resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Unde, cum și când putem ajuta creierul să se vindece

Autor: Monica GEORGESCU | 18 August 2017
     În ultimii ani, domeniul interdisciplinar al neuroreabilitării s-a dezvoltat foarte mult, înregistrând progrese și chiar schimbări de paradigmă. Al șaptelea Curs european de neuroreabilitare a fost organizat la Eforie Nord, în iulie, de Societatea pentru Studiul Neuroprotecției și Neuroplasticității (SSNN) și UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, cu girul Federației internaționale de neuroreabilitare, al Federației europene a societăților de neuroreabilitare și al Academiei europene de neurologie.
     Cursul, prezidat de prof. dr. Dafin Mureșanu (România) și prof. dr. Volker Hömberg (Germania), s-a concentrat pe știința neurorecuperării, integrând aspecte ale medicinei bazate pe dovezi și rezultate din cercetarea fundamentală. Preocuparea cea mai mare în domeniul neurorecuperării este introducerea elementelor de medicină bazată pe dovezi în această zonă de practică medicală, mai puțin eligibilă pentru această metodologie, dat fiind că o mare parte din activitatea de recuperare este personalizată.

 

Examenul neurologic ca artă

 

     În prima zi a cursului, prof. dr. Volker Hömberg (Germania), secretarul general al Federației internaționale de neuroreabilitare, vicepreședinte al Federației europene a societăților de neuroreabilitare și conducător al programului educațional, a susținut o prezentare interactivă în care examenul neurologic de rutină a fost adus la rangul de artă. Anamneza și examenul neurologic de rutină pot oferi informații prețioase clini­cianului experimentat, care știe să „citească” și să interpreteze cele mai subtile semne legate de modul de funcționare a sistemului nervos central și periferic. „Cei mai mulți tineri neurologi învață cum să examineze pacienții în timpul rezidențiatului. Dar, pentru a aduce această examinare de rutină la rangul de artă, este nevoie de un pic mai mult. Asta încerc să le ofer prin acest curs”, a explicat profesorul Hömberg. Timp de aproape două ore, el le-a arătat tinerilor medici participanți la curs câteva din secretele examenului neurologic, dincolo de verificarea reflexelor. S-a pornit de la examinarea nervilor cranieni, insistându-se pe nervii opticii, pe mișcările oculare involuntare, nistagmus, diplopie. Apoi s-a trecut la examinarea motorie, profesorul oprindu-se la tulburările de ortostatism și mers și la anormalitățile de tonus muscular (spasticitate și rigiditate), încheind cu asimetria reflexelor.
     Reacțiile și gradul de implicare al participanților au fost bune, workshopul devenind cu adevărat interactiv cu ajutorul unui tânăr medic din Republica Moldova, care s-a oferit voluntar pentru rolul de „pacient” al examenului neurologic realizat de profesorul german, mimând inclusiv simptomatologia asociată cazurilor prezentate.
     Neurorecuperarea este un proces terapeutic complex, de durată, aflat la granița dintre neuroștiințe și medicina de recuperare. Terapiile de reabilitare sunt adaptate în funcție de particularitățile fiecărui pacient, presupunând monitorizare și modulare continuă, precum și lucrul într-o echipă multidisciplinară care include medici, asistenți, fizioterapeuți, psihologi. Sprijinul aparținătorilor în procesul de recuperare este, de asemenea, foarte important.

 

Noutăți și schimbări de paradigmă

 

     În ultimii ani, profesorul Hömberg semnalează o schimbare importantă de paradigmă în neuroreabilitare. În prezentările sale, acesta menționează frecvent conceptul de mediu îmbogățit, care și-a dovedit eficacitatea în studii efectuate pe modele animale. Animalele nu pot beneficia de terapie cognitivă, însă cercetători din Suedia au demonstrat o recuperare mult mai bună și mai rapidă în cazul animalelor plasate într-un mediu stimulant ulterior unei leziuni encefalice, comparativ cu cele care au fost găzduite într-o cușcă simplă, fără stimuli vizuali, tactili sau motorii. Acest concept a început să fie pus în aplicare și în neurorecuperarea umană. Astfel, întreținerea unui mediu stimulant, provocarea continuă a pacienților, atât în timpul sesiunilor de recuperare, cât și în afara lor, poate contribui la creșterea ratei de succes a terapiei. Prof. dr. Volker Hömberg consideră că neurorecuperarea ar trebui să fie mult mai mult decât un program zilnic ce include două-trei ore de terapie. Pacientul ar trebui să beneficieze de atenție și stimulare pe tot parcursul zilei (cu pauze, desigur), integrând diverse strategii precum: terapie unu la unu, terapie de grup, neuromodulare prin stimulare trans­craniană non-invazivă, stimulare electrică periferică, terapie psihologică, intervenții farmacologice, terapii complementare.
     De asemenea, progresele tehnologice din ultimii ani au deschis calea unor noi opțiuni terapeutice. De exemplu, folosirea roboților în recuperarea motorie a crescut considerabil în popularitate și răspândire în ultimii ani, iar profesorul Hömberg spune că noile generații de roboți vor putea fi transportate la patul pacienților cu dizabilități severe, pentru ca și aceștia să poată beneficia de forme de stimulare adaptate. Cu toate acestea, lectorul a insistat că unul din principalele mesaje ale acestui curs ține de faptul că orice medic poate face neurorecuperare la cel mai înalt nivel, indiferent de buget sau de condițiile socioeconomice ale țării în care se află, dacă își cunoaște pacientul și înțelege nevoile și deficiențele acestuia. „Tehnologia ajută, dar nu este obligatorie”, afirmă acesta.

 

Timpii optimi de start

 

     Prima zi a cursului de neurorecuperare a inclus o dezbatere cu tema: recuperarea după un accident vascular cerebral (AVC) ar trebui să înceapă cât mai devreme sau nu? Pacienții care au suferit un AVC sunt candidați foarte buni pentru neurorecuperare, fiind foarte receptivi la terapie. Din acest motiv, prof. dr. Dafin Mureșanu, președintele Societății pentru Studiul Neuroprotecției și Neuroplasticitătii și al cursului, a argumentat în favoarea terapiei începute cât mai devreme posibil, menționând însă că recuperarea pacientului în faza acută ar trebui să se facă într-o unitate dedicată și într-o echipă multidisciplinară, tratamentul fiind atent urmărit și individualizat. De asemenea, universitarul clujean atrage atenția că nu orice pacient este un candidat bun pentru recuperarea timpurie. Profesorul Mureșanu consideră că profilul pacientului este foarte important, de aceea studiile randomizate pe aceasta temă au avut rezultate nesatisfăcătoare. În studiile randomizate – explică acesta – toată lumea este inclusă. Iar atunci când există heterogenitate, rezultatele studiilor sunt slabe. Comorbiditățile, starea generală a pacientului, hiperglicemia, tromboza, hipertensiunea arterială alternantă, convulsiile, aritmiile, insu­ficiența cardiacă, sângerările gastrointestinale, toate aceste complicații ar trebui să fie atent monitorizate, comportând precauții speciale în recuperarea timpurie. Recomandările spun că pacientul trebuie să fie stabil înainte de începerea recuperării, însă profilul pacientului stabil nu este unul clar, termenul putând comporta interpretări care să se oglindească în rezultatele finale.
     De asemenea, suportul farmacologic corect este deosebit de important în opinia lectorului. Tratamentul ideal nu ar trebui să includă medicamente neuroprotectoare, ci molecule multimodale cu efecte neuroprotectoare pleiotropice. Asta deoarece activitatea endogenă de apărare a creierului are două componente. După orice leziune, avem o secvență inițială de neuroprotecție, care scade pe măsură ce se activează secvența de neuroregenerare. Aceste secvențe sunt invers corelate. Moleculele multimodale, biologice, au sinergia cea mai bună cu mecanismele endogene de reparare ale creierului. „Creierul are propriile mecanisme de vindecare, de compensare, recuperare si regenerare. Acestea trebuie înțelese și sprijinite. Tratamentele moderne, multimodale nu interferează cu aceste mecanisme naturale de vindecare, ci lucrează în sinergie cu ele”, explică prof. dr. Dafin Mureșanu. Aceste molecule moderne au început să apară în ultimii ani, având rezultate bune în studiile clinice. De exemplu, factorii neurotrofici (Cerebrolysin) și-au dovedit deja eficiența în trei domenii: tulburările neurocognitive de etiologie vasculară, tulburările cognitive neurodegenerative și traumatismele craniocerebrale.
     Pe de altă parte, prof. dr. Volker Hömberg a argumentat în favoarea precauției și a unei doze mai mari de răbdare atunci când vine vorba despre începerea recuperării în urma unui AVC. El a adus ca argument studiul Avert III, care a comparat rezultatele mobilizării timpurii față de cea standard. Mobilizarea precoce se face la mai puțin de
Publicitate
24 de ore de la AVC, accentul fiind pus pe exersarea statului în șezut, a statului în picioare și a mersului. Studiul a inclus 2.014 pacienți din 56 de unități speciale de AVC din cinci țări diferite. Rezultatele au indicat că mobilizarea foarte timpurie s-a asociat cu un prognostic mai nefavorabil pe termen lung – respectiv la trei luni după AVC. S-a demonstrat astfel că mobilizarea imediat după un AVC poate fi periculoasă. Se ridică însă câteva întrebări: cât de devreme e prea devreme și în ce cazuri ar putea fi mobilizarea timpurie nocivă? De asemenea, ce forme de recuperare sunt nocive și care ar putea fi benefice? În concluzie, profesorul Hömberg a conchis că nu ar începe recuperarea mai devreme de 72 de ore de la AVC, menționând că, în practica clinică, oricum se întâmplă foarte rar să poți începe mai devreme de atât.

 

Creierul vulnerabil

 

     Ziua a doua a cursului a debutat cu două prezentări interesante, având ca temă traumatismul craniocerebral (TCC). Acestea au fost susținute de prof. dr. David Wright (SUA), directorul Centrului pentru prevenirea traumatismelor al Universității Emory, și prof. dr. Keki Turel (India), neurochirurg. Deși cei doi au abordat același subiect, perspectivele și contextele culturale diferite pe care s-au axat au polarizat cele două prezentări, arătându-ne fațete culturale și sociale diferite ale aceleiași patologii. Profesorul Wright a vorbit despre TCC în contextul accidentelor sportive, în special al fotbalului american, sport de contact recunoscut pentru duritatea și riscul mare de accidentări. În SUA, liga națională de fotbal (celebrul NFL) este o industrie evaluată la peste 40 de miliarde de dolari. Jucătorii de fotbal american sunt printre cei mai bine plătiți din industria sportivă, însă durata carierei acestora este foarte scurtă comparativ cu alte sporturi, în primul rând din cauza accidentărilor.
     Fie că sunt urmarea accidentelor, a sporturilor de contact sau a altor cauze, traumatismele craniocerebrale sunt o sursă importantă de dizabilitate în rândul persoanelor tinere, dezechilibrând economic, psihologic și social familiile celor afectați. Iar complicațiile pe termen lung nu se limitează la dizabilitate, incluzând disfuncții cognitive, tulburări afective și comportamentale. Acest lucru este cu atât mai evident în cazul TCC multiple. Există o „perioadă vulnerabilă”, a explicat lectorul american, când o nouă traumă, chiar minoră, poate determina un răspuns traumatic exagerat. Creierul are nevoie de timp pentru a se recupera înainte de o potențială nouă expunere la factori de risc, iar aceasta este mai lungă decât se credea inițial, explică acesta. Această descoperire ar putea schimba felul în care recuperarea sportivă se face în cazul majorității sporturilor de contact (fotbal american, box, rugby). Din dorința de a nu pierde timp și meciuri în urma unei accidentări, foarte mulți sportivi se întorc pe teren înainte de vreme, o decizie care poate avea consecințe devastatoare asupra sănătății și chiar speranței de viață.
     În India, 43% din totalul TCC sunt urmarea accidentelor auto, arată prof. dr. Keki Turel. În această țară, are loc un accident pe minut și un deces la fiecare trei-patru minute din aceasta cauză. Cele mai multe TCC apar din cauza traficului haotic și a faptului că nu se folosesc căști de protecție (multe victime sunt șoferi de motociclete și scutere, bicicliști sau pasageri ai motocicletelor). Căderile și accidentele sportive sunt mult mai rare ca frecvență, explică acesta. Prezentarea sa a fost însoțită de imagini grafice, dar relevante pentru viața de zi cu zi dintr-unul din cele mai aglomerate orașe din India și de pe glob. Invitatul a prezentat cazuri groaznice de accidente auto, unele surprinse pe camerele video ce monitorizează traficul, care au stârnit reacții puternice din partea participanților la curs. În India, există 400 de centre de recuperare, dar multe dintre ele nu au dotări la standarde înalte. Chiar și așa, numărul acestora este insuficient pentru populația pe care trebuie să o servească. Din acest motiv, 80% din victimele cu TCC nu primesc ajutor specializat în intervalul cunoscut ca „ora de aur”.
     În ciuda acestor date sumbre, prezentarea profesorului Turel s-a concentrat pe ideea de optimism, având ca motto: „never say die” (nu renunța niciodată la o viață). El a prezentat la final câteva cazuri de accidente grave, cazuri considerate inițial „imposibile”, recuperate în final prin optimismul și dedicarea medicilor implicați.

 

Prevenirea recurenței AVC

 

     Accidentul vascular cerebral este o patologie eterogenă: 15% sunt hemoragice, 85% ischemice. În categoria AVC ischemice avem 30% AVC criptogenic, 25% lacunar, 20% din cazuri sunt urmarea unui embolism și alte 20% apar prin boala aterotrombotică. Ultima zi a cursului a inclus o sesiune specială dedicată acestei patologii dificile, care reprezintă una din cele mai frecvente cauze de dizabilitate și deces în epoca modernă. Prof. dr. Dafin Mureșanu a vorbit despre terapia antiplachetară în AVC. Aceasta include trei opțiuni farmacologice (aspirină, clopidogrel și dipiridamol), fiecare cu modalități de acțiune diferite, deși toate trei inhibă activarea și agregarea plachetară.
     Aspirina este cel mai utilizat tratament antiplachetar la nivel global. Cu toate acestea, reducerea relativă a riscului de recurență al AVC la folosirea acestei molecule este de doar 13–15%, ceea ce înseamnă că peste 80% din pacienții care au avut un AVC nu sunt protejați de recurență prin administrarea de aspirină. Mai mult, ultimele studii au indicat că efectul protector al aspirinei se manifestă doar în primele douăsprezece săptămâni de la AVC. De aceea, s-a căutat un antiplachetar cu efecte mai bune pe termen lung. Clopidogrelul are un mecanism de acțiune diferit: el trebuie să fie mai întâi metabolizat de ficat, metabolitul fiind eficient în obținerea supresiei plachetare. Clopidogrelul s-a dovedit eficient pe termen lung, efectul său protector fiind mai eficient după douăsprezece săptămâni de la AVC, când efectul aspirinei scade.
     Combinarea terapiilor antiplachetare pentru a obține o protecție mai bună nu s-a dovedit eficientă. De exemplu, combinația clopidogrelului cu aspirină nu se recomandă deoarece mărește riscul de sângerare și de evenimente vasculare ulterioare. Același lucru este valabil și pentru terapia antiplachetară triplă (aspirină + clopidogrel + dipiridamol), așa cum a arătat studiul TARDIS, ale cărui rezutate au fost publicate anul acesta. Concluzia studiilor prezentate de prof. dr. Dafin Mureșanu a fost că „mai mult nu înseamnă întotdeauna mai bine”, în special în cazul medicației antiplachetare pentru prevenirea recurenței unui AVC.

 

„Viața nu e perfectă”

 

     NOAC este acronimul pentru anticoagulantele orale non-vitamina K. Despre rolul NOAC în prevenția AVC cardioembolic a vorbit prof. dr. Ovidiu Băjenaru (România), președinte de onoare ad vitam al Societății de Neurologie din România (SNR). NOAC au fost văzute ca o opțiune terapeutică mai bună deoarece nu prezintă limitările terapiei anticoagulante clasice, pe bază de warfarină (lipsa de predictibilitate a răspunsului farmacologic, fereastra terapeutică limitată, necesitatea ajustărilor frecvente de doză, interacțiunile farmacologice multiple etc.). În prezent, patru molecule din această clasă au fost autorizate în Europa: dabigatran, apixaban, rivaroxaban și edoxaban. Dintre acestea, dabigatranul este singurul cu acțiune directă. Studiul RE-LY a comparat eficacitatea acestuia comparativ cu warfarina pentru prevenirea AVC ischemic, recurența AVC, prevenirea mortalității și a sângerărilor intracraniene. Dabigatranul s-a dovedit mai eficient, cu mențiunea că poate favoriza sângerările gastrointestinale într-o proporție mai mare decât warfarina, a explicat profesorul Băjenaru.
     Problema cu această clasă de anticoagulante noi este că nu există agenți de neutralizare, efectul anticoagulant fiind dificil de inversat la nevoie, ceea ce afectează încrederea terapeuților în prescrierea lor. „Viața nu este perfectă”, explică lectorul – pot surveni accidente sau poate apărea nevoia unei intervenții chirurgicale de urgență. Momentan, singurul agent de neutralizare aprobat este idarucizumab, specific dabigatranului.
     Majoritatea AVC (până la 90%) sunt de natură ischemică, iar din acestea 30% sunt AVC criptogenice, adică de etiologie necunoscută sau dificil de precizat, pacientul asociind mai multe patologii cerebrovasculare. Despre acest subiect a vorbit prof. dr. Bogdan Ovidiu Popescu, președintele SNR. Acesta argumentează că termenul de „AVC criptogenic” este vag, propunând înlocuirea acestuia cu ESUS (AVC embolic de sursă necunoscută). ESUS este definit ca un infarct cerebral non-lacunar, fără stenoze arteriale proximale sau surse cardioembolice. Conform ghidurilor, tratamentul pentru acest tip de AVC presupune terapie antiplachetară. Cu toate astea, evidențele arată că pacienții ar putea beneficia de terapie cu NOAC, aceasta putând reduce ischemiile cerebrale recurente mai eficient decât terapia antiplachetară, deși este nevoie de mai multe studii care să verifice această ipoteză.
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală