resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Clarificări terapeutice, fiziopatologice și diagnostice în neurologie

Autor: Dr. Roxana DUMITRIU | 9 Iunie 2017

     Al cincisprezecelea congres al Societății de Neurologie din România a avut loc între 10 și 15 mai. Abordarea diagnostică și terapeutică a pacientului cu accident vascular cerebral acut, actualități în scleroza multiplă ori în terapia anticoagulantă orală pentru prevenția AVC în fibrilația atrială sau neuropatia din amiloidoza familială asociată cu transtiretina au fost câteva din subiectele abordate în cadrul sesiunilor. De asemenea, a fost organizată o sesiune dedicată medicilor rezidenți și au fost prezentate lucrări în sesiuni de postere. Rezumatele lucrărilor selectate au fost publicate în revista SNR, Romanian Journal of Neurology. Congresul a fost organizat sub atenta coordonare a profesorilor Dafin Mureșanu (Cluj-Napoca), președintele SNR, Ovidiu Băjenaru (București), președinte de onoare ad vitam al SNR, și Bogdan Ovidiu Popescu (București), președinte ales al SNR. Au fost prezenți și membri ai Academiei Române, în cadrul simpozionului grupului român de cercetare a creierului și al simpozionului vizând bariera hematoencefalică în patologia cerebrală și neurofarmacologie.

 

Anticoagulantele orale directe și studiile clinice

 

     Accidentele vasculare cerebrale reprezintă o problemă de sănătate publică. În România, AVC reprezintă prima cauză de mortalitate la adulți, alături de bolile coronariene, conform datelor publicate de Organizația mondială a sănătății. Dincolo de mortalitatea crescută, îngrijorător este că această patologie constituie și cea mai frecventă cauză de invaliditate în populația adultă (se estimează că până la un sfert dintre supraviețuitorii unui AVC vor dezvolta în următorii cinci ani o formă de demență).
     Fibrilația atrială este frecvent asociată cu hipertensiunea arterială, boala coronariană sau insuficiența cardiacă, în special la persoanele de peste 70 de ani. Fibrilația atrială este un factor de risc independent în apariția AVC. În ultima perioadă au fost introduse noi recomandări pentru prevenția AVC la pacienții cu fibrilație atrială. Anticoagulantele orale directe (DOAC) au o eficacitate superioară și mai puține reacții adverse decât anticoagulantele orale clasice (antagoniștii vitaminei K). Prof. dr. Dragoș Vinereanu (București), președinte ales al Societății Române de Cardiologie, a prezentat două studii clinice de referință pe această temă: PIONEER, care compară două rivaroxaban cu antagoniștii orali de vitamină K la pacienții cu fibrilație atrială supuși unei intervenții coronariene percutanate (PCI), și COMPASS – prevenția evenimentelor cardiovasculare majore cu rivaroxaban la pacienții cu boală arterială periferică.
     În fibrilația atrială, anticoagulantele orale acționează pe trombul roșu produs în urechiușa stângă a atriului stâng și previn astfel AVC și embolia. În boala coronariană ischemică, se produce un alt fel de tromb, alb (agregat plachetar), iar în cazul acestor bolnavi este necesară instituirea terapiei antiagregante. În studiul PIONEER, pacienții cu fibrilație atrială supuși unei PCI au fost incluși aleatoriu în trei grupuri de studiu: primul grup a primit terapie cu 15 mg/zi rivaroxaban (10 mg/zi dacă clearance-ul la creatinină era între 30 și 50 cm3 pe minut) plus inhibitor de P2Y12 (clopidogrel) în monoterapie timp de 12 luni; al doilea grup a primit rivaroxaban 2,5 mg de două ori pe zi plus dublă terapie antiplachetară (DAPT) timp de una, șase sau douăsprezece luni, iar ulterior a primit 15 mg pe zi de rivaroxaban plus monoterapie cu aspirină în doză mică; al treilea grup a primit warfarină plus dublă terapie antiplachetară pentru una, șase sau douăsprezece luni, apoi warfarină plus aspirină în doză minimă zilnic. Strategia rivaroxaban 15 mg pe zi plus clopidogrel s-a arătat a fi cea mai sigură. Nu s-a observat nicio diferență între cele trei brațe de studiu în legătură cu apariția evenimentelor cardiovasculare. Ambele brațe cu rivaroxaban au redus, în mod egal, numărul de spitalizări față de terapia standard cu antivitamine K plus dublă terapie antiplachetară (în funcție de motivul internării, s-a redus numărul spitalizărilor pentru sângerări, dar și pentru alte evenimente cardiovasculare, sugerând că terapia cu rivaroxaban plus clopidogrel ar avea o eficacitate cel puțin egală cu cea a terapiei standard). Din studiul PIONEER putem trage următoarele concluzii: terapia cu rivaroxaban (15 mg/zi) plus inhibitor de P2Y12 (clopidogrel) sau rivaroxaban 2,5 mg de două ori pe zi plus dublă antiagregare plachetară a redus sângerările în condițiile unei eficacități similare cu terapia standard (deși studiul nu a avut puterea să demonstreze o eficacitate superioară, o limită importantă a studiului). Având în vedere recomandările ghidurilor actuale, dar și alte studii pe această temă, doza de rivaroxaban 15 mg pe zi pare eficientă (cel puțin la fel de eficientă ca antivitaminele K în prevenția evenimentelor embolice în fibrilația atrială), probabil că rivaroxaban plus clopidogrel ar fi de ales la pacienții cu fibrilație atrială supuși unei intervenții coronariene percutanate.
     Dubla antiagregare plachetară la pacienți stabili cu boală aterosclerotică nu aduce nimic în plus față de aspirină. Un studiu publicat de curând, EUCLID, a arătat că nici noile antiagregante plachetare (ticagrelor) la pacienții cu boală vasculară periferică nu aduc un beneficiu suplimentar. Momentan, în cazul pacienților cu boală aterosclerotică stabilă, există o singură opțiune: aspirina. Baza studiului COMPASS a fost de a testa dacă asocierea între rivaroxaban (inhibitor de factor X al coagulării, care scade nivelul de trombină) și un antiagregant plachetar reduce suplimentar evenimentele cardiovasculare. Obiectivul studiului a fost de a testa eficacitatea și siguranța rivaroxabanului în asociere cu aspirina vs. aspirina singură în reducerea evenimentelor cardiovasculare majore (mortalitate cardiovasculară, infarct miocardic, AVC) la pacienții cu boală aterosclerotică (coronariană, carotidiană sau periferică). Au fost înrolați 27.395 de pacienți, randomizați astfel: un grup a primit rivaroxaban 2,5 mg de două ori pe zi plus aspirină, un alt grup a primit doar rivaroxaban (fără aspirină) în doză de 5 mg de două ori pe zi, iar al treilea grup a primit doar aspirină zilnic. A doua randomizare a studiului a avut ca obiectiv testarea eficienței pantoprazolului (protecție gastrică) la pacienții care primesc antiagregare plachetară: un grup a primit pantoprazol, comparat cu placebo. Rezultatele studiului au evidențiat o eficacitate „zdrobitoare” în reducerea evenimentelor cardiovasculare majore în brațul cu rivaroxaban. Studiul cu pantoprazol nu s-a încheiat încă.
     Tot despre rivaroxaban, dar în acest caz utilizat în trombembolismul venos (TEV), a vorbit și conf. dr. Cristina Tiu (București). Anticoagulantele orale sunt eficiente pentru administrarea în episodul acut, dar când sunt întrerupte există risc de recidivă. DOAC sunt o alegere mai bună decât antivitaminele K pentru tratamentul de lungă durată, pentru că nu necesită monitorizare de rutină și au puține interacțiuni cu alte medicamente sau alimente. Studiul EINSTEIN CHOICE a testat efectele rivaroxabanului vs. aspirină în tratamentul de lungă durată la pacienții cu trombembolism venos. Studiul de fază clinică 3 a inclus 3.396 de pacienți cu TEV. Un grup a primit terapie cu rivaroxaban (20 mg sau 10 mg pe zi) și un altul a primit zilnic 100 mg de aspirină. Pacienții înrolați în studiu terminaseră un tratament cu anticoagulant de șase sau douăsprezece luni și aveau nevoie de anticoagulare de lungă durată. Tratamentul studiat a fost administrat pentru o perioadă de douăsprezece luni. Rezultatele acestui studiu au fost în favoarea rivaroxabanului, ambele doze reducând recurența evenimentelor tromboembolice, față de aspirină. Acest studiu demonstrează că spectrul de administrare a rivaroxabanului se poate lărgi, dincolo de indicația la pacienții cu fibrilație atrială.

 

Infuzia intestinală cu levodopa în boala Parkinson

 

     Una din sesiunile congresului SNR a fost dedicată bolii Parkinson. Noile strategii terapeutice, dar și criteriile de diagnostic pentru această boală au fost prezentate de prof. dr. Ovidiu Băjenaru. Criteriile Movement Disorder Society pentru diagnosticul bolii Parkinson stipulează că parkinsonismul este elementul esențial în diagnostic. Parkinsonismul este definit ca bradikinezie însoțită obligatoriu de tremor de repaus sau rigiditate. După ce este stabilită prezența parkinsonismului, diagnosticul de certitudine presupune absența unui criteriu absolut de excludere, minimum două criterii de sprijin și absența așa-ziselor „steaguri roșii”: progresie rapidă sau dificultate în mers, absență completă a progresiei simptomelor sau semnelor motorii după cinci ani sau mai mult de la debutul bolii, cu excepția cazurilor în care ameliorarea sau stagnarea simptomatologiei este urmarea tratamentului urmat, disfuncție bulbară precoce (disfonie, dizartrie, disfagie în primii cinci ani de la debut), disfuncție inspiratorie (stridor inspirator diurn sau nocturn), disfuncție autonomă severă (hipotensiune ortostatică, incontinență urinară sau retenție urinară severă, disfuncție erectilă), căderi recurente (mai mult de una anual, prin dificultate în menținerea echilibrului, în decurs de trei ani de la debut), parkinsonism simetric bilateral etc. Dacă există cel puțin trei semne de alarmă, deja putem considera că nu mai este vorba de boală Parkinson. Un criteriu de sprijin utilizat în diagnostic este răspunsul la terapia dopaminergică – benefic, clar și „dramatic”; ameliorarea la levodopa trebuie să fie marcată în această boală. Dacă răspunsul la levodopa nu apare, nu se poate vorbi despre această boală (răspunsul parțial apărând în atrofia multisistem sau paralizia supranucleară progresivă, parkinsonism cu distonie dopa-responsivă etc.). În urma administrării levodopa, modificarea trebuie să fie de minimum 30% pe scala UPDRS. În cadrul diagnosticului acestei boli, există și anumite criterii de sprijin, iar profesorul Băjenaru le-a subliniat și a atras atenția asupra lor clinicienilor implicați în managementul pacientului cu boală Parkinson. Un alt criteriu de sprijin este diskinezia la levodopa; motivul pentru care acesta nu este un criteriu absolut de diagnostic este că și pacientul cu boală Huntington, de exemplu, poate prezenta diskinezie la levodopa. Este foarte important ca medicul să ia în considerare elementele de diagnostic diferențial.
     În boala Parkinson, au fost studiate corelații posibile între factorii genetici, fiziopatologici și f
Publicitate
enotipici. Anumite modele studiate au sugerat că o disfuncție mitocondrială ar juca un rol central într-o formă de boală Parkinson asemănătoare din punct de vedere clinic cu forma clasică, cu debut precoce, autozomal recesivă, determinată de parkin și PINK1 și posibil mutația genei DJ-1. Boala Parkinson autozomal recesivă este caracterizată de un debut precoce (înainte de vârsta de 40 de ani), o evoluție benignă și lentă, răspuns foarte bun la terapia cu levodopa (dar cu diskinezii precoce induse de levodopa), declin cognitiv minim și dizautonomie minimă. Pe de altă parte, acumularea de alfa-sinucleină în corpii Lewy constituie un grup de afecțiuni, de la cele cu debut tardiv al bolii Parkinson până la demență, și includ un tip de boală Parkinson cu transmitere autozomal dominantă. Majoritatea cazurilor de boală Parkinson sunt sporadice, dar aproximativ 5–10% sunt forme monogenice determinate de mutația G2019S LRRK2, detectată în 6% din cazurile familiale de boală și în 3% din cazurile sporadice.
     Prof. dr. Ovidiu Băjenaru a explicat auditoriului cum pacienții cu tulburare idiopatică a somnului REM (IRBD) sunt foarte frecvent diagnosticați cu sinucleinopatii – boală Parkinson sau demență cu corpi Lewy. IRBD poate fi o stare prodromală a acestor boli.
     Terapiile non-invazive pot fi considerate insuficiente pentru controlul adecvat al bolii, când calitatea vieții pacientului scade dramatic (din cauza tulburărilor motorii și/sau a diskineziilor și în cazul în care pacientul și medicul curant consideră că terapia este ineficientă). Disfuncția cognitivă care apare în cadrul evoluției bolii poate orienta medicul spre una din cele două tipuri de terapii (non-invazive sau invazive). Un pacient cu disfuncție cognitivă nu va fi niciodată tratat prin stimulare cerebrală profundă (DBS). Pacienții de peste 70–75 de ani necomplianți la terapia clasică, cu depresie severă și comorbidități, pot beneficia de terapii cu dispozitive: DBS, pompă cu apomorfină (indisponibilă la momentul actual în România), gel intestinal cu levodopa sau carbidopa. În ciuda existenței acestor tratamente, lipsa de răspuns la tratamentul medicamentos clasic cu levodopa reprezintă o contraindicație absolută pentru terapiile avansate.
     Despre terapia cu infuzie intestinală cu levodopa în boala Parkinson avansată a vorbit prof. dr. Mihaela Simu (Timișoara). Comparativ cu terapia orală cu levodopa, care poate prezenta fluctuații foarte mari, administrarea intrajejunală atinge un obiectiv fiziopatologic foarte important: apropierea de secreția și eliberarea fiziologică a dopaminei la un om sănătos. Prin pompă se trece de bariera gastrică și se poate administra continuu. Beneficiile acestui tip de terapie au fost demonstrate științific. În România, pacienții beneficiază de această terapie de aproape un deceniu.
     În cazul pacientului cu boală Parkinson avansată, este necesară o abordare multidisciplinară. Bolnavii pot avea un tablou clinic complex, ce include și o simptomatologie non-motorie. Astfel, pacienții pot avea tulburări psihice – tulburare obsesiv-compulsivă, depresie, declin cognitiv etc. Managementul este complex, iar bolnavul trebuie să beneficieze de consiliere psihologică și tratament psihiatric, totul sub atenta supraveghere a neurologului. Prin această prezentare, prof. dr. Bogdan O. Popescu pune accent pe importanța colaborării multidisciplinare pentru a îmbunătăți calitatea vieții pacientului. Un grup de cercetători olandezi a realizat un studiu pe un lot de 122 de pacienți, urmăriți timp de opt luni, care a comparat rezultatele obținute în urma îngrijirii pacienților cu boală Parkinson de o echipă multidisciplinară cu rezultatele obținute în urma îngrijirii doar de neurolog. S-a observat o îmbunătățire a calității vieții cu trei-patru puncte (măsurate prin chestionarul PDQ-39) și a funcțiilor motorii cu patru puncte (pe scala UPDRS III) și îmbunătățirea stării psihologice a aparținătorilor, în sensul scăderii sentimentului de povară, măsurată prin indexul Caregiver Strain Index. pentru pacienții îngrijiți de o echipă multidisciplinară.

 

Toxina botulinică în neurologie și urologie

 

     Mecanismul fiziopatologic al distoniilor musculare presupune o alterare a circuitelor corticobazale și a conexiunilor acestora și apare o coactivare concomitentă și nefirească între calea directă și calea indirectă. Rezultă o excitabilitate anormală. Cel mai frecvent, etiologia este genetică, în special în formele cu caracter familial. În aproape toate formele de distonii apar tulburări de semnalizare dopaminergică, dar diferite de cele din boala Parkinson în care acestea coexistă cu alte modificări, nefiind caracteristice bolii. În distonie, este alterată modularea semnalului care controlează comportamentul motor.
     Toxina botulinică (de tip A sau B) poate fi utilizată în tratamentul distoniilor și are ca efect paralizia musculară controlată și scăderea activității motorii anormale. Este o neurotoxină cu afinitate crescută pentru sinapsele colinergice, blocând eliberarea acetilcolinei. Toxina botulinică de tip A se poate utiliza cu succes și în hiperactivitatea neurogenă a detrusorului (vezica neurologică). Este un tratament de linia a doua, în cazul pacienților care nu tolerează medicația anticolinergică. Dr. Andrei Manu-Marin (București), medic primar urolog, a prezentat un studiu realizat pe un lot de 22 de pacienți cu scleroză multiplă sau leziuni ale măduvei spinării diagnosticați cu vezică neurologică și cu cel puțin un episod de incontinență urinară în 24 de ore (consemnat în calendarul micțional pe trei zile). Pacienții au beneficiat de terapie intravezicală cu toxină botulinică (injectare cistoscopică). Evaluarea urodinamică după trei luni de la tratament a evidențiat o îmbunătățire semnificativă a capacității totale cistometrice și a presiunii maxime a detrusorului. Din punct de vedere clinic, s-a observat o scădere a episoadelor de incontinență urinară și senzație imperioasă de urinare.

 

Bolile neurologice metabolice

 

     O altă categorie de boli neurologice este cea a bolilor metabolice genetice cu afectare neurologică. Boala Gaucher și boala Pompe au fost discutate în cadrul acestei sesiuni.
     În 2004 a fost publicat un studiu despre boala Gaucher de tip 1 (cauzată de deficitul de glucocerebrozidază) și parkinsonism. Prof. dr. Hanna Rosenbaum (Israel) a vorbit despre studiul respectiv, care a inclus 99 de pacienți (evrei așkenazi) cu boală Parkinson idiopatică, 74 cu boală Alzheimer și un lot control de 1.543 de indivizi sănătoși (testați pentru a identifica prezența a șase mutații ale glucocerebrozidazei: N370S, L444P, 84GG, IVS+1, V394L și R496H). Rezultatele studiului au sugerat că heterozigozitatea pentru mutațiile glucocerebrozidazei poate predispune la boala Parkinson. Pacienții cu boală Parkinson aveau risc mult mai mare de a dezvolta boală Gaucher decât cei cu Alzheimer.

 

Recuperare sau reabilitare?

 

     O metaanaliză cu privire la neuroreabilitarea motorie după AVC a fost prezentată de prof. dr. Dafin Mureșanu. În domeniu sunt utilizați doi termeni pentru îngrijirea bolnavilor după AVC: reabilitare și recuperare, superpozabili. SNR dorește, prin intermediul unei comisii speciale, să lămurească această terminologie. Reabilitarea este extrem de importantă, la momentul actual medicii fiind centrați pe diagnostic. Modelul aplicat în recuperare, comparativ cu modelul medical, nu este atât de mult centrat pe diagnostic, ci pe tipul de dizabilitate și tulburare de comportament. De asemenea, acest model consideră extrem de important rolul social al individului. Profesorul Mureșanu a subliniat importanța multidisciplinarității și a colaborării dintre echipa de recuperare medicală și neurolog. Este foarte importantă începerea procesului de reabilitare cât mai rapid și individualizarea tratamentului. De pildă, recuperarea membrului superior este mult mai dificilă decât cea a membrului inferior, iar dacă, după unsprezece săptămâni de la AVC, nu se intervine, se pierd șansele de recuperare, în mare parte). Evaluarea funcției membrului superior se poate realiza prin intermediul ARAT (action research arm test).
     Ghidurile American Heart Association pentru recuperarea după un accident vascular, publicate în 2016, fac recomandări extrem de ferme: recuperarea trebuie realizată obligatoriu de un specialist, într-un centru specializat, iar mobilizarea precoce a pacientului, în primele 24 de ore, nu este recomandată. O altă controversă privește poziționarea precoce a pacientului în șezut – studiile de până acum au avut rezultate neutre. Un studiu aflat în plină desfășurare cercetează poziționarea capului (la zero sau la 30 de grade). Suportul farmacologic este reprezentat de agenți cu efect stimulator al neuroplasticității și molecule multimodale cu efect miodulator al neuroprotecției și neuroregenerării. Molecula cu efect stimulator al neuroplasticității care a dovedit efecte pozitive este fluoxetina (studiul FLAME). Utilizarea unui agent multimodal (Cerebrolysin) pentru o perioadă scurtă de timp s-a dovedit eficientă la pacienți cu un score NIHSS mai mare de 12 la înrolare; administrarea pentru o durată mai lungă (21 de zile) și asociată cu un program standardizat de recuperare oferă rezultate statistic semnificative la toate grupele de pacienți (studiile CARS).
     În cadrul aceleiași sesiuni au fost prezenți și invitați din SUA, Israel, Elveția și Austria. Tot despre reabilitarea post-AVC a vorbit și prof. dr. Michael Chopp (SUA). Acesta propune o nouă terapie nano-neurologică, care utilizează exozomi. Moleculele reglatoare conținute în exozomi sunt reprezentate de micro-ARN sau ARN de tip necodant, care mediază o pleiadă de funcții biologice. Această terapie a pornit de la premisa că, prin modularea micro-ARN conținut în exozomi, s-ar putea stimula plasticitatea axonilor și astfel s-ar realiza recuperarea post-AVC.

 

Evaluarea neurologică a pacientului cu diabet zaharat

 

     Fundația Societății Naționale de Neurologie a organizat alături de Societatea Română de Neuropatie Diabetică un simpozion pe tema neuropatiei diabetice. Toți pacienții cu diabet zaharat trebuie investigați pentru polineuropatia simetrică distală, inițial la momentul stabilirii diagnosticului, apoi anual. De asemenea, un alt element extrem de important este screeningul neuropatiei autonome – la momentul diagnosticului pentru pacienții cu DZ tip 1 și la cinci ani după diagnosticul pentru DZ tip 2.

 

Cercetarea modernă a funcțiilor creierului uman

 

     Simpoziomul grupului român de cercetare a creierului al Academiei Române i-a avut ca invitați pe prof. univ. ing. Ioan Dumitrache și pe cercetătorul Marius Leordeanu. Au fost prezentate studii ce au ca scop descifrarea mecanismelor cerebrale.
     Al cincisprezecelea congres SNR a găzduit și adunarea generală a SNR. Cu acest prilej, s-a transmis ștafeta la președinția Societății de Neurologie din România, de la prof. dr. Dafin Mureșanu la prof. dr. Bogdan O. Popescu. Conf. dr. Cristina Tiu a fost votată viitor președinte SNR și va prelua funcția în 2021.

 
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală