resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Managementul bolii Parkinson și al mișcărilor involuntare

Autor: Dr. Gabriela MIHĂILESCU | 21 Aprilie 2017
     Mișcarea, sub toate formele ei – voluntară, dar mai ales involuntară, bradi- sau hiperkinetică, normală sau patologică – a fost și în acest an, în zilele de 31 martie și 1 aprilie, un subiect extrem de dezbătut la Poiana Brașov. Totul s-a petrecut într-un mediu foarte prietenos și academic, în cadrul celui de-al șaselea Curs de mișcări involuntare. Devenit deja tradiție, cursul este unul pe care neurologii români îl așteaptă cu mare interes în fiecare an, datorită nivelului științific foarte înalt, conferit de prezența unor lectori recunoscuți pe plan internațional pentru implicarea activă în domeniul neurologiei și, în mod special, al sistemului extrapiramidal și al mișcărilor involuntare.
     Cursul a fost susținut de 19 lectori din nouă țări și audiat de peste 250 de neurologi români (medici rezidenți, specialiști, primari, cadre didactice universitare), fiind organizat sub auspiciile Societății pentru boala Parkinson și a mișcărilor involuntare, cu sediul în SUA și filială în Europa, cu suportul local al Societății de Neurologie din România, Fundației Societății pentru Studiul Neuroprotecției și Neuroplasticității, UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca și al Universității „Transilvania” Brașov. Au fost două zile încărcate, cu multe prezentări teoretice, practice și video.

 

Formele clinice și tratamentul individualizat

 

     Boala Parkinson, descrisă de James Parkinson în urmă cu exact 200 de ani (1817), a fost subiectul lucrării prof. dr Ovidiu Băjenaru (România), care s-a concentrat pe profilurile clinice ale acesteia cu impact asupra opțiunilor terapeutice și, implicit, asupra calității vieții pacienților. Manifestările motorii sunt foarte bine cunoscute și folosite în a descrie formele clinice predominant rigido-akinetice, tremorigene sau mixte, dar fenomenele non-motorii, care preced cu până la 20 de ani diagnosticul clinic bazat pe manifestările motorii ale bolii, nu sunt deloc de neglijat (anosmia, constipația, tulburările de somn REM, depresia etc). Există astfel o heterogenitate clinică, diferențe între profilurile bolii și rata progresiei acesteia, precum și tratamente specifice pentru fiecare subtip de boală, scheme terapeutice individualizate pentru fiecare pacient în parte (fapt susținut și de prof. dr. Fabrizio Stocchi din Italia), ținând cont nu numai de boală, dar și de factorii genetici, vârsta pacientului, factorii de mediu și cei de risc asociați (cardiovasculari, microbiota intestinală, tulburarea de control a impulsurilor etc.).
     Pornind de la acest subiect, prof. dr. Ray Chaudhuri (Marea Britanie), membru al mai multor echipe de studiu al simptomelor non-motorii (este și autor de chestionare și scale pentru aceste simptome), a demonstrat că însuși James Parkinson a descris o parte dintre ele, numai că generații de neurologi s-au mulțumit să trateze cu l-dopa și agoniști dopaminergici simptomele motorii de cauză dopaminergică, neglijând, din lipsa timpului sau a slabei comunicări, a pudorii ori din alte motive aceste simptome. El consideră că diagnosticul de boală Parkinson poate fi stabilit în 90% din cazuri pe baza testului mirosului asociat cu chestionarul simptomelor non-motorii și cel al tulburărilor vegetative.
     Dopamina nu este singurul mediator implicat în boala Parkinson, există dovezi de afectare ale sistemelor colinergic, noradrenergic, serotoninergic, al receptorilor NMDA, glutamat etc., desprinzându-se variante/subtipuri noi de boală Parkinson. Ghidurile actuale de tratament care se referă strict la componenta motorie ar trebui să includă și componenta non-motorie, care afectează calitatea vieții pacienților în mai mare măsură decât cea motorie. Tratamentul trebuie să fie unul personalizat, adaptat polimorfismului genetic ce poate determina un tablou clinic diferit și răspunsuri diferite la medicamente. În stabilirea tratamentului adecvat, au importanță și axa intestin–creier, factorii de mediu, stilul de viață, activitatea pacientului, stadiul bolii și complicațiile acesteia – complicații ce survin fie din evoluția acestei boli neurodegenerative, fie sunt induse de medicația folosită timp îndelungat în tratarea simptomelor motorii.
     Referindu-se la tulburările de deglutiție cu risc de apariție a pneumoniei de aspirație și, respectiv, la golirea întârziată a stomacului și tulburările microbiotei intestinale, prof. dr. Ray Chaudhuri a prezentat tratamentele ce pot fi administrate altfel decât pe cale orală, ameliorând totodată și fenomenele non-motorii (somnul, fatigabilitatea, durerile etc.), adică sub formă de patch-uri (rotigotina), injectabil sau sublingual (apomorfina) sau intrajejunal (l-dopa-carbidopa gel intestinal).
     Prof. dr. Fabrizio Stocchi (Italia) a continuat discuțiile cu privire la acest concept, subliniind importanța inițierii tratamentului cât mai precoce, pentru a susține funcția fiziologică a sistemului dopaminergic și a întârzia apariția complicațiilor motorii induse nu numai de l-dopa, ci și de agoniștii dopaminergici (în mai mică măsură). Pentru boala Parkinson există mai multe clase de medicamente, trebuie însă cunoscut ce anume le recomandă pe unele și ce le contraindică pe altele, care dintre ele trebuie folosite pentru un pacient anume, care sunt efectele adverse care îi limitează pe medici să le administreze pentru a nu obține contrariul a ceea ce se dorește și a nu afecta și mai mult calitatea vieții pacientului (căderi, hipotensiune ortostatică, somnolență diurnă, atacuri de somn, halucinații, tulburare de control a impulsurilor, edeme gambiere). L-dopa este cel mai eficient tratament în boala Parkinson, dar el poate induce complicații motorii. Ce este de făcut în acest caz? Când se începe terapia? Cum? În câte prize? Cât timp? Răspunsul este diferit de la un pacient la altul, dar se pare că un nou concept își face apariția: dozarea trebuie să țină cont de greutatea bolnavului, să fie una mică și, de preferat, să se folosească o schemă care combină mai multe medicamente în doze mici. Inhibitorii de MAO-B (selegilina și rasagilina) pot fi folosiți ca tratamente de inițiere în monoterapie, dar pot fi asociați și altor clase de medicamente, în timp ce safinamida nu este recomandată în tratamentul bolii Parkinson aflată la debut. Lipsa fluctuațiilor motorii nu justifică asocierea de inhibitori de COMT (entacapone, tolcapone sau mai recent lansatul opicapone). Medicația de urgență ar fi: apomorfina injectabilă administrată subcutan, l-dopa solubilă sau sub formă lichidă sau cu mod de administrare inhalator și APL-130277 (apomorfina administrată sublingual – încă în studiu).
     Dr. Cristian Falup Pecurariu (România), directorul cursului de la Poiana Brașov, s-a referit la medicația dopaminergică de care dispune România, insistând asupra optimizării terapiei, ținând cont de toleranța la medicamente a pacienților și de simptomatologia asociată, în evoluția bolii Parkinson sau indusă iatrogen. Chestionarele și scalele de apreciere a simptomelor non-motorii și a calității vieții pacientului pot fi extrem de folositoare în stabilirea schemei terapeutice adecvate. Trebuie însă alocat timp mai mult discuției cu pacientul, pentru că mici modificări pot aduce beneficii foarte mari.

 

Medicația modală, calea spre viitor

 

     Prof. dr. Peter Jenner (Marea Britanie) a trecut în revistă clasele de medicamente clasice, dar fiind un cercetător de excepție în acest domeniu, a prezentat și noutăți, cum ar fi: IPX066 (l-dopa cu eliberare prelungită administrată oral), safinamida (inhibitor MAO-B plus administrat oral o dată/zi), opicapone (inhibitor COMT de generația a treia administrat oral în doza unică, având timp de înjumătățire mic dar fixându-se foarte st

Publicitate
râns de COMT și eliberându-se lent, fapt ce îi conferă eficiență sporită). România a participat alături de multe alte țări cu tradiție la dezvoltarea tuturor acestor medicamente. Putem spune că sunt medicamente deja cunoscute și de neurologii români. Prof. dr. Peter Jenner a prezentat însă și medicamente mai puțin cunoscute în țara noastră, sau moduri de administrare noi ale unor medicamente deja cunoscute, cum ar fi: l-dopa administrată sub formă de patch (plasture), alimentat cu o pompă (patch-pump); apomorfina sub forma unor foițe plasate sublingual; amantadina, care acționează pe receptorii NMDA (N-metil-D-aspartat), utilă în dischineziile induse de l-dopa (orală dar și injectabilă); AFQ056 (mavoglurant), ce se adresează receptorilor glutamatului; anticolinergice selective pentru receptorii M4; medicație care țintește receptorii A2a istradefilin, nouriast; inhibitori GABA-ergici și ai canalelor de sodiu și calciu (zonisamida). Complexitatea bolii Parkinson face ca medicația multimodală să fie calea spre viitor.

 

Tratamentul pentru boala avansată

 

Tratamentul bolii Parkinson avansate se poate face, atunci când medicația orală corect administrată nu mai poate controla simptomatologia, cu apomorfină injectabilă, l-dopa-carbidopa gel intestinal sau stimulare cerebrală profundă. Ultimele două metode terapeutice sunt disponibile și în țara noastră, astfel încât prezentările prof. dr. Per Odin (Suedia/Germania) și prof. dr. Angelo Antonini (Italia) referitoare la tratamentul cu gel intestinal și ale prof. dr. Keyoumars Ashkan (Marea Britanie) privind tratamentul chirurgical au suscitat un interes deosebit, în special prin prisma indicațiilor, limitelor și beneficiilor pentru pacienții în faze avansate de boală atât din punct de vedere motor, cât și al simptomelor non-motorii. Au fost și sesiuni video în acest sens, care au avut un caracter practic, tehnicile montării și monitorizării electrozilor intracerebrali nefiind la îndemâna oricărui neurolog, chiar dacă intervenția neurochirurgicală se poate realiza numai cu o echipă din care face parte și un neurolog.
Se află în studiu: HIFU (high frequency focus ultrasound), terapii de infuzie cu factor neurotrofic derivat din celule gliale, tehnici de transplant de celule stem, terapie genică, terapie cu lumină roșie sau infraroșie. Se caută ținte noi de stimulare cerebrală profundă, pe lângă cele frecvent folosite, cum ar fi nucleul subtalamic luys sau globus pallidus intern pentru a ameliora alte simptome, respectiv mersul și instabilitatea posturală, durerea, manifestările psihice etc.

 

Reabilitarea în funcție de stadiul afecțiunii

 

Reabilitarea în boala Parkinson poate fi luată în considerare în orice stadiu al bolii. Prof. dr. Dafin F. Mureșanu (România) a descris nivelurile de organizare ale creierului,  multiplele circuite voluntare, automate, emoționale, senzorimotorii, limbice care formează rețele complexe de comandă și coordonare a mișcării. Pornind de la faptul că în boala Parkinson sunt afectate activitățile concomitente, reabilitarea fizică trebuie inițiată cât mai devreme, de preferat în faza „on”, baza fiind antrenarea coordonării, integrarea senzorimotorie, exercițiile ritmice, meloterapia, dansul, aerobicul, alergat pe banda, sportul – ciclism, înot, tehnici de relaxare, exerciții de respirație, metode de ameliorare a mersului (metronom, baston, urcatul scărilor, mers în grup etc.), logopedia – în afectarea vorbirii și a vocii – și exerciții pentru deglutiție. La acestea din urmă s-a referit pe larg și prof. dr. Lăcrămioara Perju Dumbravă (România).

 

Simptomele non-motorii și soluții de ameliorare

 

     Prof. dr. Claudia Trenkwalder (Germania) a prezentat tulburările de somn REM (faza de somn cu mișcări rapide ale globilor oculari), insistând asupra prezenței acestora cu mai mult de zece ani anterior stabilirii diagnosticului clinic de boală Parkinson. Ea a subliniat chiar utilitatea unor teste de screening, completarea chestionarului RBD de către pacient și partenerul său de pat, discuții amănunțite pe această temă și a prezentat înregistrări video cu cazuri reale. Pacienții cu tulburări de somn REM au risc mai mare de a dezvolta tulburări cognitive, astfel încât tratamentele cu antidepresive din clasa SSRI (inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei) sunt de evitat, tratamentul de elecție fiind cel cu clonazepam (medicament care nu mai există pe piața românească) sau melatonină.
     Prof. dr. Sharon Hassin-Baer (Israel) a prezentat pe larg tulburările funcției sexuale asociate ce precedă boala Parkinson, de asemenea un subiect „spinos”, o patologie subdiagnosticată și de cele mai multe ori netratată, ce afectează semnificativ calitatea vieții pacienților atât pe partea de disfuncție sexuală, cât și pe cea de hipersexualitate indusă iatrogen. Tulburările cognitive pot fi testate, în opinia Robertei Biundo (Italia), folosind scalele MMSE și MoCA traduse, validate și adaptate fiecărei țari în parte. Diagnosticul diferențial între demența din boala Parkinson, demența cu corpi Lewy, declinul cognitiv ușor, boala Alzheimer și demența frontotemporală necesită examinări amănunțite și tratamente adecvate.
     Alte mișcări involuntare sunt: distoniile, sindromul picioarelor neliniștite, tulburările mișcărilor globilor oculari, dischinezia tardivă, parkinsonism atipic, ticuri, mioclonii. Cursul de la Poiana Brașov nu a abordat doar boala Parkinson, mișcările involuntare reprezentând mult mai mult decât această patologie, chiar dacă nu este atât de mare cazuistica sau posibilitățile terapeutice sunt mai limitate.
     Algoritmul de diagnostic clinic al distoniilor a fost explicat și exemplificat cu cazuri prezentate video de Matej Skorwanek (Slovacia) și Fiorella Contarino (Olanda). La fel și tratamentul, unde a insistat asupra faptului că l-dopa trebuie luată în calcul în cazul distoniilor, înaintea altor tratamente costisitoare cum ar fi toxina botulinică tip A sau B pentru formele focale, sau chirurgia periferică selectivă, ori stimularea cerebrală profundă pentru formele generalizate primare.
     În formele generalizate secundare, ameliorarea se poate obține într-o proporție de 0–50%. Alte opțiuni de tratament ar fi anticolinergicele, baclofenul, tetrabenazina și reabilitarea, respectiv gimnastica și fizioterapia. Prof. dr. Walter Paulus (Germania) a abordat sindromul picioarelor neliniștite. Foarte interesant a fost însă noul concept de „augmentare”, constând în agravarea simptomatologiei la administrarea unor doze prea mari de l-dopa (cel mai mare risc există în cazul dozelor mai mari de 100 mg) sau de agoniști dopaminergici. El a concluzionat că tratamentul cel mai potrivit ar fi cu doze mici de pramipexol cu eliberare prelungită 0,18–0,35 mg sau pregabalin 300 mg.

 

Sesiunile video, demonstrații practice pentru cazuri concrete

 

Sesiunile video care au încheiat fiecare zi de curs au reprezentat o sinteză a informațiilor acumulate, generând discuții referitoare la cazurile prezentate. Au fost expuse multe cazuri familiale de mișcări involuntare investigate genetic și profesionist, comentate de prof. dr. Vincenzo Bonifati (Olanda), precum și finețuri de diagnostic imagistic comentate de dr. Marios Politis (Marea Britanie), sau de diagnostic pe baza mișcărilor globilor oculari (sacade, nistagmus, limitări ale mișcărilor globilor oculari), descrise și explicate de prof. dr. Adolfo Bronstein (Marea Britanie).

 

Manual într-o echipă multinațională

 

     Mișcările involuntare și boala Parkinson reprezintă un domeniu dinamic al neurologiei, integrativ, creativ, dar în același timp cu o abordare extrem de precisă, individualizată, având un caracter de unicitate, pentru că fiecare pacient este unic în felul său. Este un domeniu care s-a dezvoltat mult în ultimii ani, echipe multinaționale de medici și cercetători realizând pași uriași în înțelegerea fenomenelor și găsirea terapiilor adecvate. Acest lucru este exemplificat și în cartea care a fost lansată cu ocazia acestui curs, un manual de specialitate în limba engleza, publicat la Editura Springer și intitulat „Movement Disorders Curricula”, realizat de o echipă multinațională de specialiști în domeniu: Cristian Falup Pecurariu (Romania), Joaquim Ferreira (Portugalia), Pablo Martinez-Martin (Spania), Kallol Ray Chauduri (Marea Britanie).

 

 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală