsura acest risc, se folosește scorul ABCD2, care ia în calcul vârsta pacientului, tensiunea arterială, prezentarea clinică (dacă pacientul se prezintă cu hemipareză sau afazie), durata AIT și prezența diabetului. Cele mai noi studii indică faptul că 20% din pacienții cu scor ABCD2 mai mic de 4 au nevoie de tratament imediat. În concluzie, chiar și pacienții considerați la risc scăzut pentru un AVC viitor trebuie evaluați și tratați cât mai rapid. Studiile EXPRESS și SOS-TIA au indicat o reducere cu 80% a riscului de AVC prin reorganizarea sistemului de management, astfel încât toți pacienții cu AIT să fie evaluați și tratați în primele 24 de ore de la eveniment. „Timpul înseamnă creier, iar AIT este o urgență medicală”, este concluzia profesorului Bornstein.

 

Prevenirea unui AVC recurent cu antiagregante

 

    Una din principalele probleme cu care se confruntă un medic neurolog este prevenirea recurenței accidentului vascular cerebral. Un al doilea AVC se corelează cu un risc ridicat de mortalitate, dar și de deficit cognitiv și motor.
    Terapia antiplachetară include trei opțiuni farmacologice – aspirină, clopidogrel și dipiridamol, fiecare cu modalități de acțiune diferite. Aspirina este cel mai utilizat tratament antiplachetar la nivel global, fiind în același timp o opțiune terapeutică foarte accesibilă. Aspirina acționează prin inhibiţia ciclooxigenazei și reducerea formării de tromboxan A2. Deși este intens folosită, reducerea relativă a riscului de recurență al AVC este de aproximativ 15%, ceea ce înseamnă că peste 80% din pacienții tratați cu aspirină nu vor fi protejați. De aceea, s-a căutat un antiplachetar mai eficient.
    Clopidogrelul inhibă activarea și agregarea plachetară prin blocarea receptorilor de ADP. Tratamentul s-a dovedit puțin mai eficient decât aspirina în studiile clinice care au vizat prevenția evenimentelor vasculare la pacienții cu AVC, infarct de miocard sau boală arterială periferică. Totuși, date fiind prețul mai mare și diferențele minore în eficacitate, clopidogrelul se recomandă mai ales pacienților alergici sau intoleranți la aspirină. De asemenea, datorită mecanismelor de acțiune diferite, s-a încercat și terapia combinată – aspirină plus clopidogrel. Studiile au arătat că, deși eficiența în prevenirea unui AVC secundar s-a dovedit similară, beneficiul net al terapiei combinate pe termen lung este scăzut ca urmare a riscului aproape dublu de sângerări pe care îl comportă. Cu toate astea, terapia antiplachetară combinată este o opțiune eficientă pe termen scurt.
    Ultima opțiune farmacologică din clasa antiplachetarelor, dipiridamolul, este un inhibitor de fosfodiesterază, crescând în același timp concentrația plasmatică de adenozină. Aceasta moleculă s-a dovedit puțin mai eficientă decât aspirina în studiile clinice, însă, prin efectului vasodilatator
Publicitate
, poate avea ca reacție secundară apariția durerilor de cap.
    În concluzie, cele trei tratamente antiplachetare au o eficiență similară, fără diferențe majore în eficacitatea prevenirii unui AVC secundar.

 

Warfarina și anticoagulantele non-vitamină K

 

    Pacienții cu fibrilație atrială au un risc crescut de AVC și alte complicații tromboembolice, astfel că necesită tratament anticoagulant. Warfarina rămâne cel mai utilizat anticoagulant, mult mai eficace decât antiplachetarele în prevenția unui AVC secundar. Cu toate astea, explică Natan Bornstein, mulți medici sunt reticenți să prescrie warfarină deoarece are interacțiuni alimentare și farmaceutice, iar dozarea trebuie atent controlată și ajustată, comportând un risc crescut de evenimente trombotice sau de sângerări.
   Profesorul Bornstein a explicat în continuare realitatea tratamentului cu warfarină (50-50-50): doar 50% din pacienții care ar trebui să primească acest anticoagulant sunt sub tratament, doar 50% sunt dozați corect și în doar 50% din cazuri. Asta înseamnă că, în cazul unei utilizări reale (nu ideale), warfarina oferă un grad de protecție similar cu terapia antiplachetară în prevenirea unui AVC secundar.
    O altă opțiune terapeutică o reprezintă anticoagulantele orale non-vitamină K (NOAC). Acestea s-au dovedit mai eficiente decât warfarina în special în prevenția riscului hemoragic și al sângerărilor intracraniene. Problema cu această clasă este că nu există agenți de neutralizare (cu excepția dabigatranului, pentru care a fost aprobat idarucizumab), efectul anticoagulant fiind dificil de inversat la nevoie, ceea ce afectează încrederea terapeuților în prescrierea lor.
    La finalul amplei sale prezentări, prof. dr. Natan Bornstein a prezentat publicului un tabel. În acesta era listat numărul persoanelor pe care un medic trebuie să le trateze prin fiecare din metodele prezentate pentru a preveni un singur AVC sau infarct de miocard. Este nevoie să tratezi 200 de persoane cu aspirină sau 25 de pacienți cu warfarină (dozați corect tot timpul) pentru a preveni un singur AVC. Pe de altă parte, controlul lipidic, al hipertensiunii, controlul stilului de viață prin dietă, exerciții și renunțat la fumat s-au dovedit eficiente în reducerea riscului de AVC cu 90%. „Cu un stil de viață sănătos, poți trăi veșnic!”, a glumit profesorul.

 

AVC – de la protecție la recuperare

 

    AVC este în prezent a doua cauză de mortalitate și de dizabilitate la nivel global. Trei sferturi din pacienții care suferă un AVC nu se recuperează total. Aceste statistici ar trebui îmbunătățite. Prof. dr. Dafin Mureșanu, președintele Societății pentru Studiul Neuroprotecției și Neuroplasticității și coordonator al școlii de vară de neurologie, a vorbit despre drumul de la protecție la recuperare în cazul unui AVC. După o leziune acută a creierului, apare întotdeauna un răspuns endogen de apărare, alcătuit din două secvențe anticorelate. Există o secvență inițială de neuroprotecție, care scade pe măsură ce se activează secvența de neuroregenerare. Universitarul clujean consideră că aceste procese endogene ale creierului nu ar trebui suprimate, ci încurajate.
    Perioada de trei luni după un AVC este foarte activă din punctul de vedere al potențialului de recuperare. Reabilitarea medicală, modulată de un agent farmacologic, este foarte recomandată în această perioadă. Este important ca terapia să înceapă cât mai devreme posibil, iar pacienții să fie tratați într-o unitate de AVC specializată, în cadrul unei echipe multidisciplinare. Deficitul cognitiv al pacienților trebuie evaluat clar înainte de începerea terapiei. De asemenea, există argumente puternice pentru creșterea intensității și a frecvenței exercițiilor. În timpul unei zile tipice de recuperare, a explicat lectorul, pacientul stă în pat 50% din timp, în picioare 30% din timp și doar 13% din timp implicat în diverse activități. De asemenea, 60% din timp, pacientul e lăsat singur. Prof. dr. Dafin Mureșanu consideră că intensitatea exercițiilor ar trebui crescută, iar pacientul ar trebui să beneficieze de mai multe activități.
   În ceea ce privește tratamentul în urma unui AVC, prof. dr. Dafin Mureșanu argumentează că acesta ar trebui să susțină și să mimeze mecanismele naturale de vindecare. Din acest punct de vedere, moleculele multimodale au sinergia cea mai bună cu mecanismele endogene de reparare ale creierului. Profesorul Mureșanu a prezentat rezultatele studiului CARS, pe care l-a coordonat. Acesta a investigat eficiența unor molecule multimodale inovative – factori neurotrofici (Cerebrolysin) – în îmbunătățirea funcțiilor motorii la trei luni după AVC. Moleculele multimodale și-au dovedit eficiența în faza timpurie de reabilitare, îmbunătățind prognosticul general al pacienților cu AVC comparativ cu placebo.

 

Tehnicile endovasculare de recanalizare arterială

 

    Terapiile de reperfuzie în cazul unui AVC au ca scop reducerea volumului final al infarctului, determinând un prognostic mai bun pe termen lung prin restaurarea fluxului sanguin către țesutul cerebral „la risc”. Despre noutățile în tratamentul trombectomiei vasculare în AVC acut a vorbit prof. dr. Michael Brainin (Austria).
   Până recent, în 2013, rezultatele trombectomiilor endovasculare au fost considerate slabe, procedura nereușind să demonstreze în studii clinice o influență semnificativă asupra ratei de mortalitate sau evoluției finale a stării pacienților. În retrospectivă, rezultatele slabe în testele clinice au fost puse pe seama ferestrei prea ample de intervenție, folosirii tehnologiilor învechite și tratării pacienților fără dovada prealabilă a unei ocluzii.
    În octombrie 2014 însă, rezultatele studiului MR CLEAN, prezentate în cadrul Conferinței internaționale de stroke de la Istanbul și publicate apoi în New England Journal of Medicine, au marcat începutul unei noi ere în tratamentul trombectomiei endovasculare. În anul următor, au fost publicate șapte studii clinice relevante importante, toate demonstrând eficacitatea tratamentului intervențional în AVC ischemic acut. Acestea au evidențiat o recuperare neurologică precoce, o scădere a severității dizabilității post-AVC și o creștere a ratei de independență funcțională.
    Tehnicile moderne de recanalizare arterială sunt reprezentate de tromboliza farmacologică intraarterială și trombectomia mecanică, în cazul căreia sunt utilizate dispozitive de extracție a trombului. Fereastra terapeutică recomandată este de 4,5 ore de la instalarea primului simptom în cazul trombolizei intraarteriale. În cazul în care tromboliza intraarterială nu este recomandată (la pacienții cu risc crescut de complicații hemoragice), precum și în cazul în care investigația imagistică evidențiază ocluzia unei artere mari, se recomandă trombectomia mecanică. Iar ghidurile cele mai recente recomandă tromboliza intraarterială urmată de o trombectomie mecanică în cazul unei ocluzii de arteră mare. Pentru ca rezultatele trombectomiei să fie optime, se recomandă ca intervenția să se efectueze cât mai rapid de la debutul simptomelor, ideal în primele șase ore. Tratarea pacienților în centre dedicate de stroke optimizează șansele de reușită ale intervenției.

 

Neurobiologia somnului și funcțiile cognitive

 

    „Somnul este necesar pentru viață, la fel ca oxigenul sau apa”, afirma prof. dr. Ovidiu Băjenaru, președinte de onoare ad vitam al Societății de Neurologie din România, la începutul prezentării sale despre relația dintre neurobiologia somnului și funcțiile cognitive. Dormim aproximativ o treime din viață, somnul având funcție de refacere a organismului. Somnul și starea de veghe alternează, iar coordonarea lor este asigurată prin procese cerebrale complexe. În somn, conștiența este înlocuită de o stare de inconștiență. Procesul este reversibil – prin stimulare senzorială revenim la starea de veghe și de conștiență.
    Somnul este împărțit în două faze, REM și non-REM, care alternează. Fiecare ciclu de somn durează aproximativ 90 de minute. Faza non-REM a somnului este caracterizată printr-o activitate mentală minimă, dar non-absentă. Prin comparație, în timpul somnului REM, se înregistrează o activitate corticală intensă, senzația fiind de „creier activ într-un corp paralizat”. De asemenea, fluxul de sânge spre creier este crescut în faza REM a somnului, un aspect relevant în cazul unui AVC.
    Somnul întrerupe achiziția continuă de informații de către creier, favorizând formarea amintirilor. În acest timp, informațiile noi sunt plasate în contextul potrivit, „asemeni pieselor unui puzzle”, a explicat profesorul Băjenaru, concluzia acestuia fiind că „dormim pentru a ne aminti”.

 

 
 
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală