resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Argumente pentru introducerea tratamentului cu STH la pacienții cu hipopituitarism

Autori: Dr. Mihaela STANCIU , Dr. Dan PEREŢIANU | 9 Iunie 2017
     A nouăsprezecea ediție a Congresului european de endocrinologie s-a defășurat anul acesta la Lisabona, Portugalia, în perioada 20–23 mai. Specialiști din toată lumea s-au întâlnit în cadrul acestei manifestări științifice pentru a discuta și a clarifica probleme întâlnite în practica medicală curentă. Hipotiroidismul congenital, hipoparatiroidismul, tumorile neuroendocrine, sindromul Turner, hipotiroidismul în sarcină au fost doar câteva din subiectele abordate. Au fost prezentate cele mai noi modificări ale ghidurilor ce au ca scop optimizarea și îmbunătățirea îngrijirilor pacienților cu boli metabolice și endocrinologice. Nu au lipsit nici lucrările despre diabet zaharat, obezitate, nutriție.
     Prima „lecție” la care am asistat a fost cea legată de un hormon aparent important nu numai pentru primii zece ani de viață, dar care ne susține din punct de vedere somatic 70, 80 sau chiar 90 de ani (1). Este vorba despre „hormonul de creștere” (GH-growth hormone), care este de fapt hormonul somatotrop (STH). Recomandăm nomenclatura de „hormon somatotrop” (STH), căci acțiunea sa este valabilă de la zece ani la 80–90–100 de ani, nu doar în intervalul cuprins între 10 și 20 de ani, când are loc creșterea în înălțime. Prezentarea dr. Jens Jorgensen (Danemarca) a adus în prim-plan probleme de diagnostic și tratament în cadrul deficitului de STH. Remarcăm și faptul că nu este vorba de HGH, ci, în cel mai bun caz, de hGH (human GH). Prin metoda de realizare recombinantă (r) din culturi de Escherichia coli, STH-ul poate fi folosit pentru om.

 

Dificultățile diagnosticului pozitiv

 

     La copil, diagnosticul deficitului de STH (nanism) este relativ simplu de stabilit, la fel și la pacienții supuși unor intervenții chirurgicale (rezecție hipofizară) pentru diferite tumori, fiind vorba în acest caz de panhipopituitarism. Dificultățile diagnosticului apar la adulții cu deficit izolat de STH, de multe ori acesta fiind stabilit tardiv sau incorect. Simptomatologia pacientului (scăderea masei musculare, obezitate viscerală, astenie, hipotrofie musculară, creșterea LDL-colesterolului și VLDL-ului, modificările cardiovasculare, scăderea masei osoase, scăderea calității vieții) alături de modificările paraclinice (nivel seric scăzut de STH) confirmă diagnosticul. Un nivel seric al STH sub 1 µg/l și un nivel sub limita inferioară a normalului a IGF-1 – sub două deviații standard (DS) față de medie confirmă diagnosticul de deficit al STH. În România, intervalul de normalitate a fost stabilit de laboratoarele de referință între 94 și 101 ng/ml, deși lipsesc dovezile epidemiologice clare.
     Secreția de STH este pulsatilă, astfel, concentrația plasmatică la un moment dat poate fi normală și o treime din cazuri rămânând nediagnosticate. De asemenea, nivelul de IGF-1 poate fi normal la o treime din pacienții cu deficit de STH. În astfel de cazuri (suspiciune clinică, dar cu valori normale ale GH și/sau IGF-1) se utilizează mijloace mai sofisticate de diagnostic: testul de stimulare STH postadministrare de insulină intravenos, se consideră a fi pozitiv dacă STH < 2 µg/l la două ore după injecție, se investighează și posibilitatea existenței altor deficite hormonale hipofizare (plurihipopituitarism). Pacienții cu suspiciune de deficit de STH cu STH seric <1 µg/l (bazal) și IGF-1 scăzut < 84 ng/ml pot primi diagnosticul de „deficit de STH izolat la adult” sau în cadrul unui sindrom „plurihipopituitar”.
     În cadrul diagnosticului diferențial trebuie avute în vedere patru situații clinice asociate cu un nivel scăzul de IGF-1: ciroza hepatică (2), malnutriția, hipotiroidismul și hipoestrogenismul indus medicamentos (de exemplu, în cadrul tratamentului cancerului de sân cu tamoxifen, exemestan-aromasin).
     Din punct de vedere etiologic, există mai multe situații: deficit provenit din copilărie – pacienții sub tratament cu rhSTH (recombinant human STH)/GH, traumatisme cranio-cerebrale, hipofizită autoimună sau infecțioasă, forma idiopatică.

 

Succesul terapiei de substituție hormonală

 

     Au fost stabilite mai multe criterii de includere a bolnavilor pentru tratamentul de substituție hormonală: bolnavi cu STH (GH) <1 µg/l și IGF-1 < 84 ng/ml, absența semnelor de ciroză (citoliză hepatică), malnutriție (BMI > 18,5 kg|m2), hipotiroidism, pacienți care nu urmează un tratament cu antiestrogenice pentru cancerul de sân. În hipotiroidism, dacă bolnavul este plurihipopituitar (deficit de STH și TSH), evaluarea STH (GH) și IGF-1 se face după instituirea substituției tiroidiene.
     Un argument indirect pentru introducerea terapiei cu STH la pacienții cu deficit de STH este și observația cercetătorilor români de acum 60 de ani (dr. Ștefan-Marius Milcu, dr. Radu Belloiu) cum că pacienți în vârstă (peste 60 ani) prezintă fenomene clinice minore de acromegalie: creșterea urechilor, nasului, îngroșarea d
Publicitate
egetelor, în urmă cu mai mulți ani cunoscându-se faptul că, la vârstnici, secreția de STH este deficiară – nivel plasmatic și/sau lipsă de pulsatilitate (3). Astfel a apărut paradoxul observației celor două grupuri de cercetători români. Explicația poate fi asemănătoare cu apariția cancerului de sân la femeile aflate la menopauză, hipoestrogenice, și a hipertrofiei de prostată, la bărbații cu testosteron scăzut: nivelul scăzut de hormon generează fenomenul de upregulation al receptorilor hormonali și o reactivitate crescută a țesuturilor țintă. Corolarul acestor observații este folosirea de rhSTH la vârstnici și, evident la cei cu deficit de STH/GH. Doza recomandată este de 0,02–0,03 mg/kg/zi (injectabil). Pentru un pacient cu o greutate de 70 kg, se administrează în medie 1,4–2,1 mg. Doze mai mici se administrează la vârstnici. Se pare că la acest moment al vieții, necesarul de STH scade (4), de la 1,5 mg/zi la mai puțin de 0,5 mg/zi (=0,006 mg/kgcorp pe zi).
     Criteriile de evaluare a terapiei sunt, de principiu, normalizarea parametrilor biochimici: IGF-1, cel mai bun marker în ghidarea terapiei, remiterea simptomatologiei cardiovasculare și metabolice (au fost introduse noi tehnici imagistice de tipul RMN care pot cuantifica grăsimea viscerală). Un element important este creșterea masei osoase (1). Evaluarea calității vieții se poate realiza prin intermediul mai multor teste recunoscute pe plan internațional.

 

Reacții adverse

 

     Principala reacție secundară a administrării de STH/GH a fost potențialul risc neoplazic. Date recente au arătat că acest risc este extrem de mic. Efectele secundare ale administrării de IGF-1 sunt limitate dacă nivelul IGF-1 este păstrat sub limita superioară. Câteodată se citează vagi artralgii, sindrom de tunel carpian < 2%, foarte rar diabet zaharat non-insulinodependent, și mai rar ginecomastie (trebuie obligatoriu corelat cu nivelul seric al testosteronului). În cazul apariției efectelor adverse se reduce doza de rhSTH/GH.

 

Aspecte birocratice legate de aplicarea tratamentului cu hormon somatotrop în România

 

Preparatele comerciale de somatotrop sunt extrem de scumpe. Valoarea tratamentului lunar este între 2.000 și 4.000 de lei. Somatotropul se administrează gratuit la copii cu nanism până la 18 ani, iar dacă aceștia sunt într-o formă de educație școlară (liceu, facultate, școală profesională) tratamentul poate fi gratuit până la 26 de ani. Gratuitatea se acordă prin „Lista C1” a SIUI (Sistemul Informatic Unic Integrat). Gratuitatea este valabilă în SIUI și pentru sindromul Prader Willi (PWS), pe „Lista de gratuități C3”, la grupa/programul P.6.7, valabil la orice vârstă pentru pacientul cu Prader-Willi. De menționat este faptul că pacienții cu PWS au speranță de viață redusă. S-au citat numai 12 pacienți care au trăit peste 50 de ani (4).

 

Raport cost-eficacitate

 

     Costuri directe ale tratamentului per pacient pot varia în funcție de dozele administrate. Ele pot fi de la circa 2.000 de lei pe lună la 24.000 de lei pe an. Costurile pot fi duble, la compensarea 100%. În cazul realizării protocolului pentru lista B a SIUI de compensare pentru somatropină costurile per pacient ar putea fi 1.000 de lei pe lună, 12.000 de lei pe an.
     Costurile indirecte reprezintă costurile afecțiunilor secundare deficitului de STH (GH) și sunt egale de costurile medicamentelor care se administrează în cazurile în care deficitul de STH nu este tratat: hipolipemiante (statine, fenofibrați), coronarodilatatoare (betablocante de generația a treia), antihipertensive (de tipul indapamidă, amlodipină) etc.
    Prescrierea acestor medicamente determină costuri de 1.000 de lei pe lună, din care 200 de lei costuri pentru medicamente compensate 50%, 90% și 100% și 800 de lei costuri suplimentare (medicamente necompensate, acoperite de pacient).
    În programul Ministerului Sănătății pentru copii cu deficit de STH/GH există 1.000 de pacienți. Din aceștia, ar necesita continuarea tratamentului cu STH aproximativ 50%, pentru că s-a arătat că, paradoxal, adulții (foști copii care au urmat un tratament de substituție cu STH/GH) au o secreție normală de STH/GH (1).
    Există aproximativ 300 de pacienți cu rezecție hipofizară, inclusiv pentru acromegalie și probabil fiecare endocrinolog mai poate diagnostica cinci-șase cazuri noi pe an; în total 500–600 de pacienți.
     La nivel național, tratamentul injectabil cu somatotrop ar cuprinde maximum 1.900 de pacienți. Tratamentul adițional (după copilărie) ar putea dura de la vârsta de 18–26 de ani, pentru pacienții cu deficit din copilărie, sau de la vârsta de 50–60 ani, pentru cazurile idiopatice, până la atingerea speranței de viață la această categorie de bolnavi (60–70 de ani). Astfel, tratamentul poate fi urmat timp de 35–40 de ani, pentru pacienții cu deficit din copilărie, sau zece-douăzeci de ani, pentru pacienții cu deficit diagnosticat la adult.
    Mortalitatea cardiovasculară este dublă la pacienții cu deficit de STH (1), iar calitatea vieții crește prin administrarea STH/GH. Cercetări recente arată că efectul acesta este dependent de activarea receptorilor IGF-1, care stimulează creierul vârstnicilor. Apare evident că susținerea pacienților cu deficit de STH cu rhSTH/GH la vârste mai mici (cei care sunt cu deficit din copilărie) conduce la creșterea speranței de viață. Aceste date sugerează că statul poate suporta prin SIUI toți pacienții cu deficit de STH fără ca aceștia să moară după circa zece ani.
 
Nota de subsol
Bibliografie
1. Jens Jorgensen. Diagnosis and treatment of GH deficiency: from transision to senescence. Endocrine Abstracts, 2017, 49, MTE2, 21.05.2017
2. Conchillo M, Prieto J, Quiroga J. Insulin-like growth factor I (IGF-I) and liver cirrhosis Rev Esp Enferm Dig. 2007 Mar;99(3):156-64
3. Haus E, Nicolau G, Lakatua DJ, Sackett-Lundeen L, Petrescu E. Circadian rhythm parameters of endocrine functions in elderly subjects during the seventh to the ninth decade of life. Chronobiologia. 1989 Oct-Dec;16, 4: 331-52
4. Sinnema M, Schrander-Stumpel CT, Maaskant MA, Boer H, Curfs LM. Aging in Prader-Willi syndrome: twelve persons over the age of 50 years. Am J Med Genet A., 2012, Jun;158A, 6: 1326-1336
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală