resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment


| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

De la boala Hodgkin la limfomul Hodgkin (2)

Autor: Dr. Radu GOLOGAN | 4 August 2017

Stadializarea LH

 

     Stadializarea constuie o etapă obligatorie în abordarea pacientului oncologic. Ea presupune un ansamblu de investigații clinice, imagistice și chirurgicale în urma cărora se precizează localizarea și extinderea tumorii, fiind posibilă astfel elaborarea planului terapeutic și aprecierea prognosticului, precum și evaluarea comparativă, atât pe parcursul evoluției pacientului, cât și între diversele studii clinice. LH a fost primul limfom la care s-a aplicat o stadializare, datorită modului de progresie a bolii, asemănător tumorilor epiteliale. Progresia bolii are loc la început și pentru mult timp prin contiguitate în cadrul structurilor limfatice și doar în stadiile avansate se produce diseminarea pe cale hematogenă la distanță (splină, ficat, măduvă osoasă, os, plămân).
     Principala stadializare a LH a fost elaborată în 1971 – stadializarea Ann Arbor – și a constituit, cu modificările ulterioare datorate introducerii TC (Cotswolds, 1988) (tabelul 1) un important instrument de lucru. Ultimele modificări au fost aduse relativ recent (Lugano, 2011) și au fost determinate în special de introducerea în practică a tomografiei prin emisie de pozitroni cu fluorodezoxiglucoză marcată (FDG-TEP), stabilindu-se și criteriile de răspuns la tratament. De menționat că LH, fixând trasorul 18FDG în proporție de 97–100%, constituie unul din domeniile importante de aplicare a TEP (tomografia prin emisie de pozitroni). Investigația tip TEP s-a dovedit superioară TC în decelarea determinărilor de LH extraganglionare și în diferențierea leziunilor active de cele inactive (rezultate fals pozitive la numai 2% din cazuri). Dintre alte modificări, sunt de menționat: conducerea tratamentului în funcție de stadiul limitat sau avansat al bolii, precum și în funcție de factorii de prognostic, eliminarea biopsiei de măduvă osoasă din stadializare, eliminarea radiografiei toracice de rutină, repetarea investigațiilor imagistice după instalarea remisiunii numai dacă nu au persistat constatări echivoce la finele tratamentului, înlocuirea semnului „X” folosit pentru desemnarea maselor de volum bulky cu consemnarea celui mai mare diametru al acestora (un ganglion este considerat afectat de LH dacă are diametrul de peste 1,5 cm, iar determinarea imagistică este considerată semnificativă dacă diametrul depășește 1 cm). Persistența unor semne generale în absența determinărilor evidențiabile imagistic, precum și persistența unor mase reziduale inactive metabolic (necaptante pentru FDG) nu interferează cu declararea remisiunii complete, iar creșterea în diametru a unui singur ganglion este considerată boală progresivă.

 

Tabelul 1. Stadializarea LH (Ann Arbor/Cotswolds)

 

Stadiul bolii

Descriere

I

Interesarea unei singure regiuni ganglionare sau a unei singure structuri limfatice, cum ar fi splina, timusul sau inelul Waldeyer ori un singur sediu extraganglionar (IE).

II

 

Interesarea a două sau mai multe regiuni ganglionare sau structuri limfatice de aceeași parte a diafragmului sau interesarea localizată, limitată, contiguă, a unui sediu extralimfatic (IIE). Numărul regiunilor anatomice interesate sunt indicate cu un subscript (de ex. II3). Ganglionii mediastinali sunt o singură regiune ganglionară. În cazul existenței unei determinări voluminoase („bulky”), se notează stadiul II-bulky.

III

 

Interesarea regiunilor ganglionare sau a structurilor limfatice de ambele parți ale diafragmului,  sau interesarea localizată a unui sediu extralimfatic (IIIE), a splinei (IIIs) sau a ambelor (IIIEs). Stadiul III1 este caracterizat prin interesare splenică, hilară, celiacă sau portală și este diferențiat de stadiul III2  ce caracterizează afectarea ganglionilor paraaortici, mezenterici sau iliaci.

IV

Interesarea difuză sau diseminată (necontiguă) a unuia sau mai multor organe extralimfatice cu sau fără interesare ganglionară asociată. Interesarea localizată a ficatului sau a măduvei osoase este considerată de asemenea stadiul IV.

Boală extra- ganglionară (E)

Includerea în categoria „extraganglionar” în stadiile I–III presupune  afectarea unei singure zone extralimfatice prin extensia limitată directă a unui ganglion adiacent. Interesarea extraganglionară este identificată prin simbol (M: măduvă, L:  plămân , D: piele, H: ficat, P: pleură, O: os, N: sistem nervos).

Simptome sistemice

Febră >38°C fără o cauză evidentă timp de trei zile consecutive, transpirații nocturne și scădere în greutate >10% din greutatea corpului. Pacienții sunt departajati în funcție de prezența (B)  sau absența (A) acestor simptome.

Tumoră voluminoasă („bulky”)

Se notează cu X (de exemplu stadiul IIX). Masă voluminoasă palpabilă și măsurabilă sau vizibilă la TC cu dimensiunea cea mai mare ≥10 cm sau depășind 1/3 din lățimea maximă a diametrului transvers al toracelui la nivelul T5–T6 (mediastin).

 

 

     Pentru monitorizarea tratamentului, TEP va fi efectuată după cel puțin trei săptămâni de la terminarea chimioterapiei și după cel puțin trei luni de la încheierea radioterapiei. FDG-TEP este extrem de utilă în evaluarea răspunsului la tratamentul de etapă și final, răspuns care este denumit în acest caz „răspuns metabolic” (RM). El se stabilește pe baza unui scor imagistic specific (scorul Deauville) și poate fi: complet, parțial, absent sau boală progresivă. Acolo unde TEP nu este accesibil, se va folosi TC, de preferat cu substanță de contrast, dar avându-se în vedere limitele acestei metode în stadializarea și restadializarea LH. Introducerea pe scară largă a stadializării bazată pe imagistica actuală a exclus procedura stadializării chirurgicale prin laparatomie exploratorie cu splenectomie, tehnică practicată în trecut.
     Pentru formele limitate au fost identificați o serie de factori cu valoare pentru prognostic: masă mediastinală mare (bulky), vârsta ≥50 de ani, VSH ≥50 mm/h fără simptome sau VSH ≥30 mm/h cu simptome, peste trei–patru zone ganglionare interesate, a căror absență sau prezență împart stadiile I și II în forma favorabilă, respectiv nefavorabilă. Pentru formele avansate au fost stabiliți următorii factori: vârsta peste 45 de ani, sexul masculin, leucocitoză >15.000/µL, hemoglobina <10,5 g/dl, limfopenie (număr absolut de limfocite <600/µL sau <8% limfocite din numărul total de leucocite, albumina serică < 4g/dl, stadiul IV al bolii. Scorul International Prognostic Scoring System (IPSS) obținut s-a corelat cu răspunsul la tratament și cu durata supraviețuirii (tabelul 2). Stadiul IIB poate fi inclus fie în forma limitată nefavorabilă, fie în forma avansată. Deși cele patru tipuri histologice ale LH clasic au fost creditate mult timp ca având un impact asupra evoluției bolii, ele nu au fost incluse printre factorii de prognostic și tipul histologic nu constituie un criteriu în scorurile actuale.

 

Tabelul 2. Supraviețuirea pacienților cu LH în funcție de Scorul prognostic international

 

Numărul

factorilor

 de risc*

Supraviețuirea

la 5 ani (%)

(1983–1992)

Supraviețuirea

la 5 ani (%)

(1990–2008)

0

1

2

3

4

≥ 5

89 ± 2

90 ± 2

81 ± 2

78 ± 3

61 ± 4

56 ± 5

98 ± 2

97 ± 2

92 ± 2 

87 ± 4

85 ± 5

74 ± 8

 

* Factorii de risc: vârsta ≥45 ani, sexul masculin, numărul de leucocite ≥15,000/µL, hemoglobina <10,5 g/dL, numărul absolut de limfocite <600/ µL sau <8% din numărul total de leucocite, 

 

Bazele imunologice și moleculare ale patogeniei LH

 

     Timp de peste 150 de ani, entitatea cunoscută în prezent sub numele de LH a fost denumită în literatura medicală de specialitate boală Hodgkin. Caracterul torpid cu febră și semne generale sugestive pentru o infecție, asociat cu o evoluție fatală marcată de prezența adenopatiilor voluminoase invadând organele adiacente dar și pe cele la distanță, precum și aspectul histopatologic de granulom inflamator cuprinzând celule „gigante” au dus la atribuirea numelui de limfogranulomatoză malignă, denumire deosebit de sugestivă pentru aspectul ei clinico-patologic, dar neclară în ceea ce privește natura bolii. Obținerea în anii ʼ70– ʼ80 a unor linii celulare și decelarea atipiilor celulare și în probele proaspete de ganglion au dus la stabilirea caracterului ei malign. Acest aspect coroborat cu agresivitatea bolii a determinat instituirea tratamentului citostatic chiar dacă originea celulei transformate nu era precizată. La începutul anilor ʼ80 a fost identificat primul antigen specific (CD30) pe suprafața celulelor SR și Hodgkin și apoi antigenul CD20 (specific limfocitelor B) la o parte dintre acestea. Progresele au fost întârziate de cantitatea foarte mică de celule SR (cu variantele ei) în ganglionii afectați. Numai după anii ʼ90, odată cu dezvoltarea tehnicilor de PCR (polymerase chain reaction) și a primerilor necesari (pentru lanțurile grele și ușoare ale imunoglobulinelor dar și pentru receptorul limfocitelor T) și a tehnicii de izolare a unei singure celule SR prin microdisecție (Küppers, 1994), s-a putut stabili originea clonală din limfocitul B preapoptotic a acestora. Aceasta a dus la schimbarea denumirii de boală Hodgkin în cea de limfom Hodgkin în clasificarea Organizației mondiale a sănătății (OMS) a neoplaziilor limfoide din anul 2000.
Odată stabilită apartenența la limfocitele B a celulei SR, s-a constatat că aceasta are totuși o serie de particularități care o individualizează: markerii de limfocit B au un răsunet clinic slab, exprimarea imunoglobulinelor lipsește. Sunt prezenți markeri care nu se găsesc în mod normal pe limfocitul B cum ar fi: antigenul CD15 sau antigenele asociate limfocitelor T, sugerând că în celula SR programul exprimării normale a limfocitului B este, datorită mutațiilor, mult alterat. Celulele SR se caracterizează printr-o mare instabilitate genetică manifestată prin anomalii cromozomiale numerice și amplificări genice recurente care duc la stimularea unor căi de activare a transcripției, cum ar fi STAT și factorul nuclear kB, care mediază acțiunea proproliferativă și antiapoptotică.
     Din păcate, aceste mutații s-au dovedit a fi evenimente secundare. Alterarea primară transformantă care determină comportamentul și fenotipul celulei SR nu a fost încă stabilită. Pe de altă parte, aglomerarea celulelor inflamatorii în jurul celulelor SR nu are ca efect o agresiune imunologică asupra acestora. Aglomerarea nu este un răspuns al gazdei, ci un efect protector antiapoptotic și de stimulare a creșterii, fiind rezultatul eliberării din celula SR a unei game variate de citokine și chemokine. Diversitatea mare a celulelor din micromediul specific LH arată complexitatea mecanismelor implicate (fig. 9). Recent, a fost identificat un biomarker imunohistochimic cu aplicabilitate practică macrofagele CD68, a căror proporție redusă la nivelul leziunii (se utilizează un scor prognostic imunohistochimic) se corelează cu răspunsul bun la tratament și supraviețuirea îndelungată. Lipsa identificării anomaliei moleculare primare constituie un handicap major în descoperirea unui tratament „țintit” curativ al LH. Există speranța obținerii unor medicamente având drept țintă unul sau mai mulți din efectorii mecanismelor secundare în patogenia bolii menționate mai sus, care să le înlocuiască sau să le completeze pe cele utilizate în prezent.
O particularitate a LH este asocierea frecventă cu virusul Epstein-Barr, virus herpetic limfotrop ubicuitar, constând din prezența de secvențe ale virusului în genomul celulei SR, precum și a antigenelor specifice virale în structurile membranare ale acesteia (40–70% din cazuri). Etiologia virală a LH nu a fost abandonată, dar nu a fost dovedită, cel mai probabil fiind vorba de o infecție latentă care contribuie, prin propria stimulare imună, la constituirea granulomului inflamator (este mai frecvent întâlnită în tipul histologic de celularitate mixtă).

 

Tratamentul actual al limfomului Hodgkin la adult

 

     Timp de peste 50 de ani, tratamentul limfomului Hodgkin a fost bazat pe premisa aplicării unor doze cât mai mari de agent antitumoral (radiații, chimioterapice), în scopul eradicării tuturor celulelor tumorale maligne restante sau aflate de la început și în alte teritorii. Fără să fie o terapie cu „țintă” moleculară, tratamentul combinat actual al LH este creditat cu vindecarea bolii la 80% din totalul pacienților și la 94% din copiii afectați.
     Pe măsura acumulării unui număr tot mai mare de supraviețuitori, s-a constatat că durata de viață a acestora este grevată mai mult de consecințele la distanță ale tratamentului și mai puțin de recăderi (fig. 10). S-a constatat o rată ridicată (~30%) a neoplaziilor secundare (sân, plămân, tiroidă) și în procente mai mici a mielodisplaziei și leucemiei acute mieloide, precum și o frecvență mai mare a aterosclerozei timpurii, a fibrozei valvulare, miocardice și pericardice, a accidentelor coronariene și vasculare cerebrale, pentru care a fost incriminată în primul rând radioterapia. În consecință, câmpul iradiat a devenit tot mai limitat și mai precis delimitat, prin renunțarea la iradierea pe câmp extins și introducerea iradierii pe câmpul interesat, apoi pe sediul și pe ganglionul interesat, mergându-se până la excluderea radioterapiei în situațiile cu risc crescut pentru complicații tardive.
     În cursul ultimilor ani, a fost recomandată atitudinea terapiei adaptate la risc. Dozele de radioterapie și chimioterapie au fost reduse progresiv în cazul formelor limitate de boală, în încercarea de a păstra un echilibru între nivelul de risc de recădere a bolii și cel al toxicității la distanță a tratamentului. Acest concept, care își propune să reducă costurile tratamentului dar mai ales efectele lui secundare pe termen lung, presupune și introducerea unui control imagistic de etapă prin TEP-TC, după primele două-trei cicluri de polichimioterapie. Deși aceste prevederi stau la baza ghidurilor de tratament ale LH existente în prezent, ele își așteaptă validarea prin trialuri randomizate ample, care însă vor necesita un timp de cel puțin zece ani pentru a fi evaluate. Datele preliminare existente par însă să constituie premise suficient de convingătoare, indicând o reducere a riscului de cancer de sân cu 65% și a celui pulmonar cu 40% numai prin simpla trecere de la iradierea pe câmp extins la cea pe câmp interesat. Au fost propuse mai multe variante de tratament ale LH, iar în practică varietatea situațiilor este și mai mare, astfel încât opțiunea terapeutică este de competența specialistului hematolog împreună cu acordul pacientului informat (istoricul familial al acestuia fiind un elemen
Publicitate
t important).
     Tratamentul inițial al LH clasic limitat. Formele limitate de LH cuprind stadiile IA, IB și IIA și reprezintă ~65% din totalul pacienților cu LH în țările occidentale. Tratamentul recomandat în prezent pentru formele limitate favorabile presupune în două-trei cicluri ale combinației de patru chimioterapice ABVD. Apoi, după restadializare prin TEP-TC (utilizând scorul imagistic Deauville în care scorurile 1–2 sunt asimilate cu remisiunea completă, scorile 3–4 cu remisunea parțială și scorul 5 cu boala rezistentă). În cazul absenței determinărilor de boală, se continuă cu unul–două cicluri ABVD și radioterapie la nivelul sediului interesat („involved site”) (RSI) în doză de 20–30 Gy. În caz de persistență a unei adenopatii la restadializare, se practică o nouă biopsie și dacă aceasta este negativă se continuă cu radioterapie. Dacă este pozitivă, se consideră boală rezistentă și se continuă cu tratamentul indicat acesteia (fig 11A).
     În cazul formelor de boală cu evoluție nefavorabilă (fig. 11B), tratamentul inițial constă în două cicluri de ABVD și în caz de TEP-TC negativă la restadializare sau pozitivă dar cu biopsie negativă, se continuă cu două–patru cicluri ABVD (șase cicluri în total) și radioterapie în doză de 30 Gy. Alte variante sunt Stanford V de 12 săptămâni sau combinația abreviată BEACOPP escaladată două cicluri + ABVD două cicluri urmate, în caz de răspuns, de radioterapie în doză de 30 Gy. Cazurile cu biopsie ganglionară pozitivă după restadializare sunt considerate rezistente la tratament. Opțiunea pentru o variantă de tratament sau alta este influențată de preferință și experiența medicului curant, preferința pacientului informat, vârstă, comorbidități, disponibilitatea medicamentelor. În situația în care chimioterapia nu poate fi aplicată din cauza suferințelor asociate, radioterapia singură este o opțiune.
    Tratamentul inițial al LH clasic avansat. Astăzi se consideră că o pătrime din pacienții aflați în stadii avansate pot fi vindecați cu chimioterapie, preferabil după reevaluarea intermediară prin FDG-TEP. Față de șase-opt cure ABVD urmate de restadializare prin FDG-TEP (fig. 12A), se preferă varianta de două cicluri de ABVD, continuate după restadializarea prin TEP, fie cu patru-șase cicluri ABVD, fie cu patru cicluri de BEACOPP escaladată și apoi cu radioterapie 30 Gy pe zonele bulky inițiale și sau în caz de persistență a unor determinări >2,5 cm selectate prin TEP după BEACOPP. S-au raportat TEP negativ (scoruri metabolice de 1–3) la 85% din pacienți după două cure de ABVD și remisuni la sfârșitul tratamentului la cei cu TEP pozitiv (scoruri metabolice 4–5), în 75% din cazuri. Raportările sunt încurajatoare, indicând după patru ani la cei cu TEP negativ 92,6% și la cei cu TEP pozitiv 86,2% remisiuni complete, rezultatele raportate în 2017 fiind chiar superioare. Eficiența curei BEACOPP escaladată este considerată superioară ABVD, utilizarea ei largă este grevată de toxicitatea imediată și tardivă ridicată, care împiedică aplicarea ei la pacienții de peste 60 de ani, precum și utilizarea curelor de salvare la cei care recad. Cu toate că în LH avansat intensitatea tratamentului poate fi ghidată de Scorul internațional prognostic (IPS), în practică utilitatea acestuia s-a dovedit limitată, îndeosebi după intercalarea TEP-TC pe parcursul tratamentului.
     Tratamentul inițial al LH, forma predominentă limfocitară nodulară. Această formă, provizoriu menținută în cadrul LH, diferă de LH clasic și prin indicațiile terapeutice. În stadiile limitate IA si IIA este indicată doar RSI (30 Gy), iar în cele mai avansate chimioterapie+Rituximab și RSI. Chimioterapia citostatică poate fi ABVD, dar mai ales CHOP (ciclofosfamidă, hidroxidaunorubicină, vincristină, prednison) folosită cu precădere în LNH, CVP (ciclofosfamidă, vincristină, prednison), în asociere cu Rituximab (anticorp monoclonal anti CD-20 deosebit de activ in LNH), la care se asociază RSI. Rituximab poate fi administrat și în monoterapie după iradiere. După restadializarea prin TEP-TC, în caz de răspuns, care are loc de regulă, pacientul rămâne în observație sau se asociază RSI dacă aceasta nu a fost făcută inițial.

 

Tratamentul în caz de rezistență sau recădere

 

     Rezistența primară are o frecvență estimată la 2,2% și este declarată atunci când se constată boală progresivă, fie în cursul terapiei sau în decurs de trei luni de la completarea acesteia, fie după șase luni de la încheierea tratamentului la pacienții încadrați cu răspuns parțial sau boală stabilă la restadializarea finală.
     Probabilitatea recăderii LH după un răspuns inițial la tratament este de ~10–15% în cazul formelor limitate și de ~30% în cele avansate (stadiile IIIB și IV). Recăderile pot fi timpurii, când survin între trei și douăsprezece luni de la terminarea tratamentului, au prognostic rezervat și necesită terapie agresivă. Recomandările de tratament sunt comune pentru ambele situații (fig. 12B). Repetarea biopsiei ganglionare care să documenteze persistența bolii este necesară înainte de începerea tratamentului de linia a doua ca și restadializarea. Abordarea terapeutică constă în combinații de chimioterapice citotoxice de linia a doua, denumite de „salvare”, ce au la bază compuși de platină sau gemcitabină. Nu există recomandări precise pentru o combinație sau alta, opțiunea depinzând de vârstă, tratamente anterioare, statusul de performanță și comorbidități, preferința centrului medical, posibilitățile de aplicare. Cura DHAP (dexametazonă, cisplatin, citozinarabinozidă în doze mari) este cea mai utilizată, datorită toxicității generale mai reduse și obținerii unei cantități suficiente de celule stem. Se consideră că la 66% din pacienți se obține remisiunea completă cu o durată medie de 61 de luni după unul sau mai multe cicluri. O supraviețuire de șapte ani la ~50% din acești pacienți a fost consemnată recent. La pacienții tineri și eligibili aflați în remisiune după chimioterapia de salvare se continuă cu transplant autolog de celule stem hematopoietice (TACSH) ca procedură de consolidare, aceasta fiind opțiunea terapeutică considerată astăzi un standard.
     Procedura TACSH presupune un regim de condiționare – ablație a măduvei osoase înainte de introducerea grefei (se recomandă BEAM ) – și poate fi efectuată și în tandem. Pacienții care recad după TACSH sau cei neeligibili pentru acesta pot fi tratați cu brentuximab vedotin (BV) sau cu chimioterapie convențională (fig. 12B). BV este o imunotoxină (anticorp monoclonal anti CD-30 conjugat cu compusul monomethyl auristatin E) aprobat pentru utilizare în Europa din 2012 la pacienții cu LH în recădere după TACSH sau la cei cu recădere după două cure anterioare de polichimioterapie, care nu sunt eligibili pentru TACSH sau polichimioterapie de salvare. Are o toxicitate moderată, constând în principal din neuropatie periferică (dar și leucoencefalopatie multifocală progresivă, situație rară), fără să inducă citopenii și se administrează în perfuzii lunare repetate.
    Transplantul alogen de celule stem hematopoietice și administrarea repetată de limfocite de la donator (din cauza efectului de grefă-contra-limfom) sunt indicate în cazul recăderilor repetate după TACSH, dar sunt grevate de o mortalitate ridicată.
     Pacienții care au recăzut după transplant pot beneficia de administrarea de infuzii de limfocite de la donator sau de brentuximab vedotin, dar supraviețuirea nu depășește 18 luni. Acești pacienți au primit recent noi speranțe prin aprobarea de FDA, în 2016, a nivolumab pentru administrare la pacienții cu recădere sau progresie după transplant autolog sau după brentuximab vedotin posttransplant. Acest medicament este un anticorp monoclonal cu specificitate pentru receptorul PD1 aflat pe suprafața multor celule tumorale și din abundență pe celulele SR. PD1 are rolul de mediere a inhibării reversibile a limfocitelor T, facilitând astfel „scăparea” celulelor tumorale de supravegherea imunologică. Blocarea PD1 prin anticorpi produși față de acesta permite celulelor T anterior supresate să devină active împotriva tumorii. Nivolumab a produs remisiuni cu durata de cel puțin un an la 95% din pacienții tratați, dar cu prețul confruntării, în 30% din cazuri, cu o complicație redutabilă – reacția grefă-contra-gazdă acută (există studii clinice pe această temă aflate în curs de desfășurare).

 

Tratamentul la copii, vârstnici sau la cazurile asociate cu HIV și cu sarcina

 

     Prin convenție, tratamentul LH este comun la vârstele sub 18 ani, deși în sistemul medical din România vârsta copilăriei este sub 16 ani. Între anii 1970 și 1990 s-a aplicat terapia combinată inspirată din cea a adulților, dar cu doze cumulative mai reduse de antracicline și radioterapie, obținându-se o rată mare de vindecări, dar cu toxicitate secundară la distanță ridicată. În prezent, s-au elaborat tratamente adaptate pentru această vârstă, în Europa ele fiind recomandate de foruri specializate cum este Rețeaua pentru limfomul Hodgkin pediatric (EuroNet-PHL). S-au emis protocoale care au exclus utilizarea procarbazinei pentru a reduce riscul infertilității la băieți, pe de o parte, și care au exclus radioterapia, pe de alta, prin creșterea intensității curelor (cele mai folosite fiind OEPA – oncovin, etopozid, prednison, doxorubicină și COPDAC – ciclofosfamid, vincristină, prednison, dacarbazină). A fost introdusă investigarea intermediară prin FDG-TEP pentru conducerea avizată a tratamentului, urmând a fi elaborate și pentru această vârstă algoritmi de tratament în funcție de extinderea bolii la diagnostic. Pentru cei cu boală rezistentă sau în recădere timpurie (sub 12 luni), vindecarea în proporție de 50% se obține cu polichimioterapie cu doze mari și TACSH.
     Deși rezultatele tratamentului la pacienții cu vârste tinere s-au îmbunătățit considerabil de-a lungul anilor, pentru cei 20% din pacienții cu vârsta de peste 65 de ani ele sunt în continuare nesatisfăcătoare. Nu există încă recomandări standardizate pentru LH la această grupă de vârstă, la care LH este mai frecvent în stadiile IIIB și IVB la diagnostic, statusul de performanță este mai redus și proporția, varietatea și severitatea comoborbidităților sunt mai mari. Sunt sugerate unele măsuri, cum ar fi eliminarea etopozidului (neutropenizant) din cura BEACOPP, reducerea dozei totale de bleomicin sau eliminarea acestuia, înlocuirea antraciclinelor și a mecloretaminei (cură clorambucil, vinblastin, procarbazin, prednison), radioterapie paliativă și mai recent BV ca tratament inițial în formele avansate, creditat cu remisiuni complete în 73% din cazuri (studiu clinic aflat în desfășurare).
     Incidența LH clasic este de 5–20 de ori mai mare la pacienții infectați cu virusul imunodeficienței umane (HIV), varianta cu predominență limfocitară nodular nefiind consemnată. LH nu este însă decât a cincea malignitate ca frecvență, dintre cele asociate cu infecția cu HIV în Statele Unite ale Americii, unde LH asociat cu HIV reprezintă 14% din totalul cazurilor de LH. Diagosticul se poate pune atât la pacienții cunoscuți cu HIV și aflați sub tratament antiretroviral (frecvența cea mai mare fiind în primul an de tratament), cât și la pacienții la care HIV este decelat cu ocazia diagnosticului de LH. Din punct de vedere clinic, se caracterizează prin determinări extraganglionare frecvente care pot să apară chiar în absența adenopatiilor și prin frecvența crescută a simptomelor de tip B.
     Pentru stadializare, se folosește TC și nu FDG-TEP, care este grevat de un exces de rezultate pozitive, iar testele de laborator le cuprind și pe cele specifice infecției cu HIV (numărul limfocitelor CD4, încărcătura virală și chiar genotiparea HIV), iar datele privind tratamentul antiretroviral anterior și în curs sunt deosebit de importante, unele antiretrovirale interferând cu anumite citostatice. LH apărut în cursul infecției HIV este asociat aproape constant cu prezența elementelor structurale ale virusului Epstein-Barr. Tratamentul LH și rezultatele acestuia sunt în mare măsură similare cu cele ale pacienților neinfectați cu HIV și se desfășoară de regulă concomitent cu tratamentul antiretroviral. Pentru tratamentul inițial se preferă cura ABVD (două-patru cicluri + iradiere pe câmp interesat pentru boala limitată, șase-opt cicluri pentru boala avansată, curele BEACOPP fiind considerate prea toxice la acești pacienți), iar pentru recăderi, tratamentul de salvare urmat de TACSH și precedat de chimioterapie de condiționare.
     LH survenit în cursul sarcinii, indiferent de vârsta acesteia, se tratează cu chimioterapie tip ABVD, care s-a dovedit în timp a nu afecta dezvoltarea fătului și a nu produce efecte la distanță. Durata de viață a gravidelor cu LH tratat s-a dovedit comparabilă, la 5, 12 și 20 de ani, cu cea a non-gravidelor având stadii ale bolii, vârstă, etape ale tratamentului asemănătoare. Radioterapia supradiafragmatică este permisă în trimestrele doi și trei de sarcină și poate fi o opțiune ca terapie de necesitate în cazul sarcinilor avansate asociate cu LH cu mase mediastinale mari.
     Pacienții cu LH în remisiune completă fac obiectul unor controale clinice și de laborator la intervale de trei-șase luni în primii cinci ani.
     Trebuie menționat că tratamentul chimioradioterapic actual al LH se asociază cu o serie de măsuri și terapii adjuvante. Radioterapia nu poate fi repetată niciodată pe aceleași zone, indiferent de intervalul scurs de la prima iradiere. Toxicitatea pulmonară a bleomicinei trebuie avută in vedere la pacienții cu multe cure ABVD, ea fiind cumulativă și mai accentuată la fumători și la cei cu boli pulmonare cronice asociate. Ea se decelează prin radiografii pulmonare și teste funcționale respiratorii seriate și poate fi omisă din tratament la pacienții afectați. Necesitatea administrării de factori de creștere granulocitari și eritrocitari și chiar a transfuziilor de concentrat eritrocitar, trombocitar, a profilaxiei și terapiei infecțiilor intercurente, precum și a tratamentului antiemetic susținut apare frecvent în cursul curelor BEACOPP, celor de linia a doua și posttransplant.
     Tratamentul LH conform recomandărilor internaționale este accesibil și gratuit în România în numeroase centre județene de hematologie clinică. TACSH se poate efectua în centrele din București, Timișoara, Târgu Mureș.
     În concluzie, LH este o afecțiune hemato-oncologică caracterizată printr-o rată mare a răspunsurilor echivalente cu vindecarea prin terapia actuală. Avându-se în vedere efectele secundare la distanță ale tratamentelor existente, precum și cei ~20% din pacienții excluși de la vindecare, se așteaptă și alte progrese, pentru care eforturile de cercetare continuă.

 
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală