resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Tratamentul cu insulină în diabetul zaharat tip 1 la copii și tineri în România (2)

Autori: Prof. dr. Viorel ŞERBAN , Prof. dr. Cristian SERAFINCEANU , Dr. Florentina FIERA | 14 Aprilie 2017
    Calitatea controlului glicemic în regimul cu trei prize: la întregul sublot de copii, media HbA1c este 8,3%, iar la cel de tineri(tabelul 5) de 8,7%, diferența nefiind semnificativă statistic (p 0,292). Ambele valori se situează în zona celor constatate și în regimurile cu patru prize. HbA1c mediela pacienții cu două prize de insulină (n = 7) și cu una singură (n = 5) – în total 12 cazuri – este de 7,5% (extreme: 5,7% și 8,7%), concluzie falsă, indusă de numărul redus de cazuri și de indicațiile acestor scheme, dominate de faza de remisiune, ceea ce exclude posibilitatea oricărui calcul statistic.
     În ceea ce privește corelația dintre asocierile de insuline și controlul glicemic, în regimurile cu patru prize, la copii, din tabelul 6 reiese că nu se pretează la interpretare decât primele două cupluri (AIAR+AIAB și IUAS+AIAB), numărul pacienților permițând prelucrarea statistică (n = 225, respectiv 110). Între aceste două tipuri de asocieri nu pare să existe diferențe semnificative (p 0,64), în primul caz HbA1c medie fiind de 8,9%,iar în cel de al doilea de 8,8%. Referitor la aceeași corelație la tinerii cu patru prize, datele expuse în tabelul 7 arată că singura asociere la care se poate face referire pertinentă este cea între analogii cu acțiune rapidă și cei cu acțiune bazală (AIAR și AIAB), constatându-se o medie a HbA1c de 8,6% (control glicemic nesatisfăcător) și o tendință de ameliorare a controlului glicemic, prin progresiunea în vârstă, diferența fiind semnificativă statistic (p 0,0007). În regimurile cu trei prize, pare să rezulte că HbA1cmedie la copii este ceva mai mică decât în regimul cu patru prize (8,3% vs. 8,6%; p 0,125) – foarte probabil, este vorba de o impresie statistică determinată de numărul mic de pacienți (de peste șapte ori); și la tineri, situația este asemănătoare, explicația fiind aceeași (diferența numerică).

 

Discuții

 

     Premisa studiului a fost observația practică îngrijorătoare că, la majoritatea copiilor și tinerilor cu DZ tip 1, proveniți din toată țara, internați pentru prima dată în Centrul Medical „Cristian Șerban” din Buziaș, valoarea HbA1c este nesatisfăcătoare. Obiectivul principal este evaluarea calității controlului glicemic la un număr important de pacienți și corelarea acestuia cu vârsta și cu unele aspecte ale tratamentului cu insulină (tipuri și regimuri). În privința vârstei omului, deși există și opinii ușor diferite, marile perioade sunt relativ general acceptate: copilăria se întinde până la 18 ani, ultima ei parte fiind adolescența (de la 14 sau 15 până la 18 sau 20 de ani); pubertatea, numită de unii și preadolescență, este cuprinsă între 10 sau 11 și 14 sau 15 ani, iar perioada dintre 20 și 40 (sau 45) de ani este etichetată ca vârsta adultului tânăr.
    HbA1c este indicatorul utilizat în practică pentru stabilirea gradului de control glicemic pe termen lung. Dar aceasta nu depinde numai de insulinoterapie (mijlocul terapeutic sine qua non), ci și de factori cu caracter individual, care îi pot influența eficiența: complianța redusă la tratament a copiilor și a tinerilor, nivelul scăzut de cunoaștere, de către părinții copiilor și de tineri, a măsurilor terapeutice practice, accesul insuficient la mijloacele de autocontrol glicemic și la progresele terapeutice recente (pompa de insulină și senzorii de glicemie fiind exemplele cele mai elocvente), unii factori neelucidați, probabil genetici etc.
    Metodologia folosită este unitară, bazată pe măsurarea HbA1c într-un singur laborator și cu aceeași metodă și pe o prelucrare statistică riguroasă a datelor, ceea ce permite prezentarea unor rezultate și concluzii credibile.
     În ceea ce privește regimurile de insulinoterapie (tabelul 1), din studiu a reieșit că 86,1% din copiii și tinerii studiați folosesc un regim cu patru prize zilnice, 12,5% un regim cu trei prize și numai 1,4% cu două prize (0,8%) sau cu una singură (0,6%). Explicațiile acestei situații sunt multiple, dar trei au fost și sunt decisive: calitatea nesatisfăcătoare a controlului glicemic, ceea ce a determinat căutări continue de ameliorare; utilizarea, pe scară foarte largă, a analogilor de insulină; raritatea pacienților ce folosesc pompe de insulină, care, dacă ar fi fost mai mulți, ar fi diminuat în special proporția regimului cu patru prize.
    În Europa, la copiii cu DZ tip 1, frecvența diverselor regimuri de insulină variază în funcție de autor, datele primite, la cererea noastră, în 2012, de la unii autori consacrați (Hanas R. – Suedia, 2012; De Beaufort C. – Luxemburg, 2011; Robert J. J. – Franța, 2009; Dorchy H. – Belgia, 2011; Chiarelli F. – Italia, 2012) putând fi rezumate astfel: insulinoterapia prin pompă de insulină: 28–50%; regimul cu patru prize: 45–60%; cele cu trei și două prize (cumulat): 3–5%.
    La noi, în situația actuală s-a ajuns în decursul timpului, după cum se poate constata în analize succesive, efectuate în Centrul din Buziaș, unica instituție în care se concentrează un număr mare de copii de toate vârstele și de tineri cu DZ tip 1. Astfel, dintr-un studiu ce cuprindea 1.353 de asemenea pacienți internați în perioada 1998–2006, (1) reiese că frecvența regimului cu două prize (care, în prezent, mai este folosit numai la 0,8% din copii) a scăzut de la 13,8% la 3,7%, a celui cu trei prize de la 57,8% la 21,6% (prevalența actuală: 12,5%), iar a celui cu patru prize (acum 86,1%) a crescut de la 26,7% la 74,3%. La un grup de preșcolari (2), regimul cu două prize era folosit de 31,5% din ei (HbA1c: 9,8 +/– 2,5%), cel cu trei prize de 50,7% (HbA1c: 8,9 +/– 1,1%), iar cel cu patru prize numai de 17,8% (HbA1c: 8,0 +/– 0,9%).
     În fine, într-un grup de copii mici (sub 3 ani), internați între 1998 și 2005, situația era următoarea (3): două prize – 14,28% (HbA1c: 9,2 +/–1,5%); trei prize – 57,14% (HbA1c: 8,2 +/–1,2%); patru prize – 28,58% (HbA1c: 7,3 +/–1,3%). HbA1c la întregul lot a fost de 8,2 +/–2,4%. Aceste observații confirmă faptul că gradul controlului glicemic s-a ameliorat odată cu extinderea unor regimuri de insulină cu număr crescând de prize.
    Modificarea prevalenței regimurilor este semnalată și în studii europene mari, cum este, de exemplu, Hvidøre Study Group (4, 5), care arată că, între 1995 și 1998, frecvența regimului cu patru prize de insulină (intensiv, injecții multiple) a crescut de la 42% la 71%. Una dintre explicații poate fi introducerea în tratament, mai timpuriu decât la noi, a analogilor.
    Insulinele utilizate predominant în prezent în România (tabelul 2) de copiii și tinerii cu DZ tip 1 aparțin grupului analogilor: 80% singuri și 19,3% în asociere cu insulinele umane; acestea din urmă, singure, se folosesc extrem de rar (0,7%). Compararea copiilor cu tinerii tratați în regim de patru prize arată că, la cei dintâi, analogii sunt semnificativ mai rar întâlniți decât la tineri (65,3% vs. 96,3%, p < 0,001), diferența având explicații multiple, dintre care una este și faptul că majoritatea analogilor nu sunt indicați sub vârsta de 2 ani; la grupul tratat cu asocierea dintre analogi și insuline, situația este inversă.
    Calitatea controlului glicemic și relația cu tipul insulinei și cu regimul de insulinoterapie. În prezentul studiu, aprecieri statistice referitoare la valoarea HbA1c nu pot fi efectuate decât cu datele rezultate din regimurile cu patru și trei prize de insulină. Din tabelul 3 se desprind câteva constatări: calitatea evident nesatisfăcătoare a controlului glicemic, atât la copii, cât și la tineri, ilustrată de faptul că valorile-țintă ale HbA1c (< 7,5%) se obțin numai la aproximativ 1/5–1/3 din numărul total de cazuri, indiferent de vârstă și de numărul prizelor de insulină (patru sau trei); per total, controlul glicemic este (nesemnificativ) mai bun la tineri, decât la copii; la copii, un regim cu trei prize pare să determine rezultate mai bune decât cel cu patru prize, pe când la tineri situația este inv
Publicitate
ersă.
     Unul dintre studiile efectuate în Centrul Medical „Cristian Șerban” (6) a analizat un lot de 1.662 copii aflați la prima internare în centrul nostru și a constatat că valoarea medie a HbA1c a oscilat de la un an la altul: în 1998 și 1999 a depășit 10%, în 2000, 2004 și 2007 a fost cuprinsă în intervalul 9,4–9,5%, în 2001, 2002 și 2003 între 8,2% și 8,5%, în 2005 și 2006 media a fost de 8,9%, iar între 2008 și 2010: 8,4–8,7%.
    De aici și din alte studii se desprinde și constatarea că, deși rămân departe de cele ce caracterizează un control optim, valorile HbA1c au diminuat în ultimul deceniu cu mai mult de 1%. La această modificare au contribuit, probabil, cvasigeneralizarea terapiei cu analogi, un autocontrol glicemic mai apropiat de cel optim și ameliorarea nivelului de educație al pacienților și al părinților copiilor.
    Într-un alt studiu (7), efectuat pe 608 copii și tineri internați în perioada 1998–2001, s-a arătat că există diferențe între valoarea HbA1c medie în funcție de regimurile de insulină: în cel cu două prize – 9,7 +/– 2,8%, în cel cu trei prize – 9,2 +/– 2,4%, iar în cel cu patru prize – 8,9 +/– 2,1%. În studiul desfășurat pe un lot de 358 de copii (8), s-a arătat că HbA1c medie a fost în cazul analogilor de 9,22 +/– 1,9%, al insulinelor umane 9,71 +/– 2,6% și al asocierii dintre analogi și insuline umane 9,17 +/– 2,02%.
     La un grup de 203 preșcolari (9) cu vârsta cuprinsă între 2 și 7 ani, HbA1c a fost de 9,5 +/– 1,8% în regimul cu două prize, de 9,0 +/– 1,6% în cel cu trei prize și de 8,6 +/– 2,% în cel cu patru prize.
    Din cele de mai sus reiese că, din punct de vedere statistic, regimul cu patru prize conduce la un control glicemic mai bun, urmat de cel cu trei prize. Dar, de fapt, nici regimul intensiv de insulinoterapie nu asigură întotdeauna un control glicemic foarte bun (10).
    Valoarea medie a HbA1c în regimul cu patru prize(tabelul 4) se încadrează, în prezent, la nivel național, în zona necorespunzătoare, atât la copii (8,7 +/– 1,9%), cât și la tineri (8,5 +/– 1,9%). În plus, se mai observă că, la copii, media HbA1c crește de la o categorie de vârstă la alta, diferențele dintre grupe fiind moderat semnificative statistic; constatarea este valabilă atât pentru terapia cu analogi, cât și pentru asocierea dintre aceștia și insuline, fără să existe diferențe semnificative statistic între subgrupurile de vârstă; controlul glicemic cel mai slab se constată la categoria de vârstă 16–18 ani; la tineri, media HbA1c are tendința de a scădea semnificativ odată cu înaintarea în vârstă, observație valabilă atât în cazul analogilor, cât și a asocierii dintre aceștia și insuline.
     Studiul Hvidøre, cross-sectional multicentric (5), la care au participat 22 de centre, cu 2.873 de copii, a raportat o medie globală a HbA1c asemănătoare cu cea constatată acum de noi (8,6 +/– 1,7%), cu mari diferențe între centre: în șapte dintre acestea media a fost mai mare, iar în șase – mai mică decât cea a lotului, diferențe mari fiind observate și în ceea ce privește regimurile de insulinoterapie folosite.
    Prin comparație (tabelul 5),la întregul lot de copii tratați cu trei prize de insulină, media HbA1c este 8,3%, iar la tineri de 8,7%, diferență nesemnificativă statistic (p 0,292) și chiar dificil de interpretat din cauza numărului mult mai mic de pacienți în prima categorie.
   Analiza efectului asupra HbA1c a asocierilor de insuline (tabelul 6): lacopiii tratați cu patru prize zilnic, media acesteia este aproape egală și la fel de mare, la grupul care asociază analogi cu acțiune bazală, pe de o parte, cu analogi cu acțiune rapidă sau cu insulină umană cu acțiune scurtă, pe de altă parte. Raportat la vârstă, la primele două trepte (1–3 și 4–6 ani) nu se pot face referiri pertinente din cauza numărului mic de cazuri, deși media HbA1c pare să fie mai mică decât la grupele următoare. În schimb, valoarea acestui parametru este mai mare la ultimele două categorii (12–15 și 16–18 ani) decât la primele. La tineri (tabelul 7) nu există posibilitatea niciunei comparații între asocieri, fiindcă, numeric, cea dintre analogi cu acțiune bazală și rapidă le domină net pe toate celelalte. Se poate spune doar că, la categoria aceasta, media HbA1c este tot nesatisfăcătoare (8,6%) și că are tendința de scădere odată cu înaintarea în vârstă. Un studiu (11) efectuat pe 291 de pacienți cu vârsta între 19 și 30 de ani a consemnat că media HbA1c era de 9,4 +/– 1,4% la cei tratați cu insulină umană și de 9,3 +/– 1,9% în cazul analogilor.
    În regimurile cu trei prize, HbA1c medie la copii este ceva mai mică decât în regimul cu patru prize (8,3% vs. 8,6%, p 0,125). Nu este exclus ca și aici să intervină, ca posibilitate de eroare, diferența dintre numărul de pacienți.
    În fine, și despre tinerise poate spune același lucru: controlul glicemic este tot nesatisfăcător, iar numărul cazurilor (de zece ori mai mic decât al celor în care tratamentul este efectuat în patru prize) pare să fie responsabil de o eroare de interpretare a valorilor HbA1c.

 

Concluzii

 

     Acest studiu transversal privind tratamentul cu insulină a fost efectuat pe 805 pacienți, din care 408 copii (0–18 ani) și 397 de adulți tineri (19–45 ani), lot reprezentativ pentru întreaga țară.
   Regimul de insulinoterapie cel mai frecvent utilizat, în prezent, la copiii și tinerii cu DZ tip 1, este cel cu patru prize zilnice (86,1%), urmat, în ordine, de cele cu trei prize (12,5%), două prize (0,8%) și cu o singură priză (0,6%). Pompele de insulină sunt folosite foarte rar.
    Din totalul de 805 pacienți, 644 (80,0%) urmează tratament cu asocieri între analogi cu acțiune rapidă și bazală, 155 (19,3%) cu asocieri între analogi și insuline umane și 6 (0,7%) numai cu insuline umane (cu acțiune scurtă și NPH).
    În raport cu vârsta și cu regimul de insulină, se constată că, în regimul cu patru prize, sunt tratați cu analogi 65,3% din copii și 96,3% din tineri, diferența fiind foarte semnificativă; în schimb, asocieri dintre analogi și insuline se folosesc de zece ori mai frecvent la copii decât la tineri. În regimul cu trei prize, situația este similară, dar numărul pacienților este cu mult mai mic, iar în cele cu două prize și cu o priză nu pot fi luate în considerare aprecieri statistice.
    Valoarea HbA1c pe întregul lot de pacienți este nesatisfăcătoare (8,6 +/– 1,9%), cu toate că s-a ameliorat, în comparație cu deceniile trecute (cu peste 1% față de perioada 1999–2004).
    Proporția cazurilor cu control glicemic optim (HbA1c < 7,5%) este foarte mică la copiii cu patru prize (21,5%) și la tinerii cu trei prize (22,3%) și ceva mai mare la copiii cu trei prize (29,6%) și la tinerii cu patru prize (32,6%), ceea ce înseamnă că mai puțin de o treime din copii și tineri, indiferent de vârstă, beneficiază de un control optim, la restul acesta fiind nesatisfăcător.
    În raport cu vârsta, la copii se constată că valoarea medie a HbA1c crește de la o categorie la alta, observația fiind valabilă atât pentru terapia cu analogi, cât și pentru asocierea de analogi și insulină; cel mai slab control glicemic se constată la categoria de vârstă 16–18 ani. La tineri, media HbA1c are tendința de a scădea odată cu creșterea vârstei, atât per total, cât și în cazul analogilor și al asocierii dintre aceștia și insulină.
    În această situație, este evidentă necesitatea unor măsuri de ameliorare a controlului glicemic: pe de o parte, pregătirea unui număr mai mare de pediatri-diabetologi (pe calea atestatului, după o pregătire intensă de scurtă durată, nu numai prin rezidențiat); pe de altă parte, asigurarea unui acces mai consistent la educație medicală organizată și la autocontrolul glicemic optim, atât la copii, cât și la tineri.

 


 

Articol realizat în colaborare cu Societatea Română de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice

 

Abrevieri: AIAB – analog de insulină cu acțiune bazală; AIAR – analog de insulină cu acțiune rapidă; DZ – diabet zaharat; HbA1c – hemoglobină glicată; IB – insulină cu acțiune bazală; IP – insulină prandială; ISPAD – International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes; IUAS – insulină umană cu acțiune scurtă; NPH – insulină Neutral-Protamin-Hagedorn; TBB – terapie (insulinică) tip bazal-bolus.

 
 
 
Nota de subsol
Bibliografie
1. Șerban V et al. Dinamica strategiei tratamentului cu insulină la copiii cu diabet zaharat tip 1, în România, între anii 1998–2006. Al 12-lea simpozion național „Diabetul zaharat al copilului și adolescentului”, Buziaș, 2007
2. Șerban V et al. Influența tipului de insulinoterapie asupra optimizării controlului glicemic la copiii preșcolari cu diabet zaharat tip 1. Al 8-lea simpozion național „Diabetul copilului și adolescentului”, Buziaș, 2003
3. Cionca L et al. Aspecte ale diabetului zaharat tip 1 la copilul mic (0–3 ani). Al 9-lea simpozion național „Diabetul zaharat al copilului și adolescentului”, Buziaș, 2006
4. Dorchy H. Insulin injection regimens and metabolic control in an international survey of adolescents with type 1 diabetes, over 3 years: results from the Hvidøre Study Group. Al 8-lea simpozion național „Diabetul zaharat al copilului și adolescentului”, Buziaș, 2003
5. Mortensen HB. Outcome of quality management in pediatric diabetes care. Experience of the Hvidøre Study Group on childhood diabetes. Al 12-lea simpozion național „Diabetul zaharat al copilului și adolescentului”, Buziaș, 2007
6. Șerban V et al. Valoarea HbA1c la copii cu diabet zaharat tip 1, la prima internare în Centrul Medical „Cristian Șerban” Buziaș, în perioada 1998–2010. Al 16-lea simpozion național „Diabetul zaharat al copilului și adolescentului”, Buziaș, 2011
7. Enache A et al. Corelații dintre schema de insulinoterapie și controlul glicemic la copii și tineri cu diabet zaharat tip 1. Al 8-lea simpozion național „Diabetul zaharat al copilului și adolescentului”, Buziaș, 2002
8. Barna L et al. Tratamentul cu analogi de insulină vs. insulină umană, la copii și adolescenți cu diabet zaharat tip 1, cu internări multiple în Centrul Medical „Cristian Șerban” Buziaș. Al 14-lea simpozion național „Diabetul zaharat al copilului și adolescentului”, Buziaș, 2009
9. Barna L et al. Spectrul insulinoterapiei la copiii preșcolari. Al 13-lea simpozion național „Diabetul zaharat al copilului și adolescentului”, Buziaș, 2008
10. Dorchy H. Management of children and alolescents with diabetes mellitus; personal experience. Al 12-lea simpozion național „Diabetul copilului și adolescentului”, Buziaș, 2007
11. Șerban V et al. Controlul glicemic la tinerii cu diabet zaharat tip 1 tratați cu insulină umană vs. analogi de insulină – rolul educației și autocontrolului. Al 13-lea simpozion național „Diabetul zaharat al copilului și adolescentului”, Buziaș, 2008
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală