resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Educație pentru politraumă, damage control și dezastre

Autor: Dan Dumitru MIHALACHE | 5 Mai 2017

Rezolvarea cazurilor de traumă, politraumă și de altă natură, ajunse în unitățile de primiri urgențe (UPU) este o activitate care pe lângă costuri materiale implică și o mobilizare umană de mare amploare. În perioada 7–9 mai, la București, va avea loc al 18-lea Congres de chirurgie de urgență și traumatologie, organizat de Societatea europeană de chirurgie de urgență și traumatologie (ESTES) în colaborare cu Societatea Română de Chirurgie de Urgență și Traumatologie (SRCT) și Societatea Română de Chirurgie (SRC), unde se vor discuta aspecte importante din această arie de activitate. Prof. dr. Mircea Beuran, președintele SRC și al congresului, explică o serie de controverse, precum și felul cum pot fi abordate chirurgical anumite cazuri.

 

 

     – Spitalul Floreasca este unul extrem de solicitat. UPU de aici este un adevărat furnicar. Cum colaborează specialiștii din spital cu cei din UPU?
     – În această unitate de primire urgențe, pe lângă gesturile de terapie, recoltări de analize și investigații, uneori este nevoie și de prezența specialistului din spital. În general avem o colaborare bună, dar avem și unele discuții de principiu, care se leagă de intervalul de timp util în gestica chirurgicală. Adică, suntem chemați la UPU cam târziu. De exemplu, un pacient pentru care nu se mai pot aștepta rezultatele tuturor analizelor trebuie dus direct în sala de operație. Unele investigații se pot face și acolo, chiar pe masa de operație. În acest fel se poate câștiga acel timp biologic favorabil.
     – Care ar fi atitudinea corectă în astfel de cazuri?
     – Corect ar fi ca o politraumă să fie anunțată simultan cu UPU și chirurgului șef de gardă. Acesta are și calitatea de coordonator al echipelor de gardă. În acest fel, pacientul va mai câștiga niște minute, sau chiar ore vizavi de atitudinea chirurgicală care va trebui să fie abordată. Nu e vorba doar de abdomen sau torace. Și ortopedul trebuie să intervină în timp util, și neurochirurgul. Pentru că în această situație pierderea de sânge reprezintă elementul-pivot. Ea destabilizează hemodinamic pacientul. Dacă pacientul a și stat în frig înainte de a ajunge la UPU, vor apărea și deteriorări ale mecanismelor biochimice, tulburări de coagulare etc.

 

Trauma nu este o leziune statică

 

     – Considerați că aceste întârzieri sunt intenționate?
     – Nu este vorba de rea intenție aici, ci mai degrabă de o dorință a celor din UPU de a investiga cât mai mult pacientul. Ghidurile și protocoalele terapeutice fac referire la sfertul de oră de platină, ora de aur, dar de foarte multe ori se depășesc aceste intervale de timp. De aceea, considerăm ca, cel puțin în cazul unei politraume, șeful de la UPU să anunțe imediat chirurgul care este șeful gărzii, pentru că în acest caz vorbim de o situație complexă: vine și urgența neurologică, și politrauma, colica, tulburarea de ritm etc. Toate acestea pot să aibă și semne care mimează probleme de ordin chirurgical. Este vorba de ceva pentru care intervalul de timp de decizie este foarte scurt. Timpul este esențial.  Un exemplu foarte elocvent în acest sens îl reprezintă pacienții resuscitați la locul accidentului, sau pe drumul către spital. Nu cunoaștem niciodată cu exactitate timpul în care pacientul nu a respirat. Manevrele de resuscitare nu totdeauna fac ca acest bolnav, când îl preia spitalul, să fie unul recuperabil neurologic. De foarte multe ori se termină gesturile de chirurgie, ortopedie etc., iar bolnavul rămâne vegetativ. Rămâne cu sechelele momentului.
     – Cum rezolvă chirurgul o situație în care diagnosticul este incert, iar elementele anamnestice și imagistica sunt sărace?
     – Pentru aceste situații, la ora actuală se face o explorare de urgență cu ajutorul laparoscopului, acolo unde situația o permite. În felul acesta, pacienții scapă de niște laparotomii nenecesare, care înainte erau regula. Este o metodă care ajută mult, pentru că oferă dintr-odată imaginea întregii cavități abdominale. Se poate observa dacă acolo este sânge, bilă, materie fecală, dacă lichidul provine de la vezica urinară sau nu. Mai mult, o leziune pe care nici tomograful nu o vede, ruptura de diafragm, se vede foarte bine cu ajutorul laparoscopului. Apoi, sunt situații când volumul de sânge existent provine din niște deșirări de mezouri, unde nu este nevoie de gesturi chirurgicale. Poate exista o contuzie, un hematom în constituire pe ficat sau pe splină, sau se dezvoltă un hematom retroperitoneal. Trauma nu este o leziune statică, ci una dinamică. Ea se poate dezvolta și mâine, și poimâine, și la un anumit interval de timp, prin modificări în special de vascularizație.

 

Totul în jurul pacientului

 

     – Dacă starea biologică a pacientului nu permite efectuarea tuturor gesturilor chirurgicale necesare, ce se întâmplă?
     – În cazul acesta se face doar sigilarea segmentelor lezate. Asta înseamnă că se închid vasele de sânge care curg, segmentele de intestin, dar fără a se restabili continuitatea, parenchimul de țesuturi care s-au devascularizat. Se face, practic, o curățenie în cavitatea abdominală. În acest fel, bolnavul poate fi închis pentru un interval de timp scurt, cu un sistem de închidere pentru 24–48 de ore și va fi ținut la reanimare, pentru a fi remontat biologic. Să fie stabil hemodinamic, să respire, să se oxigeneze. După un interval, în medie de 48 de ore, bolnavul este adus în sala de operație mult mai stabil, se pot observa  eventualele elemente care au mai apărut, se retușează totul. Deja după 48 de ore lucrurile, din punct de vedere vascular, s-au stabilizat și se poate face reintegrarea circuitelor digestive. Această operațiune se numește damage control. Pentru aceasta este nevoie însă de echipe bune de chirurgie și terapie intensivă. Altfel, deteriorarea și comorbiditățile fac să apară alte complicații.
     – Cum se prefigurează viitorul în managementul politraumei?
     – Dacă ne uităm la marile spitale cu profil de urgență din Europa și America, vedem că acești pacienți nu mai sunt transferați dintr-un spațiu în altul – undeva este observația, undeva se face tratamentul, în altă parte investigațiile – toate aceste echipamente se strâng în sala de operație, în jurul pacientului, la fel și echipele care cooperează pentru completarea diagnosticului și a atitudinii terapeutice. Cam așa este gândit viitorul în supravegherea traumei. Când, hemodinamic bolnavul nu mai suportă să îl plimbi, să aștepți alte analize sau să-l duci la tomograf etc., atitudinea este următoarea: masa de operație, reechilibrare scurtă înainte de intervenția chirurgicală, deschiderea și oprirea pierderilor de sânge. Acest pas este cel mai important, pentru că reducerea volemiei duce la stop cardiac, iar resuscitarea nu se poate face  cât cordul pierde sânge. În afară de aceasta, mai pot apărea: defecte ale fibrinolizei, acidoză, șoc hipotermic, toate conducând către o situație în care pacientul nu mai poate fi echilibrat și moare.
     – Cât de aproape sau de departe suntem de un asemenea sistem de lucru?
     – Înțeleg că în programul de guvernare este prevăzut un spital cu 3.000 de paturi. Acest spital poate fi gândit cu un areal și pentru aceste urgențe. Nu trebuie să inventăm nimic, trebuie doar să preluăm proiecte deja existente ale unor astfel de structuri de primiri urgențe, la nivelul cel mai înalt de organizare. La noi mai e o problemă: această dispersie a pacienților în mai multe spitale de așa-zise urgențe. Nu este deloc bună. În București, de exemplu, foarte multe spitale au eticheta și de urgență, dar oamenii de acolo nu sunt căliți în această muncă. Spitalul de urgență este un spital de zi și noapte. Nu se oprește niciodată. Unii au așa-zisele urgențe de dimineață până la prânz, ca pe urmă spitalul să devină de cronici. Cu cât lucrezi mai multe urgențe, cu atât te vei perfecționa și vei face protocolul cel mai bun. Îți intră în sânge gesturile pe care le faci. În anumite spitale, dacă vine o traumă toraco-pulmonaro-cardiacă, nu o fac pentru că nu au cu cine, au numai specialiști pe abdomen, să zicem, sau neurologie, sau fac numai ortopedie. Ne-ar trebui ceva mai puține spitale de urgență, plasate la capetele de intrare a marilor artere în București, de exemplu, iar în celelalte centre universitare sau reședințe de județ, unde sunt spitale cu profil de urgență, acestea să fie populate cu secții, în așa fel încât complexitatea cazului să fie rezolvată într-o singură unitate.  Ne
Publicitate
lipsesc și oamenii care să supravegheze standardizarea echipamentelor cu care se lucrează. Aceste echipamente au o viață limitată, când pot funcționa corect.  După aceea, rata erorilor este mai mare. La noi se folosesc până nu mai avem ce face cu ele, ceea ce face ca o perioadă medicul să ducă în spate și erorile aparatului cu care lucrează. El ar trebui schimbat la intervale de timp, pentru că în spitalele de urgență uzura este mare. De foarte multe ori realizezi că lucrurile nu îți ies ca lumea, în special din cauza lipsei de control și standardizare a echipamentelor. Nu cred că există vreun doctor cu experiență, care să nu recunoască faptul că sunt zile în spital când mai toți bolnavii au leucocite crescute, glicemie mare, uree mare etc. Acestea sunt cauzate tocmai de faptul că instrumentele și aparatura cu care se lucrează nu sunt bine curățate, standardizate, controlate și dau erori.

 

Corolarul cheltuielilor

 

     – Spuneați că timpul este esențial în medicina de urgență. În politraumă, unde se mai poate câștiga timp?
     – Poate contribui, de asemenea, la reducerea timpului de intervenție existența unui stoc suficient de sânge și produse de sânge. Fie spitalul să dispună în permanență de ele, fie să existe dispozitivele necesare de recoltare a propriului sânge al bolnavului, după care să i se facă autotransfuzie. Tot pentru a câștiga timp, la sigilarea leziunilor, ideal ar fi să se folosească instrumente de sigilare mecanică – staplere. Din păcate, nu ne putem permite acest lucru tot timpul, pentru că un stapler, care este de unică folosință, costă câteva sute sau mii de lei. Și, nu totdeauna folosești doar un stapler, folosești două, trei sau poate chiar patru. În condițiile acestea, un bolnav ajunge la cheltuieli foarte mari.
     – Politrauma implică resurse substanțiale.
     – Da. Se poate ajunge la aceste cheltuieli, nu neapărat prin folosirea unor instrumente de generație nouă, ci și stând foarte mult pe masa de operație, prin costurile cu medicația anestezică etc. Aceste costuri ar trebui privite ca un corolar al cheltuielilor. Adică, acel dispozitiv costă mult, dar scade cu o oră, o oră și jumătate operația, ceea ce diminuează, de exemplu, cheltuielile cu anestezia. Ar mai ajuta mult dispozitivele de electrochirurgie, instrumentele de sigilat și tăiat – LigaSure. Sălile de operație ar trebui să aibă sisteme de ventilație sterilă, dispozitive care să încălzească pacientul în timpul operației. Și, nu în ultimul rând, la intervențiile chirurgicale este nevoie de anumite tuburi de drenaj. Tuburile acestea nu le ai tot timpul, sau nu găsești dimensiunile de care ai nevoie. Și suntem puși în situația de a improviza – folosim tuburi de la sondele urinare. Din păcate, aceasta este o cheltuială prost făcută, pentru că un tub de dren poate costa 3 lei, pe când o sonda poate costa 25 de lei. Nemaivorbind că, mai nou, pentru drenaj se folosesc echipamentele de vacuum.
     – De ce sunt importante aceste echipamente?
     – Dacă am nevoie, de exemplu, să vizitez cavitatea abdominală, cu ajutorul acestui dispozitiv pot scoate toate secrețiile de acolo – fibrină, citokine, diverși germeni – și pot face revizii. Altfel, tot deschizând și închizând chirurgical cavitatea, periviscerita care se formează crește timpul de operație cu fiecare nouă intervenție, și duce la leziuni de intestin, vezică, ficat, splină etc. Lucrurile acestea ar putea fi evitate prin tehnologia cu vacuum. Ea ajută la revizuirea cavității și, încet, încet, de la o etapă la alta, să o și închizi.

 

Despre simulatoare, numai de bine

 

     – Este greu să formezi, în România, un specialist în chirurgie de urgență?
     – În chirurgie, la modul general, se pregătesc specialiștii prin rezidențiat. Rezidențiatul are module de pregătire, inclusiv în chirurgie de urgență, laparoscopie, traumatologie, ATI. Pentru partea practică, rezidenții sunt luați în sălile de operație, în camerele de gardă, la vizite, contravizite, intră în contact cu pacienții, operează, îi îngrijesc. Iar pentru antrenamentul laparoscopic sau practica efectuării unor gesturi cât mai precise se lucrează, acolo unde avem, pe simulatoare.
     – Aveți simulatoare?
     – Noi nu avem, dar așa se lucrează. Am avut simulator pentru intervenții laparoscopice, dar și el trebuie întreținut. Instrumentele se uzează, pentru că la simulare se lucrează nonstop. Ar trebui ca toate spitalele cu profil de urgență, pentru antrenamentul gesticii, să aibă simulatoare pentru echipamentul laparoscopic și/sau robotic. Atitudinea lezională este diferită în timp. De exemplu, ca să faci un gest corect, o dată leziunea poate fi pe stânga, altă dată pe dreapta sau la mijloc. De aceea, toate gesturile acestea trebuie repetate. Nu înveți un gest care este bun la toate manevrele. La ora actuală, în lume sunt simulatoare care nu mai au nevoie nici de instructor – au un soft prin care comandă o anumită gestică, pe care doctorul trebuie să o execute. Simulatorul este și cel care notează felul în care a fost realizată procedura, iar doctorul va trece mai departe doar atunci când aparatul îi dă notă de trecere. Trebuie reținut că această simulare trebuie făcută tot timpul. Rezidenții noștri fac aceste lucruri pe  manechine, sau părți de organe.

 

Pentru a doua oară în Europa de Est

 

     – La sfârșitul acestei săptămâni va fi congresul european de chirurgie de urgență și traumatologie la București. De ce a fost aleasă România ca țară gazdă?
     – Aducerea la București a acestui congres reprezintă o recunoaștere internațională a activității noastre în domeniul chirurgiei de urgență și al traumatologiei. Acest lucru se întâmplă la zece ani de la înființarea Societății europene de chirurgie de urgență și traumatologie și afilierea noastră ca societate națională la aceasta.  Din țările europene fost comuniste, noi suntem practic a doua țară unde se organizează acest congres. S-a mai ținut o dată în Ungaria. Asta, în condițiile în care societățile naționale din toate țările blocului est-european sunt afiliate.
     – Nu se organizează prin rotație de țările membre?
     – Nu se face prin rotație și nici prin nominalizare. Țările se aleg după niște criterii pe care trebuie să le îndeplinească: săli, dotări, hoteluri. De asemenea, se ține cont de contribuțiile pe care membrii societăților naționale le-au avut la celelalte congrese, prin lucrările prezentate și intervențiile acute. Există un top în acest sens. Dacă îndeplinești aceste criterii, intri într-un pachet în care poți să devii concurent. Noi am concurat cu Spania și Norvegia.
     – Care este tematica ediției de anul acesta?
     – Pe perioada celor trei zile de congres, colegi din toate societățile naționale membre ESTES din Europa și de pe alte continente vor împărtăși cunoștințele lor despre îngrijirea în urgență a pacienților cu traumă, pe diferite domenii: chirurgie, ortopedie, neurochirurgie, chirurgie militară. Vor fi în jur de o sută de lectori, din care 70 sunt din afara granițelor României. Aceștia vor acoperi o gamă largă de subiecte, cum ar fi: principiile damage control-ului, managementul politraumei, al obstrucției colonului, leziunilor vasculare, peritonita, managementul leziunilor și bolilor pancreatice, leziunile pelvine, laparoscopia și endoscopia în medicina de urgență, trauma scheletală, îngrijirea pacientului critic, prevenirea infecțiilor, leziunile complexe articulare, diverticulitele, alimentația parenterală și enterală. Peste 200 de lucrări științifice vor fi prezentate și discutate. Vor fi și cursuri precongres (6 mai), sesiuni de postere (450 de postere) etc. S-au înscris o mie de participanți din care aproape trei sferturi din străinătate.

 

Poezii despre dezastre

 

     – Când vorbim despre chirurgie de urgență, nu putem să ocolim tema pregătirii pentru dezastre. Este pregătit corpul medical din România să facă față unor dezastre?
     – Niște planuri de acțiune în caz de dezastre există. Le au cei de la ISU, le au și în spital, ni se dau și nouă să le citim, să le recitim, dar exerciții reale nu se fac. Adică ne lipsește finalitatea. Doctorii ar trebui să cunoască, în diferite grade, planul. Putem spune că îl cunoaștem, pentru că îl citim, dar aplicația ne-ar ajuta să ne intre în reflex: cine merge la blocul operator, cine la triaj, cine colo, cine dincolo. Pentru că vor fi responsabilități pentru fiecare în parte. Fiecare va avea o problemă de rezolvat în acest lanț de activități. Lucrul acesta, dacă nu îl înveți, e ca și cum ai învăța o poezie și atât. Măcar o dată, de doua ori, să fi făcut astfel de aplicații, ca să ne știm fiecare locul, dar noi nu am făcut asta niciodată.

 
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală