resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment


| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

România are nevoie de propriul centru de chirurgie a tumorilor osoase

Autor: Alexandra NISTOROIU | 1 Septembrie 2017

Nu știm încă să prevenim cancerul osos la copil, fiindcă nu sunt cunoscute cauzele acestei afecțiuni. Depistată la timp însă, are o rată de vindecare de 70–90%. Tratamentul modern presupune combinarea chimioterapiei cu intervenția chirurgicală menită să le ofere pacienților șansa la o viață activă. Chimioterapia le salvează viața, în vreme ce intervenția chirurgicală poate să salveze membrul unui copil bolnav. Rezecția adecvată a tumorii este urmată de implantarea unei proteze tumorale. Pentru copii a fost inventată proteza în creștere, extensibilă, care permite piciorului operat să crească în același ritm cu cel sănătos. Acest tip de proteză este cunoscută drept proteza Kotz, după numele celui care a creat-o, prof. dr. Rainer Kotz.
Expert internațional în endoprotetică, prof. dr. Rainer Kotz este directorul medical al Wiener PrivatKlinik, un spital privat din capitala Austriei. A ocupat pe rând importante poziții în prestigioase societăți științifice și organizații de cercetare. A fost președintele Asociației austriece de ortopedie, al Societății europene de oncologie musculo-scheletică, al Asociației germane pentru ortopedie și traumatologie, al Societății internaționale de ortopedie și chirurgie de traumă (SICOT) și al Societății austriece de chirurgie.

 

 

Prima operație decide soarta pacientului

 

     – Ce rol joacă intervențiile chirurgicale moderne în tratamentul cancerului osos la copil?
     – Problema cancerului osos este că afectează mai ales oamenii foarte tineri, copiii și adolescenții. Afecțiunea este foarte severă și, înainte să dezvoltăm terapia de succes din prezent, toți pacienții mureau. Odată cu noua chimioterapie, propusă în 1975 de Gerald Rosen (New York) și de Norman Jaffe (Boston), soarta acestor pacienți s-a schimbat. În octombrie 1975, l-am vizitat la New York pe Gerard Rosen și am văzut cum făceau tratamentul osteosarcomului și sarcomului Ewing. Era începutul unei combinații de succes între chimioterapie și chirurgie. Tumora primară trebuie să fie eliminată chirurgical, iar potențialele metastaze tratate cu chimioterapie adjuvantă. Dacă știi diagnosticul, începi imediat cu chimioterapia eficientă și, după șase săptămâni sau trei luni, depinde de boală, trebuie făcut tratamentul chirurgical pentru a îndepărta tumora principală. Micrometastazele din plămâni și din oase sunt tratate prin chimioterapie. Și, dacă postoperator faci din nou cicluri de chimioterapie timp de aproximativ șase luni, rata de vindecare este de 80%. Nu poți să vindeci toți pacienții. Sunt și pacienți la care boala va avansa în continuare. Dar poți să vindeci 80%, iar acesta este o proporție uriașă pentru osteosarcom și pentru sarcomul Ewing. Am adus acest tratament la Viena încă din toamna anului 1975 și, de atunci, mai mult de o mie de copii au fost tratați în centrul de tumori osoase al Spitalului universitar general și, de mai mulți ani, și la spitalul privat unde lucrez. Un alt tip de tumoră osoasă este condrosarcomul, care apare de regulă la adulți, la pacienții mai în vârstă. Pe aceștia nu îi ajută niciun tip de chimioterapie și niciun fel de radioterapie. Singura șansă le-o oferă intervenția chirurgicală. Soarta acestor pacienți este decisă, de fapt, de prima operație. Dacă prima operație este eficientă, pacientul are șansa la o rată de vindecare de aproximativ 60%. Dacă prima operație nu este suficient de radicală și există o recurență locală, aceasta are un prog­nostic foarte rău: 90% din pacienți vor muri, chiar dacă reușești, ulterior, o intervenție de succes. Insist: prima operație este decisivă pentru acești pacienți.

 

     – Cum știm dacă prima operație a fost un succes? Ce influențează prognosticul în condrosarcom?
     – Prognosticul depinde și de gradul tumorii. Tumora poate avea grade diferite de risc: scăzut, intermediar, înalt. Condrosarcomul de grad mare – precum condrosarcomul mezenchimal – are un prognostic foarte prost, fiindcă celule din tumora primară diseminează către alte organe. Și pentru acești pacienți există însă chimioterapie. Există un protocol european pentru pacienții de peste 50 de ani cu condrosarcom mezenchimal sau nediferențiat. Desigur, ei au nevoie și de o intervenție chirurgicală bună. Mai întâi beneficiază de operație pentru rezecția tumorii primare și, pentru că la aceste tumori există o prognoză bună pentru metastazele pulmonare și de os, beneficiază și de chimioterapie. Aceste chi­mioterapii nu oferă șanse foarte bune, nu la fel de bune ca în cazul osteosarcomului și sarcomului Ewing, pentru că tumorile nu sunt la fel de sensibile la chimioterapie, dar există un beneficiu de aproximativ 20%. Asta înseamnă că, dacă faci doar intervenția chirurgicală, doar 30% supraviețuiesc. Când combini intervenția chirurgicală cu chimioterapie, poți obține o rată de supraviețuire de aproximativ 50% la aceste tipuri. Dacă este un condrosarcom de grad mic, ceea ce înseamnă că doar crește, dar nu metastazează, prognoza este foarte bună, dacă scoți tumora prin metode chirurgicale. Condrosarcomul pune chirurgului probleme prin poziționarea cel mai frecvent centrală în organism: șold, umăr, coloană vertebrală, osul sacru, pelvis. Este dificil să le îndepărtezi. Și n-ai șanse de reușită decât dacă le îndepărtezi între limite sănătoase, deci cu rezecție largă, completă. Dacă reușești să faci rezecția fără a deschide capsula tumorală, șansele de succes sunt foarte mari: aproape toți pacienții supraviețuiesc, pentru că nu mai există tendința de metastazare. Dacă nu e reușită rezecția, atunci se va ajunge la recurență. Și, în cazul în care această recurență nu este tratată în mod adecvat, apare încă o recurență. De obicei, tumora se dezvoltă local, deci este declanșată invazia locală, nu din cauza metastazelor.

 

Proteza ce salvează piciorul

 

     – Cum a schimbat regulile jocului proteza extensibilă pentru copiii cu cancer osos?
     – Succesul înregistrat la copii cu ajutorul chimioterapiei era încurajator, copiii supraviețuiau, dar ne doream să le putem asigura și o bună calitate a vieții, să nu mai fie nevoie să amputăm membrul afectat. Localizarea cea mai frecventă a osteosarcomului la copil este genunchiul, urmat de cot, apoi de șold. Cu ajutorul protezei, putem păstra piciorul sau membrul afectat. Fără o proteză, după rezecția tumorii, piciorul este prea fragil și mobil, nu îți poți lăsa greutatea pe el, iar în timp devine inutil. Mai întâi a fost inventată pentru copii rotațioplastia, o formă de chirurgie reconstructivă a membrului inferior efectuată în loc de amputarea totală. Rotațioplastia se efectuează după amputația parțială. Laba piciorului și o parte din tibie, cu sau fără fibulă, sunt întoarse spre spate (180 de grade) și atașate la ce mai rămâne din femur, încercând să se obțină dimensiuni egale cu cele ale piciorului neafectat. Practic, se construiește articulația genunchiului din cea a gleznei. La acești pacienți se obțin rezultate mai bune decât la cei cu amputație totală, fiindcă aceștia pot mișca genunchiul. Această metodă a fost folosită ani la rândul până să inventăm proteza în creștere. Cu protezele pentru adulți obținusem rezultate foarte bune, începusem încă din 1979, când eu am inventat un model de proteză pentru extremitățile inferioare. Ulterior, a fost îmbunătățit în repetate rânduri cu ajutorul colegilor din Europa și America. În zilele noastre se numește GMRS (global modular replacement system). Noul tip de proteză a avut așa de mult succes încât am decis că vrem, de asemenea, să creăm și o proteză pentru copil. Problema era următoarea: dacă un copil primea o proteză, celălalt picior creștea, în vreme ce piciorul afectat rămânea scurt, devenind inutilizabil pentru pacient. Prin urmare, am creat un mecanism în interiorul protezei, care se putea alungi. După rezultate foarte bune cu aproximativ 40 de pacienți cu acest tip de tratament, ne-am gândit că de preferat pentru pacient era să nu fie necesară de fiecare dată o intervenție chirurgicală care să facă alungirea, că proteza ar trebui să se alungească singură. Și așa am dezvoltat ulterior proteza extensibilă automat.

 

     – Cum?
     – Proteza se alungește prin mișcare. Când un pacient se mișcă, când își mișcă genunchiul, generează o alungire ușoară a protezei, aproape imperceptibilă. Am demonstrat cum funcționează într-un studiu publicat în Nature, în care arătam cum este alungită proteza mișcând articulația genunchiului. Dacă alungirea astfel produsă este mai mare decât a crescut piciorul sănătos, atunci genunchiul devine rigid. Dacă îl alungești tot mai mult, atunci nu mai poate face la fel de bine flexia. Și atunci trebuie să aștepți, să faci exercițiu fizic până când redobândești capacitatea de flexie, iar apoi proteza se poate alungi din nou. Acest tip de proteză are aceeași viteză de creștere ca piciorul celălalt al pacientului. Crearea acestui implant a schimbat definitiv tratamentul copiilor. Nu mai facem niciodată rotațioplastie în prezent. De obicei, putem salva piciorul cu proteza extensibilă.

 

Viața înaintea piciorului

 

     – Ceea ce vă permite să faceți o singură operație.
     – Cu ajutorul modulului automat, facem o singură operație și pacientul beneficiază, cu trecerea timpului, de alungirea protezei. Sigur, însă, la finalul etapei de creștere, într-adevăr, trebuie să schimbăm proteza de copil cu una de adult. Proteza nu poate ține toată viața.

 

     – Deci, când se atinge maturitatea scheletică, schimbați proteza?
     – Nu o schimbăm până când scheletul este matur. Însă chiar și atunci, dacă proteza este în continuare funcțională, o lăsăm cât de mult posibil și o schimbăm mai târziu, o putem înlocui și când pacientul are deja 25–30 de ani, cu proteza pentru adulți.

 

     – Care sunt cei mai importanți pași care trebuie urmați pentru a evita complicațiile ce se pot ivi la folosirea protezei extensibile?
     – Fără îndoială, cea mai de temut complicație în cancerul osos este recurența locală. Trebuie să știi cum să faci rezecția tumorii cu limite de rezecție sănătoase. Acest principiu este crucial pentru viața pacientului. Dacă nu ești sigur că ai făcut rezecția până la țesuturile sănătoase, trebuie să faci amputație. Pentru că trebuie să salvezi viața pacientului. Viața e mai presus de
Publicitate
picioare. Radicalitatea tratamentului este cheia acestuia. Și abia apoi poți implanta proteza. De obicei, eu nu încep cu modulul extensibil, ci cu o proteză standard, pentru că 20% din acești pacienți fac metastaze și mor. Pentru aceștia, proteza standard este suficientă. Pentru că, din păcate, nu mai apucă să crească așa de mult. Dacă pacientul supraviețuiește la un an și jumătate după operație și chimioterapie, schimbăm proteza standard cu una extensibilă. Și modulul extensibil îl folosim apoi până la încheierea perioadei de creștere a pacientului, când schimbăm acest tip de implant cu proteza pentru adulți.

 

     – Cum trebuie gestionate infecțiile postoperatorii?
     – Infecția reprezintă un pericol pentru picior, nu pentru viața pacientului. Recurența locală reprezintă un risc pentru viață, infecția pentru picior. Există astăzi o tehnică specială: one stage revision surgery, prin care schimbăm proteza, o eliminăm și o reintroducem în aceeași operație. După ce curățăm și închidem rana, sterilizăm proteza, deschidem leziunea din nou cu alte mănuși, alt instrumentar, pentru a introduce proteza sterilizată. Patru din cinci pacienți se vindecă și nu mai apare o astfel de infecție. Dacă procedura nu funcționează, trebuie să eliminăm de tot proteza și să introducem un spacer, realizat din ciment osos încărcat cu antibiotice. Acest spacer rămâne în corp 6–12 săptămâni, până când este consumată toată cantitatea de antibiotic. Dacă pacientul a scăpat de infecție cu ajutorul spacer-ului, acesta trebuie scos și înlocuit cu o nouă proteză (fiindcă este rigid, nu permite înlocuirea genunchiului). De cele mai multe ori, se obțin rezultate bune. Cu acest tip de intervenție, putem vindeca aproximativ 90% din toate infecțiile. Unele sunt cazuri pe care le pierdem, fiindcă proteza nu mai este acoperită de țesut moale. Acolo trebuie să amputăm. Eu am operat aproximativ 400 de tumori folosind apoi această proteză și a trebuit să fac amputație într-un singur caz. În toate celelalte cazuri, dacă au apărut infecții, au putut fi rezolvate.

 

     – Cât de mare este rata recurenței locale?
     – Depinde. O instituție bună, cu chirurgi experimentați, are o rată de recurență locală de aproximativ 6% din totalul cazurilor (deci inclusiv cele dificile). Dacă rata recurenței este de 30%, înseamnă că nu e o unitate de tratament chirurgical cu expertiză.

 

Costurile cancerului osos

 

     – Cât de experimentat trebuie să fie chirurgul?
     – De obicei, chirurgii au parte de training timp de un an. La clinica noastră din Viena, au parte de cel puțin un an de training înainte să poată interveni în tumorile principale de oase mari, sub ghidajul specialiștilor cu mai multă experiență. Mai mulți colegi din străinătate se pregătesc la Viena. Un coleg din Polonia s-a format la noi, a fost prezent la toate operațiile timp de un an, iar apoi s-a întors în țara lui, a obținut un loc la o clinică mare și a devenit primul chirurg care a făcut chirurgie de tumori primare osoase în Polonia. A avut rezultate la fel de bune ca noi. Din păcate, a murit între timp și nimeni altcineva de-acolo nu era pregătit să îi ia locul, așa că acum polonezii trimit mulți pacienți la Viena, fiindcă nu mai au chirurgi experimentați. Primim mulți pacienți și din Macedonia sau Croația, care nu și-au construit propriile centre pentru chirurgia cancerului osos.

 

     – De ce?
     – Pentru că este extrem de costisitor. De exemplu, protezele extensibile sunt foarte scumpe. Costă 30.000 de euro doar proteza, fără a pune la socoteală costurile operației, ale spitalizării. Este vorba de implanturi speciale, cu mecanisme interne complexe, e normal să fie scumpe. Așa că medicii din aceste țări trimit cazurile în principal la Viena, pentru că ar fi mai costisitor să se construiască acolo un centru de tratament al tumorilor osoase, cu medici, programe de training etc. Mai ales că sunt foarte puține cazuri de tumori osoase maligne: doar patru la un milion. În Austria avem 28 de cazuri pe an. Noi trebuie să operăm. În Macedonia, au doar două cazuri pe an, așa că le trimit tot la Viena.

 

     – Aveți și pacienți din România? E aceeași situație?
     – Situația este diferită în cazul pacienților români, fiindcă România este o țară foarte mare, deci ne putem aștepta la sute de cazuri de tumori osoase pe an, iar asta ar justifica să existe un centru mare în țară pentru tumorile osoase. Necesar ar fi să existe o singură unitate în care să se trateze toate cazurile, nu ca acestea să ajungă să fie operate în diferite spitale de diferiți chirurgi. Așa, specialiștii români nu vor câștiga niciodată destulă experiență. Experiența o dobândești prin numărul mare de cazuri. Cred că în România nu există un singur centru în care să fie tratate toate tumorile osoase maligne de către chirurgi pregătiți, experimentați. De aceea, e necesar încă să fie trimise unele cazuri în străinătate. Când lucram la AKH Viena, care este spital public, aveam mulți pacienți din România, pe care îi tratam gratuit. Erau așa-numitele „cazuri pentru studenți”, pentru că studenții noștri trebuiau să vadă cât mai multe cazuri, ajutau și la partea didactică. Am putut ajuta așa mulți pacienți în perioada respectivă. Însă acum lucrez într-un spital privat, m-am retras din spitalul universitar. Pe de altă parte, spitalul public are și în Viena resurse limitate. Nu poate trata toți pacienții cu cancer din Europa. Deci nu își pot asuma toate cazurile cu formularul E112, au facilități pentru pacienții austrieci și încă un anumit număr de pacienți din străinătate. Dar, dacă Polonia, România, Bulgaria, Macedonia, Croația trimit toate cazurile spre Austria, nici Viena nu le poate prelua pe toate.

 

     – Cât de bătrân este acum cel mai în vârstă dintre pacienții pentru care ați făcut un implant cu proteza Kotz?
     – Este o femeie, are 54 de ani și a fost operată în 1979 – proteză pentru adulți. Prima proteză în creștere a fost implantată în 1996. De atunci, eu am implantat în jur de o sută. Din protezele Kotz pentru adulți, mai mult de patru sute. Când m-am retras de la universitate, cei mai vechi pacienți ai mei au venit la ultima mea prelegere și mi-au mulțumit pentru ajutor. Am fost extrem de emoționat.

 

Proteze minim invazive

 

     – Cum a schimbat regulile jocului în cancerul osos inventarea protezelor non-invazive sau minim invazive?
     – Prima proteză minim invazivă a fost obținută în 1996 de Frank Cuoco, în SUA. A început cu implanturi minim invazive la operațiile de șold. La vremea aceea, mulți au râs de acest concept, credeau că nu este important că se poate face o incizie mai mică. Până când și-au dat seama că tehnica – nu a lui Cuoco, ci cea dezvoltată ulterior de alții – poate fi folosită pentru a pune o proteză de șold fără a face disecția mușchiului. Nu mai este necesar să faci disecția musculară pentru a introduce proteza și să resuturezi, ci poți să faci clivaj pe lungimea fibrei. Acest lucru se realizează printr-un abord frontal al articulației șoldului, nu lateral, cum se făcea de obicei. Iar abordarea frontală vine cu o incizie extrem de mică, nu face rău niciunui vas de sânge, nerv sau mușchi. Proteza este foarte mică, dar dificil de implantat. Totuși, dacă implantezi corect proteza, pacientul obține rezultate mai bune, poate începe mersul normal mai devreme. Este o procedură minim invazivă, pe care eu o realizez frecvent în clinica în care lucrez. Ai nevoie de o masă de operație specială, implanturi speciale, de instrumentar special. Dar trebuie și să beneficiezi de formare specializată, să asiști la minimum zece cazuri, alături de un chirurg cu experiență.

 

     – Și în cazul articulației genunchiului?
     – O altă tehnică nouă și foarte importantă se referă la articulația genunchiului. Protezarea genunchiului nu o putem face cu operație minim invazivă, pentru că este nevoie să deschizi cât de mult posibil pentru a putea introduce proteza. Însă, la Viena avem acum PSI: patient-specific implants, pe care le folosim doar în cazurile dificile, pentru că sunt mai scumpe. În aceste cazuri, trimitem rezultatul CT în Statele Unite. Acolo, compania Conformis, care se află în spatele acestui concept, proiectează proteza și instrumentele necesare pentru a implanta această proteză – și instrumentele sunt specifice pacientului. Cinci săptămâni mai târziu, primim proteza și instrumentele. Proteza este făcută special pentru pacientul tău, ceea ce înseamnă că i se potrivește milimetric lui. În mod obișnuit, ai avea un set cu cinci mărimi, din care alegi numărul 5, numărul 4, numărul 3 pentru pacient. Însă uneori ai un caz care se află între mărimile 4 și 5. Trebuie să te decizi tu. În schimb, PSI se potrivește perfect cu osul sănătos, astfel încât nu există deloc hemoragie. De asemenea, compensează unghiul piciorului, astfel încât acesta să fie drept din nou.

 

     – Ce înseamnă că instrumentele sunt specifice pacientului?
     – Pentru a tăia femurul în diferite moduri necesare protezei, primești instrumente speciale din nailon, care nu pot fi sterilizate și care se potrivesc doar acestui pacient. Trebuie să le arunci după această intervenție. Medicina personalizată este grozavă. Am făcut training pentru această procedură la Nürnberg, apoi am făcut o intervenție la spital și mă pregătesc pentru următoarea.

 

     – Cum ajută navigația în chirurgie?
     – Din 2002, folosesc mereu un sistem de navigație pentru articulația genunchiului. Cu ajutorul navigației, poți avea un grad de precizie excelent, cu o marjă de eroare de cel mult jumătate de grad în estimarea axei, rotației, tot. Dar folosirea navigației înseamnă mai mult efort în timpul operației. Trebuie să introduci markerii, pentru ca satelitul să știe unde sunt oasele, unde sunt instrumentele etc. Asta îți ia vreo douăzeci de minute: să înregistrezi detaliile piciorului. Navigația a fost înlocuită de prenavigație, ceea ce înseamnă că planifici intervenția chirurgicală cu ajutorul imagisticii. Se face un CT tridimensional și atunci chirurgul proiectează: îmi trebuie acea abordare, acel implant, în acea regiune etc. Deci intervenția chirurgicală este de durată mult mai mică pentru pacient. Nu mai trebuie să faci partea de navigație în timpul operației, fiindcă ai realizat-o deja. Realizarea intervenției cu ajutorul prenavigației a stat la baza celei mai recente dezvoltări în intervențiile chirurgicale ale articulației genunchiului, cu instrumente specifice pacientului și implanturi specifice pacientului.

 
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală