resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Paradoxuri încă nedeslușite în medicină

Autor: Dan Dumitru MIHALACHE | 2 Iunie 2017

     Al unsprezecelea congres anual al Asociației Medicale Române (AMR) s-a desfășurat în amfiteatrul „Ion Heliade Rădulescu” al Bibliotecii Academiei Române, în perioada 20–22 aprilie. Prin această ediție, AMR a aniversat 160 de ani de la înființare.

 

Educație medicală pentru adolescente

 

     În ultimii 22 de ani, România a cunoscut o tendință de descreștere a natalității, care necesită măsuri reparatorii, spune prof. dr. Nicolae Suciu, managerul Institutului Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului „Alessandrescu-Rusescu”. Acesta a prezentat o serie de date privind demografia în țara noastră, făcând o comparație între anul 1930 – 35 de nou-născuți la 100.000 de locuitori – și anul 2015, cu 8,4 nou-născuți la 100.000 de locuitori.
     Sporul natural, de asemenea, este negativ: –3,3%. Rata fertilității, un indicator demografic important în politicile de sănătate, este de 1,2 – față de peste 2 în Turcia sau 1,5 în Cehia –, ceea ce înseamnă că demografia este o problemă în toată Europa. „Înseamnă că la doi genitori, nu suntem în stare să avem decât 1,2 urmași, de unde putem deduce că în 30–40 de ani ne vom înjumătăți”, explică profesorul Suciu.
     Și vârsta mamei la prima naștere a crescut. Multe femei amână programul reproductiv pentru a se forma profesional. Acest aspect este mai evident în mediul urban, în comparație cu cel rural. Îngrijorător este că din totalul de sarcini (peste 185.000) existente în 2015, aproape 26.000 (21%) au fost la minore. Și numărul de avorturi a crescut în rândul minorelor. Pe un loc fruntaș suntem și la mortalitatea maternă, cu 14,4 mame din 100.000 care plătesc cu viața procrearea.
     Numărul total de avorturi a scăzut de peste douăsprezece ori, raportat la anii 1990, când anual erau aproape un milion de avorturi la cerere. Insuficient, dacă ne gândim că acum cuplurile beneficiază de multiple metode de a amâna un program reproductiv. Profesorul Nicolae Suciu pune numărul încă mare de avorturi pe seama faptului că „nu facem suficientă educație, nu ne adresăm grupurilor vulnerabile din școli, din comunitățile defavorizate”. Rezolvarea ar putea veni dintr-o implicare mai mare a medicilor de familie și a moașelor licențiate, „mai ales dacă avem în vedere comunitățile defavorizate, unde informarea pacientelor și luarea lor în evidență suferă”.

 

Tuberculoza încă rezistă

 

     Riscul de îmbolnăvire de tuberculoză nu ocolește pe nimeni. Desigur, cel mai mare risc îl au persoanele marginale, toxicomanii, imunodeprimații, cei cu infecție HIV etc. Prof. dr. Miron Bogdan (Institutul „Marius Nasta”) a vorbit despre ceea ce înseamnă tuberculoza în România, din punct de vedere epidemiologic, pornind de la o scurtă expunere privind bacilul Koch.
     Primele leziuni de tuberculoză pe schelete de hominide datează de acum 70.000 de ani. De atunci, bacilul Koch însoțește specia umană și viețuiește grație specificității lui de a rezista inactivării biologice. În prezent, la nivel global, sunt două miliarde de persoane infectate, 150 de milioane de bolnavi de tuberculoză și trei milioane de decese din această cauză. În anii ʼ70 s-au introdus mai multe medicamente antituberculoase și se preconiza că în douăzeci de ani tuberculoza va fi eradicată. „Realitatea însă, iată, ne contrazice”.
     În România, în 1972, incidența era de 138 la suta de mii de locuitori. În 1985, s-au raportat doar 55 – „Avem bănuiala că aceste date erau fardate”, spune profesorul Bogdan –, care consideră că după anul 1990 avem o imagine reală a endemiei tuberculoase. Vârful a fost în anul 2002: 142 de cazuri la suta de mii de locuitori. În 2016, incidența a fost puțin sub 65 la suta de mii de locuitori, de aproape două ori și jumătate mai mică față de anul 2002. S-a reușit asta în mai puțin de 15 ani, pentru că în țara noastră există un program național, monitorizat încă din 1998 de OMS. „Deși noi credem că este subfinanțat, programul este de tip european, are coerență și o anumită eficiență”, subliniază Miron Bogdan. Prevalența nu scade așa de rapid ca incidența, pentru că de foarte multe ori pacienții nu sunt tratați până la capăt. Problema complianței o pune pe seama educației deficitare a populației.
     Un fenomen extrem de îngrijorător este cel al multidrog-rezistenței, completat în ultimii zece ani, „în mod nefericit”, cu multidrog-rezistența extinsă la un număr mai mare de molecule antituberculoase. Multidrog-rezistența primară atinge, în România, o incidență de aproximativ 3%, în scădere mulțumită unor ameliorări ale finanțării.

 

Obezitatea, prieten sau dușman?

 

     Prevenirea și tratarea obezității reprezintă un obiectiv major pentru orice cardiolog, dar nu numai, spune prof. dr. Eduard Apetrei (Institutul „C. C. Iliescu”). Obezitatea are efecte negative asupra hemodinamicii, dar și asupra structurii inimii: crește masa ventriculară, dilată atriile, favorizează o mulțime de tulburări prin aceste modificări structurale, dar și hemodinamice. Obezitatea afectează semnificativ și funcția inimii, cauzând mai frecvent disfuncție a ventriculului stâng, dar și a ventriculului drept. În plus, crește proteina C reactivă și factorii care definesc inflamația.
     Obezitatea are efecte neurohumorale importante, prin mecanismul de hiperinsulinemie. Are efecte celulare, prin favorizarea fibrozei, grăbirea apoptozei și hipertrofia musculară. Nu în ultimul rând, obezitatea se asociază cu diabetul zaharat, apneea în somn și fibrilația atrială. Un obez are de patru-cinci ori mai frecvent fibrilație atrială decât o persoană cu greutate normală. De asemenea, riscul de a face insuficiență cardiacă este mult mai mare la obezi față de supraponderali sau cei cu greutatea normală.
     Scăderea în greutate are efecte pozitive numeroase: reduce riscul bolilor cardiovasculare, previne diabetul, previne HTA, ajută la tratamentul HTA. Dar scăderea în greutate are și efecte negative, explică profesorul Apetrei: „Se discută astăzi despre osteoporoză, pierderea de masă musculară, accentuarea modificărilor care țin de pofta de mâncare, apar tulburări prin mobilizarea de lipide ale colecistului, disfuncții imunologice, crește – deși nu sunt date foarte clare – numărul de cancere la bolnavii care au scăzut în greutate”. El spune că deși a insistat foarte mult pe ideea scăderii în greutate la pacienții săi care depășesc greutatea normală, deja începe să renunțe la acest deziderat, „dar nu definitiv”. Unul dintre motivele care i-au influențat decizia îl reprezintă un studiu internațional în care s-au urmărit, vreme de 32 de ani, 1.874 de bolnavi născuți între 1919 și 1934, împărțiți în patru grupe: cei care și-au menținut greutatea normală pe toată perioada, alții care au fost supraponderali și s-au menținut așa, alții care au avut greutate normală și au devenit supraponderali și cei care au scăzut în greutate. S-a constatat că al patrulea grup – al celor care au slăbit – a avut mortalitatea de trei ori mai mare în raport cu ceilalți.
     Profesorul Apetrei a expus o serie de date clinice ce susțin ideea de paradox al obezității. Cele mai recente publicații din reviste cotate ISI arată că, odată boala apărută, bolnavii supraponderali au un prognostic mai bun. Paradoxul este confirmat până acum „în trei situații din cardiologie: în insuficiența cardiacă, arteriopatia periferică și în cardiopatia ischemică”.
     Un studiu publicat în Journal of the American College of Cardiology arată că supraviețuirea bolnavilor supraponderali și/sau obezi cu insuficiență cardiacă la cinci ani este mai mare decât a bolnavilor cu greutate normală. O ipoteză a fost că supraviețuirea depinde de fracția de ejecție. Dar a fost apoi infirmată: „Nu are legătură cu fracția de ejecție. Fie că am o fracție de ejecție de 35%, mai mică sau mai mare, această distribuție se menține”, explică Eduard Apetrei.
     Bolnavul supraponderal are un prognostic mai bun și în arteriopatia periferică. Studiile arată că, la interval de un an, bolnavii subponderali au o mortalitate de 54%, normoponderalii – 50% și obezii – 31%. În cardiopatia ischemică, studiul APPROACH arată cam același lucru. Recent s-a publicat o lucrare în care s-au urmărit plăcile de aterom pe aorta toracică folosind mijloacele moderne – ecocardiografia, ecografia Doppler și IRM. Rezultatele arată că bolnavii cu greutate corporală mare au indice de ateroscleroză aortică mult mai mic decât cei cu greutate corporală mică: „Pentru mine este surprinzătoare această statistică publicată anul trecut într-o revistă foarte bună de patologie, în care autorii folosesc chiar termenul de paradox al obezității”, spune profesorul Apetrei.
     Care ar fi explicația? Cardiologul bucureștean consideră că, întrucât fenomenele clinice apar mai precoce la obezi, aceștia se îngrijesc mai bine. Apoi, consumul de oxigen la efort, un indice important de prognostic, este mai bun la obezi, pentru că grăsimea nu consumă oxigen. Diagnosticul de insuficiență cardiacă este uneori fals la obezi, pentru că au dispnee mai frecvent, nu au antrenament fizic. Un astfel de bolnav urcă patru trepte și spune că obosește, „iar eu ca medic îi pun diagnostic de insuficiență cardiacă clasa 3”. În plus, obezii cu HTA se tratează mai bine, de frică, înțelegând că obezitatea este un factor de risc.
     În cele din urmă, obezitatea ne este prieten, sau dușman? Eduard Apetrei spune că, dacă distribuția grăsimii se face pe organe, prognosticul este rău. La cei cu prognostic bun, distribuția se face subcutanat și nu afectează prea mult organele. Paradoxul obezității începe să fie înțeles tot mai bine mulțumită cercetătorilor din ultimii ani, dar sunt necesare mai multe dovezi, eventual prin studii controlate, care nu sunt chiar ușor de făcut. În final, prof dr. Eduard Apetrei a lansat o idee: „Se poate lua în discuție o nouă definiție a obezității, astfel încât să modificăm limita pe care o avem astăzi, peste care spunem că bolnavul este supraponderal?”.

 

Terapii cu micro-ARN

 

     O terapie rațională a pacienților cu cancer sau orice altă boală se leagă nu numai de atacul genelor codificante sau a genelor noncodificante, ci și de îmbinarea acestor gene, a explicat prof. dr. George A. Călin, de la Anderson Cancer Center, SUA. Echipa sa studiază micro-ARN-urile în încercarea de a găsi terapii inovatoare pentru cancer. Aceste gene extrem de mici se leagă prin complementaritate directă de un ARN mesager și blochează expresia proteinelor. Dogma este simplă: „Un micro-ARN se leagă de un ARN mesager care ar trebui să sintetizeze proteine, blochează funcția acestui ARN mesager și proteinele țintă sunt reduse”.
     Un micro-ARN foarte mult studiat în laboratorul pe care îl conduce George Călin este micro-ARN 155. El poate funcționa atât în mod pozitiv, cât și negativ, având atât o activitate stimulantă pe centrul germinal, cât și o activitate inhibitorie pe celulele imune T helper.
     Același micro-ARN 155 este important la niveluri multiple în cadrul aceluiași mecanism fiziologic – diferențierea celulelor hematopoetice. Practic, acționează pe ținte diferite în celule diferite, pentru a le oferi diferențierea normală.
     Țintele și micro-ARN-urile au expresie corelată negativ în diferitele procese fiziologice. „Putem să identificăm activitatea unui micro-ARN atât măsurându-l pe el, cât și măsurând țintele lui. Expresia trebuie să fie corelată în mod negativ”. Anumite micro-ARN-uri sunt exprimate numai într-un țesut. Micro-ARN 375 este exprimat în mod specific în celulele pancreatice și este reglat de foarte mulți factori, inclusiv de infecțiile cu viermi. „Aceasta este o idee importantă: infecțiile au un rol important asupra expresiei micro-ARN-ului”, arată George Călin.

 

Bolile softului epigenetic

 

     Multă vreme s-a crezut că la baza tuturor bolilor ar trebui să se afle niște mutații genetice intervenite în structura moleculei filiforme de ADN. Dar cercetările ulterioare au arătat că genomul nu este decât depozitarul unei mari cantități de informație genetică, apreciată la 1,5 GB, într-o infimă cantitate de substanță, de numai 7 pg de ADN, a explicat în prezentarea sa prof. dr. Adrian Restian (UMF „Carol Davila”). De aceea, pe lângă hardul genetic reprezentat de molecula filiformă de ADN, ar trebui să mai existe și un soft epigenetic capabil să prelucreze această mare cantitate de informație și să regleze activitatea genelor în funcție de solicitările foarte variabile ale mediului înconjurător.
     Ulterior s-a constatat că nu numai hardul genetic, ci și softul epigenetic poate suferi anumite tulburări, considerate „mutații epigenetice”. Astfel s-a constatat că în timp ce bolile monogenice sunt determinate de mutații genetice, adică de modificări ale hardului genetic, bolile poligenice – așa cum sunt hipertensiunea arterială, boala coronariană, diabetul zaharat, boala Alzheimer, schizofrenia, cancerul și altele – sunt determinate de niște mutații ale softului epigenetic. Iar acestea pot fi produse de influența pe care factorii de risc o au asupra mecanismelor epigenetice: „Adică de influența pe care factorii de risc o au asupra proceselor de metilare a ADN și a histonelor, asupra structurii cromatinei și a activității micro-ARN, care reglează activitatea genelor”, spune Adrian Restian. Astfel, pentru a preveni apariția bolilor cronice vor trebui respectate limitele și nevoile mecanismelor epigenetice: „Adică va trebui să oferim mecanismelor epigenetice donorii de metil, precum și celelalte substanțe necesare pentru metilarea ADN și a histonelor și pentru sinteza micro-ARN noncodant, care intervine în reglarea activității genelor”. Iar pentru a interveni în patogenia epigenetică a bolilor cronice, s-au descoperit deja o serie de medicamente epigenetice, capabile să blocheze sau să stimuleze procesele de metilare a genelor și histonelor, precum și activitatea diferitelor specii de ARN necodant, care se află la baza bolilor cronice.

 

Boala arterială periferică la femei

 

     Prevalența bolii arteriale periferice crește odată cu vârsta atât la bărbați, cât și la femei. Dacă la persoanele cu vârsta peste 40 de ani, prevalența bolii este de 4,3%, conform studiilor populaționale, la categoria de vârstă peste 70 de ani se ajunge ca aproximativ unul din trei pacienți să aibă boală arterială periferică. Impactul acestei boli în rândul femeilor a fost mult timp ignorat, considerându-se că este mai frecventă la bărbați, însă datele din ultimii ani arată că femeile suferă din cauza acestei afecțiuni într-o proporție similară cu bărbații.
     Există, la ora actuală, foarte puține studii populaționale de evaluare a prevalenței bolii arteriale periferice la femei, în comparație cu numeroasele studii de prevalență a bolii cardiace ischemice sau a accidentului vascular cerebral. Totuși, cele disponibile indică o prevalență medie de 15,6% a bolii arteriale periferice la femei, comparativ cu 13,4% prevalența în rândul bărbaților, a arătat dr. Camelia Diaconu (Spitalul Clinic de Urgență București).
     Conform ghidului din 2016 al Colegiului american de cardiologie privind boala arterială periferică, numai 10% din pacienți prezintă simptomele clasice de boală, adică au claudicație intermitentă, 40% sunt asimptomatici, uneori până în stadii tardive de boală, iar 50% prezintă simptome atipice. Femeile nu numai că sunt mai frecvent asimptomatice, dar de multe ori prezintă simptome atipice, care sunt interpretate greșit, ca artrită, osteoporoză, discopatie lombară, ceea ce întârzie foarte mult diagnosticul de boală arterială periferică și, în consecință, boala nu este tratată la timp.
     Există o serie de oportunități de screening al bolii arteriale periferice la femei, care ar trebui probabil folosite mai eficient, potrivit Cameliei Diaconu. Întrucât femeile se adresează mai frecvent medicului de familie în comparație cu bărbații, medicul de familie ar putea avea un rol foarte important în screeningul acestei boli. Cum unele simptome pot fi atipice, este necesară măsurarea indicelui gleznă-braț, mai ales la femeile cu risc înalt de evenimente ischemice. Cazurile selecționate vor continua investigațiile – ecografie duplex arterială, ecografie Doppler arterială –, iar „dacă ne dorim localizarea mai exactă a stenozelor și a extensiei bolii în vederea tratamentului chirurgical intervențional, ar trebui să se facă angio-RM, angio-CT sau angiografie cu substanță de contrast – standardul de aur pentru diagnosticul acestei boli”.
     Managementul bolii arteriale periferice la femei este similar cu al bărbaților: reducerea factorilor de risc, un program supervizat regulat de exerciții fizice, tratament farmacologic și tratament intervențional – revascularizare. Deși ghidurile nu au recomandări diferite în funcție de sex, mai puține femei cu boală arterială periferică primesc terapia recomandată, în ciuda faptului că au mai mulți factori de risc comparativ cu bărbații: „Programul de screening al American Vascular Association a demonstrat că 87% din bărbații și doar 63% din femeile cu boală arterială periferică urmau tratament cu statine”.
     Nici în ceea ce privește tratamentul bolii arteriale periferice simptomatice, recomandările ghidurilor nu diferă în funcție de sex. Totuși, femeile au reprezentat mai puțin de 30% din pacienții recrutați pentru studiile de terapie farmacologică a acestei boli, ceea ce înseamnă că recomandările provin din studii efectuate predominant pe bărbați. În plus, femeilor li se oferă mai rar revascularizare chirurgicală, „posibilele explicații ținând de calibrul mai redus al vaselor, vârsta mai înaintată, boala mai avansată, precum și rezultatele postoperatorii mai puțin bune la acestea”, explică dr. Camelia Diaconu.

 

Rozaceea și stima de sine

 

     Ultimii patru-cinci ani au arătat ca rozaceea nu este o simplă problemă dermatologică, afecțiunea neoprindu-se la nivelul pielii. Foarte mult timp, rozaceea a fost considerată o expresie a alcoolismului, fapt încă prezent în percepția publică, iar eritemul facial a fost considerat un stigmat social. Dr. Victor Gabriel Clătici a prezentat o serie de elemente legate de asocierea acesteia cu anumite afecțiuni sistemice și a vorbit despre faptul că rozaceea, în acest moment, poate fi o oportunitate pentru sănătatea publică, prin posibilitatea diagnosticului precoce al unor afecțiuni severe și prevenirea instalării complicațiilor.
     Pacienții cu rozacee au asociate multiple afecțiuni sistemice, după o relație de tip severitate–dependență. Rozaceea moderată spre severă este asociată cu hiperlipidemie, hipertensiune arterială, afecțiuni metabolice și boli cardiovasculare. Rozaceea este asociată și cu afecțiunile cardiovasculare, pacienții cu rozacee având un risc crescut de hipertensiune arterială, dislipidemie sau afectare coronariană. Pe de altă parte, rozaceea este asociată în mod semnificativ cu variate afecțiuni digestive (boală inflamatorie intestinală, colită ulcerativă, boală Crohn, boală celiacă etc.) și cu modificări metabolice (diabet zaharat, rezistență la insulină etc.). De asemenea, aceasta este asociată cu o serie de afecțiuni neurologice de tip migrenă, anxietate, depresie, gliom, boală Parkinson sau Alzheimer, și cu afecțiuni autoimune (diabet zaharat tip 1, boală celiacă, scleroză multiplă, artrită reumatoidă).
     Ziua a doua a manifestării a fost marcată de sesiunea aniversară, desfășurată în Aula mare a Academiei Române, în care a fost evocată activitatea celor trei fondatori ai Asociației Medicale Române: Nicolae Kretzulescu, Carol Davila, Nicolae Polizu, și au fost decernate premiile anuale ale AMR. Printre laureați s-au aflat: UMF Craiova, Societatea Română de Pediatrie, Centrul de Excelență în Medicină Translațională Fundeni, prof. dr. Cristian Serafinceanu (pentru organizarea Interdiab). Au fost înmânate premii Omnia – pentru întreaga activitate – profesorilor Gheorghe Băcanu și Constantin Dumitrache, precum și acad. Maya Simionescu.

     Al unsprezecelea congres anual al Asociației Medicale Române (AMR) s-a desfășurat în amfiteatrul „Ion Heliade Rădulescu” al Bibliotecii Academiei Române, în perioada 20–22 aprilie.

Publicitate
Prin această ediție, AMR a aniversat 160 de ani de la înființare.

 

Educație medicală pentru adolescente

 

     În ultimii 22 de ani, România a cunoscut o tendință de descreștere a natalității, care necesită măsuri reparatorii, spune prof. dr. Nicolae Suciu, managerul Institutului Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului „Alessandrescu-Rusescu”. Acesta a prezentat o serie de date privind demografia în țara noastră, făcând o comparație între anul 1930 – 35 de nou-născuți la 100.000 de locuitori – și anul 2015, cu 8,4 nou-născuți la 100.000 de locuitori.
     Sporul natural, de asemenea, este negativ: –3,3%. Rata fertilității, un indicator demografic important în politicile de sănătate, este de 1,2 – față de peste 2 în Turcia sau 1,5 în Cehia –, ceea ce înseamnă că demografia este o problemă în toată Europa. „Înseamnă că la doi genitori, nu suntem în stare să avem decât 1,2 urmași, de unde putem deduce că în 30–40 de ani ne vom înjumătăți”, explică profesorul Suciu.
     Și vârsta mamei la prima naștere a crescut. Multe femei amână programul reproductiv pentru a se forma profesional. Acest aspect este mai evident în mediul urban, în comparație cu cel rural. Îngrijorător este că din totalul de sarcini (peste 185.000) existente în 2015, aproape 26.000 (21%) au fost la minore. Și numărul de avorturi a crescut în rândul minorelor. Pe un loc fruntaș suntem și la mortalitatea maternă, cu 14,4 mame din 100.000 care plătesc cu viața procrearea.
     Numărul total de avorturi a scăzut de peste douăsprezece ori, raportat la anii 1990, când anual erau aproape un milion de avorturi la cerere. Insuficient, dacă ne gândim că acum cuplurile beneficiază de multiple metode de a amâna un program reproductiv. Profesorul Nicolae Suciu pune numărul încă mare de avorturi pe seama faptului că „nu facem suficientă educație, nu ne adresăm grupurilor vulnerabile din școli, din comunitățile defavorizate”. Rezolvarea ar putea veni dintr-o implicare mai mare a medicilor de familie și a moașelor licențiate, „mai ales dacă avem în vedere comunitățile defavorizate, unde informarea pacientelor și luarea lor în evidență suferă”.

 

Tuberculoza încă rezistă

 

     Riscul de îmbolnăvire de tuberculoză nu ocolește pe nimeni. Desigur, cel mai mare risc îl au persoanele marginale, toxicomanii, imunodeprimații, cei cu infecție HIV etc. Prof. dr. Miron Bogdan (Institutul „Marius Nasta”) a vorbit despre ceea ce înseamnă tuberculoza în România, din punct de vedere epidemiologic, pornind de la o scurtă expunere privind bacilul Koch.
     Primele leziuni de tuberculoză pe schelete de hominide datează de acum 70.000 de ani. De atunci, bacilul Koch însoțește specia umană și viețuiește grație specificității lui de a rezista inactivării biologice. În prezent, la nivel global, sunt două miliarde de persoane infectate, 150 de milioane de bolnavi de tuberculoză și trei milioane de decese din această cauză. În anii ʼ70 s-au introdus mai multe medicamente antituberculoase și se preconiza că în douăzeci de ani tuberculoza va fi eradicată. „Realitatea însă, iată, ne contrazice”.
     În România, în 1972, incidența era de 138 la suta de mii de locuitori. În 1985, s-au raportat doar 55 – „Avem bănuiala că aceste date erau fardate”, spune profesorul Bogdan –, care consideră că după anul 1990 avem o imagine reală a endemiei tuberculoase. Vârful a fost în anul 2002: 142 de cazuri la suta de mii de locuitori. În 2016, incidența a fost puțin sub 65 la suta de mii de locuitori, de aproape două ori și jumătate mai mică față de anul 2002. S-a reușit asta în mai puțin de 15 ani, pentru că în țara noastră există un program național, monitorizat încă din 1998 de OMS. „Deși noi credem că este subfinanțat, programul este de tip european, are coerență și o anumită eficiență”, subliniază Miron Bogdan. Prevalența nu scade așa de rapid ca incidența, pentru că de foarte multe ori pacienții nu sunt tratați până la capăt. Problema complianței o pune pe seama educației deficitare a populației.
     Un fenomen extrem de îngrijorător este cel al multidrog-rezistenței, completat în ultimii zece ani, „în mod nefericit”, cu multidrog-rezistența extinsă la un număr mai mare de molecule antituberculoase. Multidrog-rezistența primară atinge, în România, o incidență de aproximativ 3%, în scădere mulțumită unor ameliorări ale finanțării.

 

Obezitatea, prieten sau dușman?

 

     Prevenirea și tratarea obezității reprezintă un obiectiv major pentru orice cardiolog, dar nu numai, spune prof. dr. Eduard Apetrei (Institutul „C. C. Iliescu”). Obezitatea are efecte negative asupra hemodinamicii, dar și asupra structurii inimii: crește masa ventriculară, dilată atriile, favorizează o mulțime de tulburări prin aceste modificări structurale, dar și hemodinamice. Obezitatea afectează semnificativ și funcția inimii, cauzând mai frecvent disfuncție a ventriculului stâng, dar și a ventriculului drept. În plus, crește proteina C reactivă și factorii care definesc inflamația.
     Obezitatea are efecte neurohumorale importante, prin mecanismul de hiperinsulinemie. Are efecte celulare, prin favorizarea fibrozei, grăbirea apoptozei și hipertrofia musculară. Nu în ultimul rând, obezitatea se asociază cu diabetul zaharat, apneea în somn și fibrilația atrială. Un obez are de patru-cinci ori mai frecvent fibrilație atrială decât o persoană cu greutate normală. De asemenea, riscul de a face insuficiență cardiacă este mult mai mare la obezi față de supraponderali sau cei cu greutatea normală.
     Scăderea în greutate are efecte pozitive numeroase: reduce riscul bolilor cardiovasculare, previne diabetul, previne HTA, ajută la tratamentul HTA. Dar scăderea în greutate are și efecte negative, explică profesorul Apetrei: „Se discută astăzi despre osteoporoză, pierderea de masă musculară, accentuarea modificărilor care țin de pofta de mâncare, apar tulburări prin mobilizarea de lipide ale colecistului, disfuncții imunologice, crește – deși nu sunt date foarte clare – numărul de cancere la bolnavii care au scăzut în greutate”. El spune că deși a insistat foarte mult pe ideea scăderii în greutate la pacienții săi care depășesc greutatea normală, deja începe să renunțe la acest deziderat, „dar nu definitiv”. Unul dintre motivele care i-au influențat decizia îl reprezintă un studiu internațional în care s-au urmărit, vreme de 32 de ani, 1.874 de bolnavi născuți între 1919 și 1934, împărțiți în patru grupe: cei care și-au menținut greutatea normală pe toată perioada, alții care au fost supraponderali și s-au menținut așa, alții care au avut greutate normală și au devenit supraponderali și cei care au scăzut în greutate. S-a constatat că al patrulea grup – al celor care au slăbit – a avut mortalitatea de trei ori mai mare în raport cu ceilalți.
     Profesorul Apetrei a expus o serie de date clinice ce susțin ideea de paradox al obezității. Cele mai recente publicații din reviste cotate ISI arată că, odată boala apărută, bolnavii supraponderali au un prognostic mai bun. Paradoxul este confirmat până acum „în trei situații din cardiologie: în insuficiența cardiacă, arteriopatia periferică și în cardiopatia ischemică”.
     Un studiu publicat în Journal of the American College of Cardiology arată că supraviețuirea bolnavilor supraponderali și/sau obezi cu insuficiență cardiacă la cinci ani este mai mare decât a bolnavilor cu greutate normală. O ipoteză a fost că supraviețuirea depinde de fracția de ejecție. Dar a fost apoi infirmată: „Nu are legătură cu fracția de ejecție. Fie că am o fracție de ejecție de 35%, mai mică sau mai mare, această distribuție se menține”, explică Eduard Apetrei.
     Bolnavul supraponderal are un prognostic mai bun și în arteriopatia periferică. Studiile arată că, la interval de un an, bolnavii subponderali au o mortalitate de 54%, normoponderalii – 50% și obezii – 31%. În cardiopatia ischemică, studiul APPROACH arată cam același lucru. Recent s-a publicat o lucrare în care s-au urmărit plăcile de aterom pe aorta toracică folosind mijloacele moderne – ecocardiografia, ecografia Doppler și IRM. Rezultatele arată că bolnavii cu greutate corporală mare au indice de ateroscleroză aortică mult mai mic decât cei cu greutate corporală mică: „Pentru mine este surprinzătoare această statistică publicată anul trecut într-o revistă foarte bună de patologie, în care autorii folosesc chiar termenul de paradox al obezității”, spune profesorul Apetrei.
     Care ar fi explicația? Cardiologul bucureștean consideră că, întrucât fenomenele clinice apar mai precoce la obezi, aceștia se îngrijesc mai bine. Apoi, consumul de oxigen la efort, un indice important de prognostic, este mai bun la obezi, pentru că grăsimea nu consumă oxigen. Diagnosticul de insuficiență cardiacă este uneori fals la obezi, pentru că au dispnee mai frecvent, nu au antrenament fizic. Un astfel de bolnav urcă patru trepte și spune că obosește, „iar eu ca medic îi pun diagnostic de insuficiență cardiacă clasa 3”. În plus, obezii cu HTA se tratează mai bine, de frică, înțelegând că obezitatea este un factor de risc.
     În cele din urmă, obezitatea ne este prieten, sau dușman? Eduard Apetrei spune că, dacă distribuția grăsimii se face pe organe, prognosticul este rău. La cei cu prognostic bun, distribuția se face subcutanat și nu afectează prea mult organele. Paradoxul obezității începe să fie înțeles tot mai bine mulțumită cercetătorilor din ultimii ani, dar sunt necesare mai multe dovezi, eventual prin studii controlate, care nu sunt chiar ușor de făcut. În final, prof dr. Eduard Apetrei a lansat o idee: „Se poate lua în discuție o nouă definiție a obezității, astfel încât să modificăm limita pe care o avem astăzi, peste care spunem că bolnavul este supraponderal?”.

 

Terapii cu micro-ARN

 

     O terapie rațională a pacienților cu cancer sau orice altă boală se leagă nu numai de atacul genelor codificante sau a genelor noncodificante, ci și de îmbinarea acestor gene, a explicat prof. dr. George A. Călin, de la Anderson Cancer Center, SUA. Echipa sa studiază micro-ARN-urile în încercarea de a găsi terapii inovatoare pentru cancer. Aceste gene extrem de mici se leagă prin complementaritate directă de un ARN mesager și blochează expresia proteinelor. Dogma este simplă: „Un micro-ARN se leagă de un ARN mesager care ar trebui să sintetizeze proteine, blochează funcția acestui ARN mesager și proteinele țintă sunt reduse”.
     Un micro-ARN foarte mult studiat în laboratorul pe care îl conduce George Călin este micro-ARN 155. El poate funcționa atât în mod pozitiv, cât și negativ, având atât o activitate stimulantă pe centrul germinal, cât și o activitate inhibitorie pe celulele imune T helper.
     Același micro-ARN 155 este important la niveluri multiple în cadrul aceluiași mecanism fiziologic – diferențierea celulelor hematopoetice. Practic, acționează pe ținte diferite în celule diferite, pentru a le oferi diferențierea normală.
     Țintele și micro-ARN-urile au expresie corelată negativ în diferitele procese fiziologice. „Putem să identificăm activitatea unui micro-ARN atât măsurându-l pe el, cât și măsurând țintele lui. Expresia trebuie să fie corelată în mod negativ”. Anumite micro-ARN-uri sunt exprimate numai într-un țesut. Micro-ARN 375 este exprimat în mod specific în celulele pancreatice și este reglat de foarte mulți factori, inclusiv de infecțiile cu viermi. „Aceasta este o idee importantă: infecțiile au un rol important asupra expresiei micro-ARN-ului”, arată George Călin.

 

Bolile softului epigenetic

 

     Multă vreme s-a crezut că la baza tuturor bolilor ar trebui să se afle niște mutații genetice intervenite în structura moleculei filiforme de ADN. Dar cercetările ulterioare au arătat că genomul nu este decât depozitarul unei mari cantități de informație genetică, apreciată la 1,5 GB, într-o infimă cantitate de substanță, de numai 7 pg de ADN, a explicat în prezentarea sa prof. dr. Adrian Restian (UMF „Carol Davila”). De aceea, pe lângă hardul genetic reprezentat de molecula filiformă de ADN, ar trebui să mai existe și un soft epigenetic capabil să prelucreze această mare cantitate de informație și să regleze activitatea genelor în funcție de solicitările foarte variabile ale mediului înconjurător.
     Ulterior s-a constatat că nu numai hardul genetic, ci și softul epigenetic poate suferi anumite tulburări, considerate „mutații epigenetice”. Astfel s-a constatat că în timp ce bolile monogenice sunt determinate de mutații genetice, adică de modificări ale hardului genetic, bolile poligenice – așa cum sunt hipertensiunea arterială, boala coronariană, diabetul zaharat, boala Alzheimer, schizofrenia, cancerul și altele – sunt determinate de niște mutații ale softului epigenetic. Iar acestea pot fi produse de influența pe care factorii de risc o au asupra mecanismelor epigenetice: „Adică de influența pe care factorii de risc o au asupra proceselor de metilare a ADN și a histonelor, asupra structurii cromatinei și a activității micro-ARN, care reglează activitatea genelor”, spune Adrian Restian. Astfel, pentru a preveni apariția bolilor cronice vor trebui respectate limitele și nevoile mecanismelor epigenetice: „Adică va trebui să oferim mecanismelor epigenetice donorii de metil, precum și celelalte substanțe necesare pentru metilarea ADN și a histonelor și pentru sinteza micro-ARN noncodant, care intervine în reglarea activității genelor”. Iar pentru a interveni în patogenia epigenetică a bolilor cronice, s-au descoperit deja o serie de medicamente epigenetice, capabile să blocheze sau să stimuleze procesele de metilare a genelor și histonelor, precum și activitatea diferitelor specii de ARN necodant, care se află la baza bolilor cronice.

 

Boala arterială periferică la femei

 

     Prevalența bolii arteriale periferice crește odată cu vârsta atât la bărbați, cât și la femei. Dacă la persoanele cu vârsta peste 40 de ani, prevalența bolii este de 4,3%, conform studiilor populaționale, la categoria de vârstă peste 70 de ani se ajunge ca aproximativ unul din trei pacienți să aibă boală arterială periferică. Impactul acestei boli în rândul femeilor a fost mult timp ignorat, considerându-se că este mai frecventă la bărbați, însă datele din ultimii ani arată că femeile suferă din cauza acestei afecțiuni într-o proporție similară cu bărbații.
     Există, la ora actuală, foarte puține studii populaționale de evaluare a prevalenței bolii arteriale periferice la femei, în comparație cu numeroasele studii de prevalență a bolii cardiace ischemice sau a accidentului vascular cerebral. Totuși, cele disponibile indică o prevalență medie de 15,6% a bolii arteriale periferice la femei, comparativ cu 13,4% prevalența în rândul bărbaților, a arătat dr. Camelia Diaconu (Spitalul Clinic de Urgență București).
     Conform ghidului din 2016 al Colegiului american de cardiologie privind boala arterială periferică, numai 10% din pacienți prezintă simptomele clasice de boală, adică au claudicație intermitentă, 40% sunt asimptomatici, uneori până în stadii tardive de boală, iar 50% prezintă simptome atipice. Femeile nu numai că sunt mai frecvent asimptomatice, dar de multe ori prezintă simptome atipice, care sunt interpretate greșit, ca artrită, osteoporoză, discopatie lombară, ceea ce întârzie foarte mult diagnosticul de boală arterială periferică și, în consecință, boala nu este tratată la timp.
     Există o serie de oportunități de screening al bolii arteriale periferice la femei, care ar trebui probabil folosite mai eficient, potrivit Cameliei Diaconu. Întrucât femeile se adresează mai frecvent medicului de familie în comparație cu bărbații, medicul de familie ar putea avea un rol foarte important în screeningul acestei boli. Cum unele simptome pot fi atipice, este necesară măsurarea indicelui gleznă-braț, mai ales la femeile cu risc înalt de evenimente ischemice. Cazurile selecționate vor continua investigațiile – ecografie duplex arterială, ecografie Doppler arterială –, iar „dacă ne dorim localizarea mai exactă a stenozelor și a extensiei bolii în vederea tratamentului chirurgical intervențional, ar trebui să se facă angio-RM, angio-CT sau angiografie cu substanță de contrast – standardul de aur pentru diagnosticul acestei boli”.
     Managementul bolii arteriale periferice la femei este similar cu al bărbaților: reducerea factorilor de risc, un program supervizat regulat de exerciții fizice, tratament farmacologic și tratament intervențional – revascularizare. Deși ghidurile nu au recomandări diferite în funcție de sex, mai puține femei cu boală arterială periferică primesc terapia recomandată, în ciuda faptului că au mai mulți factori de risc comparativ cu bărbații: „Programul de screening al American Vascular Association a demonstrat că 87% din bărbații și doar 63% din femeile cu boală arterială periferică urmau tratament cu statine”.
     Nici în ceea ce privește tratamentul bolii arteriale periferice simptomatice, recomandările ghidurilor nu diferă în funcție de sex. Totuși, femeile au reprezentat mai puțin de 30% din pacienții recrutați pentru studiile de terapie farmacologică a acestei boli, ceea ce înseamnă că recomandările provin din studii efectuate predominant pe bărbați. În plus, femeilor li se oferă mai rar revascularizare chirurgicală, „posibilele explicații ținând de calibrul mai redus al vaselor, vârsta mai înaintată, boala mai avansată, precum și rezultatele postoperatorii mai puțin bune la acestea”, explică dr. Camelia Diaconu.

 

Rozaceea și stima de sine

 

     Ultimii patru-cinci ani au arătat ca rozaceea nu este o simplă problemă dermatologică, afecțiunea neoprindu-se la nivelul pielii. Foarte mult timp, rozaceea a fost considerată o expresie a alcoolismului, fapt încă prezent în percepția publică, iar eritemul facial a fost considerat un stigmat social. Dr. Victor Gabriel Clătici a prezentat o serie de elemente legate de asocierea acesteia cu anumite afecțiuni sistemice și a vorbit despre faptul că rozaceea, în acest moment, poate fi o oportunitate pentru sănătatea publică, prin posibilitatea diagnosticului precoce al unor afecțiuni severe și prevenirea instalării complicațiilor.
     Pacienții cu rozacee au asociate multiple afecțiuni sistemice, după o relație de tip severitate–dependență. Rozaceea moderată spre severă este asociată cu hiperlipidemie, hipertensiune arterială, afecțiuni metabolice și boli cardiovasculare. Rozaceea este asociată și cu afecțiunile cardiovasculare, pacienții cu rozacee având un risc crescut de hipertensiune arterială, dislipidemie sau afectare coronariană. Pe de altă parte, rozaceea este asociată în mod semnificativ cu variate afecțiuni digestive (boală inflamatorie intestinală, colită ulcerativă, boală Crohn, boală celiacă etc.) și cu modificări metabolice (diabet zaharat, rezistență la insulină etc.). De asemenea, aceasta este asociată cu o serie de afecțiuni neurologice de tip migrenă, anxietate, depresie, gliom, boală Parkinson sau Alzheimer, și cu afecțiuni autoimune (diabet zaharat tip 1, boală celiacă, scleroză multiplă, artrită reumatoidă).
     Ziua a doua a manifestării a fost marcată de sesiunea aniversară, desfășurată în Aula mare a Academiei Române, în care a fost evocată activitatea celor trei fondatori ai Asociației Medicale Române: Nicolae Kretzulescu, Carol Davila, Nicolae Polizu, și au fost decernate premiile anuale ale AMR. Printre laureați s-au aflat: UMF Craiova, Societatea Română de Pediatrie, Centrul de Excelență în Medicină Translațională Fundeni, prof. dr. Cristian Serafinceanu (pentru organizarea Interdiab). Au fost înmânate premii Omnia – pentru întreaga activitate – profesorilor Gheorghe Băcanu și Constantin Dumitrache, precum și acad. Maya Simionescu.
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală