resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Urgențele în medicina familiei, prin demonstrații practice

Autor: Dan Dumitru MIHALACHE | 7 Iulie 2017

     Urgența medicală este o accidentare sau îmbolnăvire acută care necesită acordarea primului ajutor calificat și/sau a asistenței medicale de urgență. Ea poate fi cu sau fără pericol vital. Cabinetele medicilor de familie nu sunt nici ele ferite de astfel de situații, motiv pentru care, de nouă ani încoace, Asociația Medicilor de Familie București-Ilfov (AMF-B) organizează un curs național – Urgemed – care se desfășoară sub formă de dialog între medici de alte specialități și medici formatori în medicina familiei. Ediția de anul acesta s-a desfășurat în zilele de 9 și 10 iunie și a cuprins module de urgențe în ORL, psihiatre, urologie, gastroenterologie, cardiologie intervențională, precum și o sesiune privind utilizarea trusei de urgență. Cursul, care a reunit aproximativ 500 de participanți, a fost organizat sub auspiciile UMF „Carol Davila” București și al Societății Naționale de Medicina Familiei (SNMF). Directorii cursului au fost prof. dr. Dragoș Vinereanu și dr. Rodica Tănăsescu.

 

Trusa de urgență

 

     Ideea de bază a cursului Urgemed este prezentarea urgențelor în medicină prin demonstrații practice. Astfel, dr. Alis Grasu, managerul general al Serviciului de Ambulanță București-Ilfov (SABIF), a explicat ce conține trusa de urgență și cum se utilizează diferitele dispozitive, apelând la demonstrații practice realizate de personal calificat de la SABIF.
     Masca laringiană, de exemplu, prima alternativă în cazul pacienților cu cale aeriană dificilă, se folosește atunci când nu se reușește intubarea oro-traheală, din cauza particularităților anatomice ale pacientului. Ea nu trebuie utilizată însă la cei care au risc crescut de regurgitare și aspirație, decât în situația în care nu există alternativă. De asemenea, nu va fi folosită la pacienții cu detresă respiratorie severă, la cei la care nu se poate realiza hiperextensia capului etc.
     Un alt dispozitiv destinat securizării căilor aeriene cu dublu lumen este combitubul. El poate fi inserat „în orb” la pacientul inconștient, cu reflexe abolite. Permite ventilația și oxigenarea adecvată, protejând totodată împotriva aspirației. Oferă posibilitatea de a ventila pacientul indiferent unde este introdus: în esofag sau în trahee. Este simplu de folosit, necesită minimă instruire a personalului care îl folosește și reprezintă o tehnică alternativă de management al căilor aeriene atât în spital, cât și în pre-spital. Are însă dezavantajul că „este scump, are un pachet voluminos, este dificil de introdus la pacienții cu guler cervical montat, prezintă risc de lezare a esofagului, iar traheea nu poate fi aspirată în caz de intubație esofagiană”, explică șefa SABIF.
     Combitubul este contraindicat în cazul pacienților cu reflexe intacte, al celor mai scunzi de 120 cm, alergici la latex, care au ingerat substanțe caustice sau au afecțiuni esofagiene ori obstrucții de căi aeriene congenitale sau tumorale.
     Măsurile de reanimare care trebuie efectuate în timpul examinării primare presupun și ventilația pacientului. Dr. Alis Grasu a enumerat tipurile de ventilație existente în arsenalul urgentiștilor, printre care: ventilația gură la gură/gură la gură și nas, gură la pocket mask, ventilația cu balon și mască, ventilația pe dispozitivele supraglotice. Administrarea de oxigen se face cu narine și mască de oxigen de unică folosință. Nevoia de oxigen se stabilește în funcție de aspectul clinic: cianoză, dispnee, sau prin pulsoximetrie.
     În cazul unui pacient traumatizat, dispozitivul care poate imobiliza coloana cervicală este colierul cervical. Imobilizează, dar nu fixează, atenționează dr. Grasu: „După ce am pus colierul cervical, obligatoriu vom păstra mâinile pe umerii pacientului, iar între mâini sprijinim capul, până când pacientul este așezat pe un dispozitiv de transport cu mijloace de imobilizare”.

 

ABC, 1001–1005

 

     La copil, problema cea mai mare este calea aeriană și respirația ineficace. De aceea, spune conf. dr. Mihai Craiu, „la un pacient neresponsiv, trebuie să deschidem întâi calea aeriană, să ne asigurăm că simțim, auzim și vedem mișcările respiratorii, iar dacă nu, să îi administrăm cele «cinci respirații salvatoare», deoarece copilul nu este un adult în miniatură. Iar dacă știm să facem masaj cardiac, îi facem acest lucru până vine ambulanța și preia resuscitarea la modul calificat”.
     Mihai Craiu, medic primar pediatru la INSMC „Alessandrescu–Rusescu”, a vorbit despre modul de acțiune în urgențele pediatrice, pornind de la triajul pediatric până la rezolvarea mai multor situații de urgență. Pentru a evalua inițial o urgență pediatrică, acesta spune că este nevoie de un instrument, Pediatric Assessment Triangle (PAT) – triunghiul evaluării pediatrice –, folosit pentru validarea unui scor clinic de triaj pediatric: „El poate fi folosit de toate persoanele care fac un act medical: medic, asistentă de cabinet, chiar și ambulanțier sau orice persoană care ajunge prima la fața locului”.
     Acest instrument funcționează în aceeași ordine ca la resuscitare, după formula „ABC”. „A” (aspectul general), care folosește formula TICLS – T (tonus muscular), I (interacțiune), C (consolabilitate), L (look – privire), S (speech – voce, la sugar: timbrul plânsului). La momentul „B”, „ne uităm la detresa respiratorie – să vedem dacă are bătăi de aripioare nazale sau mișcări de piston ale capului, tiraj amplu, balans toraco-abdominal”. La punctul „C” – circulația periferică – interesează dacă extremitățile sunt fie cianotice, fie extrem de palide, și dacă pielea are elasticitate normală sau dacă pliul este persistent.
     Cum poate fi obiectivată ineficiența circulației în cabinetul medicului de familie? Mihai Craiu spune că printr-o manevră foarte simplă, timpul de reumplere capilară, pot fi identificați precoce pacienții foarte hipotensivi. Pe una din extremități – în podul palmei, la unghie sau în călcâi la nou-născut – se apasă timp de cinci secunde și se obține o zonă de paloare, după care se numără în gând în câte secunde se recolorează acea zonă: Se numără „1001, 1002, 1003, 1004, 1005” ca să treacă cinci secunde.

 

Cu sau fără balon?

 

  În patologia ORL există două urgențe majore: insuficiența respiratorie de tip obstructiv superior și hemoragiile, restul urgențelor pot fi amânate, spune conf. dr. Șerban Berteșteanu (Clinica ORL, Spitalul Colțea). În prezentarea sa, acesta a vorbit despre dispneea laringiană, sau insuficiența respiratorie de tip obstructiv superior. Etiologia cuprinde: malformații acute și cronice, corpi străini, traumatisme, stenoze, tumori de diferite naturi, benigne, maligne, tulburări motorii ale laringelui, modificări patologice care să dea obstrucție la unul din cele trei etaje ale laringelui – supraglotic, glotic și subglotic.
Ca simptomatologie, în dispneea laringiană sunt trei semne majore „care nu lipsesc niciodată”: bradipneea inspiratorie, tirajul suprasternal și supraclavicular, coborârea laringelui în inspir. Există și semne minore, printre care: poziția cu capul în extensie, stridorul relativ constant, disfonia, tusea, tirajul intercostal, subcostal și substernal, staza venoasă în teritoriul cervicofacial, apnee auscultatorie pulmonară.
Dispneea laringiană evoluează în două etape: o etapă compensată, cu bolnavul normal colorat, dar agitat, și o etapă decompensată, în care tegumentele sunt rozate, crește presiunea parțială a dioxidului de carbon, anoxie, cianoză și tahipnee superficială. Diagnosticul diferențial se face cu dispneea traheală, dispneea astmatică, dispneea restrictivă, dispneea cardiacă.
  Tratamentul are ca obiectiv principal eliminarea cauzei, când aceasta este cunoscută și posibil de realizat, oxigenoterapie, administrarea de hemisuccinat de cortizon în doze mari, așa-numita traheotomie albă, antibiotice în doze mari intravenos, intubație oro- sau nazotraheală când este cazul și, nu în ultimul rând, traheotomia. Ca principiu general, se face deschiderea traheei pe linia mediană după îndepărtarea țesuturilor moi subcutanate și introducerea unei canule traheale sau sondă de intubație la nivelul traheei. Aceasta poate fi realizată și percutan.
  Fistulele și stenozele sunt uneori rezultatul folosirii unor canule inadecvate ori prea groase sau umflării excesive a balonului, dacă se folosește canula cu balon. O complicație des întâlnită, mai ales la pacienții la care se folosesc canule cu balon fără mandren, este obstrucția canulei cu secreții: „De aceea, recomand, atunci când este cazul și când nu există risc de aspirație a secrețiilor de la nivelul orofaringelui sau a refluxului gastroesofagian, să folosim canule fără balon, dacă tentăm pe urmă o decanulare, mai ales la pacienții neurologici, care nu trebuie să rămână neapărat cu canula traheală”.

 

Otita la cabinetul medicului de familie

 

     Otitele poate că nu sunt neapărat urgențe, ci boli acute, dar în cabinetul medicului de familie trebuie tratate ca urgențe, afirmă dr. Rodica Tănăsescu, președinta SNMF. Evoluția bolii diferă în funcție de localizarea ei, de la localizarea externă, cu otita micotică, bacteriană, eczematoasă sau psoriazică, cea medie, cu meningita, otita seroasă, otită medie hemoragică, până la cea internă. Evoluția și prognosticul acestei patologii țin și de formă: acută, subacută, cro­nică sau cronică acutizată.
     Agentul etiologic poate fi diferit: otite sterile, care sunt de obicei de tip alergic, eczeme, dermatite seboreice, psoriazisul sau cele posttraumatice. Există otite datorate unor infecții virale sau bacteriene. Majoritatea sunt otite virale și trebuie tratate ca atare, nu cu antibiotice de la început, ci așa cum sugerează etiologia. Ca simptomatologie, durerea este mare, frecvent pulsatilă, cu senzație de plenitudine auriculară; există uneori prurit auricular, în funcție de etiologie, hipoacuzie de transmisie sau mixtă.
     Asupra investigațiilor a insistat ceva mai mult președinta SNMF, pentru că unele dintre ele se pot face și în cabinetul medicului de familie, și anume: otoscopii, prelevare de secreție otică, testare instrumentală cu diapazonul. „Dacă ne-ar da voie Casa să mai reducem puțin din birocrație, le putem face”. Tratamentul depinde de simptomatologie, urmărind calmarea durerii, și de etiologie. Dar în cazul otitei posttraumatice, pentru tratamente locale, aspirații etc., pacientul se trimite la specialistul ORL.
     Care ar putea fi urgențele? În funcție de simptome, urgențele sunt legate de durere, sângerare, hipoacuzie sau senzație de ureche înfundată, acufene, amețeală sau de prezența corpului străin. Otita externă acută este ușor de pus în evidență, otita seroasă este chinuitoare, supurația auriculară și mastoidita acută sunt lucruri generatoare de mari complicații.
     Urechea înfundată poate fi și cauza unei otite seroase. Dr. Ioana Vodă spune că odată apărută otita seroasă, înseamnă că există o patologie rino-sinusală, rino-adenoidiană pentru copil, secreții naz
Publicitate
ale care înfundă trompa lui Eustachio, „în sfârșit, toată patologia ajunge în spatele timpanului”. Ceea ce face ca tratamentul să fie la nivelul nasului și nu prin aplicarea de picături în ureche. Este necesară o „dezobstrucție a nasului, cu picături timp de cinci zile, inhalații, căscat, înghițit în sec, suflat nasul nară cu nară, până când dezobstruează trompa lui Eustachio”.

 

Cele o mie de fețe ale vertijului

 

     Printre cazurile frecvent întâlnite la cabinetul medicului de familie sunt și cele de vertij. Este o manifestare severă pentru pacient, spune dr. Rodica Tănăsescu. Manifestările sunt diferite, pentru că vertijul nu este o boală, este un simptom și poate fi asociat mai multor boli. O treime din pacienții peste 65 de ani acuză vertij. Peste 20% din cei care se prezintă la cabinete acuză la un moment dat vertij.
     Cauzele vertijului sunt diverse. Fie este o manifestare a unei tulburări a sistemului periferic vestibular, fie a unei tulburări vestibulare centrale, fie este mixtă. În anumite situații, cauzele vertijului rămân necunoscute. Ca diagnostic diferențial, trebuie știut că vertijul de origine periferică este de cele mai multe ori sever, sperie pacientul, apare brusc, în stare de sănătate, culcat, durează puțin – secunde, minute, și apare la schimbarea poziției. Cel de origine centrală se instalează lent, nu are o manifestare extrem de severă, se instalează treptat, nu apare la schimbarea poziției, durează mult. „Dacă vertijul are durata mai mare de patru săptămâni și cerebelul nu compensează deficitul vestibular, este categoric de origine centrală”.
     De data aceasta, Rodica Tănăsescu s-a referit la vertijul periferic, „așa-zisul vertij ORL”. Pacientul aflat în această situație acuză o senzație rotatorie a mediului, a persoanei, cu sau fără nistagmus spontan sau provocat, cu sau fără senzații neurovegetative – greață, vărsături, senzație de vomă, transpirații, creșterea tensiunii arteriale, tahicardie, tremurături.
     Patologiile periferice care produc vertij sunt: neuropatia vestibulară (neuronita), canalolitiaza (cupulolitiază), boala Menière, vestilopatia recurentă, tumorile labirintice (neurinomul de acustic), otoscleroza, herpesul zoster otic, colesteatomul, fistula perilimfatică, compușii ototoxici/vestibulotoxici, otita medie, otita postbarotraumă (ca o complicație a otitei medii). În schimb, dacă este o manifestare care se instalează lent și apare presbivertijul (vertijul senil, scleroza cerebrală), vorbim de tumori/infecții cerebrale, AVC cerebral sau bulbar, insuficiență vertebrobazilară, migrenă vestibulară, scleroză multiplă, epilepsie vestibulară.
     Tratamentul cuprinde exerciții specifice (pentru compensarea vestibulară și reabilitare) și administrarea de medicamente. Tratamentul medicamentos se menține minimum trei luni.

 

Torsiunea testiculară și gangrena Fournier

 

     Oligoanuria, torsiunea testiculară, priapismul, prostatita acută, bacteuria asimptomatică la gravide, gangrena Fournier sunt câteva dintre urgențele majore în urologie. Dr. Cristian Surcel, medic primar la Clinica de chirurgie urologică și transplant renal, Institutul Clinic Fundeni, a vorbit despre aceste afecțiuni, simptomatologie, diagnostic și tratament.
     Oligoanuria este un termen cantitativ, spune specialistul, atenționând că, în aceste cazuri, medicul trebuie să se asigure că pacientul nu are obstrucție urinară. Sunt două situații posibile: pacientul poate să aibă ambii rinichi sau un singur rinichi – rinichi unic congenital, rinichi unic funcțional sau rinichi unic chirurgical. Dacă pacientul este oligoanuric, are un singur rinichi și acela este dilatat, principala etiologie posibilă este cea litiazică. Dacă pacientul oligoanuric este dilatat bilateral, se poate lua în calcul cancerul. „Când pacientul semnalează scăderea cantității de urină, nu vă gândiți neapărat la cauze nefrologice sau cardiologice, hepatice ori vasculare, gândiți-vă la o cauză urologică și anume la obstrucție”.
     Legat de torsiunea testiculară, medicul bucureștean spune că aceasta este o patologie prezentă în general la tineri, mai ales la cei fără viață sexuală. Atunci când apare o durere acută scrotală – se poate întâmpla să apară noaptea, să-l trezească din somn – „gândiți-vă în primul rând la torsiunea testiculară”. Poate să apară și la vârste mai înaintate. Diagnosticul diferențial se face în principal cu orhiepididimita, infecția testiculului. Lucrurile sunt foarte greu de delimitat, pentru că aceste dureri pot mima aproape orice simptom.
     Ce poate face medicul de familie într-un caz de torsiune? Poate administra pacientului un tratament simptomatic, de preferat un antialgic și un antiinflamator, pentru ca apoi să îl trimită de urgență la spital. Tratamentul chirurgical trebuie inițiat cât mai repede, întrucât ischemia dată de torsiune va duce la pierderea testiculului. Detorsionarea se va efectua cât mai precoce, dacă este posibil în primele șase-opt ore de la răsucirea funiculului spermatic. Obiectivele tratamentului sunt: salvarea testiculului afectat cu prezervarea funcției exocrine și a glandei endocrine; prevenirea retorsionării testiculului salvat; prevenirea tensionării funiculare pe partea opusă.
     O altă urgență urologică este prostatita acută. În general, bărbatul vine cu febră, frison și relatează că are probleme cu urinatul – nocturie, polachiurie, imperiozitate, jet slab proiectat, senzație de golire vezicală incompletă etc. Această asociere febră–simptom cu simptomatologie urinară joasă la un bărbat tânăr este semn de prostatită acută.
     Ce e mai important de efectuat la un pacient cu prostatită acută? Ecografie, spune doctorul Surcel: „Dacă pacientul este în retenție de urină și are febră, frison, să îi introduci sonda uretro-vezicală este un gest necugetat, pentru că, dacă are o prostatită acută, transformi o patologie locală într-una sistemică. Inclusiv tușeul rectal ar trebui evitat la pacienții cu prostatită acută”.
     O afecțiune foarte importantă, la care s-au schimbat foarte mult ghidurile, este bacteriuria asimptomatică la gravide. Tratarea bacteriuriei asimptomatice nu este necesară, deoarece crește cu 40% riscul de infecție, apar infecțiile severe și se dereglează flora și microbiota urotelială, prin dezvoltarea rezistenței la antibiotice. Singura afecțiune pentru care se impune terapie este reprezentată de infecți­ile urinare la femeie. „Femeia recunoaște când are simptome și deja ia antibiotic, fără să mai apeleze la medic”. De asemenea, în nouă din zece cazuri, femeia gravidă are dilatație de rinichi. Este fiziologică, spune Cristian Surcel: „Nu trebuie să intrați în panică, decât dacă face febră și frison – atunci este o urgență medico-chirurgicală urologică”.
     În urologie, există foarte puține urgențe care pun viața în pericol. Una dintre ele este gangrena Fournier și mulți dintre acești pacienți ajung la medicul de familie. Gangrena Fournier este o fasceită necrozantă, o infecție severă care cuprinde pielea, țesutul subcutanat și fasciile superficiale în zona organelor genitale și perineului, de aici extinzându-se spre axilă și pacientul decedează în câteva ore. Cele mai grave situații se regăsesc la pacienții cirotici.
     Diagnosticul este foarte simplu – apare un mic edem pe scrot, penis sau în perineu, se umflă, iar când se apasă pe el se simt cracmente, crepitații. Zona respectivă se înnegrește apoi, se cianozează, se necrozează și se extinde. Operațiile sunt extrem de mutilante. În general, mortalitatea medie este de 30%, dar se ajunge și la 100%. Diabeticii au o mortalitate de 50%.

 

Timpul de reacție în cardiologia intervențională

 

     Coronarografia este cea mai importantă tehnică folosită în cardiologia intervențională. Cea mai importantă indicație a sa rămâne în sindroamele coronariene acute, potrivit prof. dr. Dragoș Vinereanu. Dacă un pacient cu sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI) poate ajunge la un centru care face angioplastie primară, trebuie obligatoriu să i se facă angioplastie primară cât mai repede, preferabil în prima oră de la infarct, ca să se salveze cât mai mult din masa miocardică. În schimb, dacă nu are posibilitatea să ajungă la un astfel de centru, dar poate fi transferat în maximum 120 de minute, trebuie transferat cât mai repede și să beneficieze de angioplastie primară în maximum 120 de minute. Dacă nici acest lucru nu este posibil, pacientul trebuie obligatoriu trombolizat. După tromboliză, dacă aceasta s-a efectuat cu succes, coronarografia este recomandată până în maximum 24 de ore. Dacă fibrinoliza nu este de succes, atunci angioplastia trebuie făcută cât mai repede.
     Foarte interesant este și algoritmul de atitudine intervențională la pacienții cu sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST, așa-zisul non-STEMI, în care la ora actuală atitudinea intervențională este regula. Dacă pacientul este cu risc foarte înalt, trebuie transferat imediat la un centru care are capacitatea să facă angioplastie coronariană și să se intervină, precum la STEMI, în maximum două ore. La cei cu risc înalt – în maximum 24 de ore, iar la cei cu risc intermediar, în maximum trei zile.
     Pacienții cu risc foarte înalt sunt cei cu angină refractară sau recurentă, insuficiență cardiacă, cei care fac aritmii ventriculare maligne, fibrilație ventriculară, tahicardie ventriculară sau sunt instabili din punct de vedere hemodinamic. În categoria cu risc înalt, sunt modificări importante electrocardiografice de segment ST și de undă T, sau creștere semnificativă de troponină. Pacienții cu risc mediu sunt cei care au diabet zaharat asociat, insuficiență renală, disfuncție de ventricul stâng, angină postinfarct, sau care au avut proceduri de revascularizare fie prin angioplastie, fie prin bypass aortocoronarian în antecedente. La pacienții cu risc redus care au un test de efort pozitiv, dar nu au nimic din cele de mai sus, tratamentul invaziv poate fi amânat până la externare, dar trebuie făcut în aceeași internare a pacientului, adaugă profesorul Vinereanu.
     Contraindicațiile absolute ale coronarografiei sunt reacțiile alergice la substanța de contrast și aritmiile ventriculare severe rezistente la tratament. Dacă pacientul are infecție cu sindrom febril, se așteaptă trecerea sindromului febril. Dacă nu se poate puncționa nici artera femurală, nici cea radială, situație mai rar întâlnită la ora actuală, dacă pacientul nu își dă acordul pentru intervenție, dar și pentru o eventuală intervenție chirurgicală de urgență care poate să apară, nu se poate face coronarografia. Anemia severă sau sângerările active sunt o contraindicație relativă, trebuie mai întâi identificată cauza. În aceeași categorie intră și un nivel al creatininei de peste 2 mg/dl, pentru că substanța de contrast este nefrotoxică.
     Important este să se știe că există multe limite ale cardiologiei intervenționale, conchide prof. dr. Dragoș Vinereanu: „Trebuie să știm care ne sunt limitele, să știm când pacienții sunt chirurgicali sau când sunt de tratament medical și de fiecare dată să analizăm în echipă fiecare caz, pentru a lua decizia terapeutică cea mai bună”.

 
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală