resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Controlul glicemiei la pacienții cu microalbuminurie persistentă

Autor: Prof. dr. Mircea Nicolae PENESCU | 7 Aprilie 2017

Mircea Nicolae Penescu este profesor la UMF „Carol Davila” București și managerul Spitalului Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila” București



     Pacient în vârstă de 44 de ani, din mediul urban, s-a prezentat în clinica noastră pentru investigarea unui sindrom de retenție azotată decelat în ambulatoriu. De aproximativ două săptămâni, prezintă edeme gambiere și acuză fatigabilitate și durere lombosacrată cu caracter mecanic, apărută la efort. Pacientul este cunoscut cu hipertensiune arterială stadiul III cu valori sistolice maxime de 190 mm Hg și cu diabet zaharat de tip 2 diagnosticat în 2012, pentru care a urmat un tratament sporadic.
   La examenul clinic, pacientul este afebril, cu stare generală bună, normoponderal, supraîncărcare lichidiană cu 2,5 kg la evaluarea compartimentelor lichidiene prin bioimpedanță, edeme gambiere moderate bilaterale, asimetrice, mai accentuate pe partea stângă. Examenul aparatului respirator evidențiază murmur vezicular prezent simetric bilateral, fără raluri pulmonare supraadăugate. TA 240/120 mm Hg, AV 78 bpm, suflu sistolic în focarul mitral de grad trei, neiradiat, abdomen suplu, mobil cu respirația, nedureros spontan sau la palpare.
    Biologic, s-a evidențiat sindrom inflamator cu leucocitoză și granulocitoză, fără anemie dar cu deficit de fier (saturația transferinei scăzută), hipocromie și microcitoză, electroforeza hemoglobinei normală, frotiu de sânge periferic cu anizocitoză cu microcitoză, poikilocitoză cu relativ frecvente eritrocite „în țintă” și ovalocite, rare sferocite și eritrocite crenelate, relativ frecvente schizocite, ușoară hipocromie, index reticulocitar 3,7%. La dozările imunologice s-au observat IgG și IgM scăzute.
   Electrocardiograma a indicatritm sinusal (70 bpm), importantă hipertrofie ventriculară stângă, cu modificări mixte de repolarizare ventriculară (fig. 1). Ecocardiografia a evidențiat disfuncție sistolică moderată a ventriculului stâng (FEVS de 40% în condiții de regurgitare mitrală severă), prin hipokinezie importantă a septului interventricular în cele două treimi bazale ale peretelui inferior și în treimea bazală a peretelui lateral, regurgitare mitrală severă (până aproape de baza atriului stâng), posibil ischemică, cu dilatarea secundară a atriului stâng (48 mm), fără trombi intracavitar; hipertrofie concentrică moderată (SiV/ppVS = 14/13 mm). Ventriculul drept a măsurat 35 mm, regurgitare aortică minimă, prezentă regurgitare tricuspidiană ușoară, fără hipertensiune pulmonară, regurgitare pulmonară ușoară, pericard liber. Ecografia abdominală a evidențiat rinichi cu dimensiuni reduse (RD 8,7/4,3 cm, IP 16 mm, RS 8,6/5,2 cm, IP 16 mm), ambii cu corticală hiper­ecogenă grad II, fără dilatații de căi urinare, fără calculi. La examenul fundului de ochi se observă angioretinopatie hipertensivă de gradul III.
   După puncția bioptică renală, la microscopia optică (fig. 2) au fost examinați nouă glomeruli, din care trei glomeruli scleroși, la care s-a observat proliferare mezangială, mai ales matriceală cu aspect discret nodular, pereții capilarelor mai groși, inflamație interstițială moderată, hialin în pereții arteriolari. La microscopia electronică (fig. 3) se observă glomeruli cu capilare îngustate, membrane bazale glomerulare uniform îngroșate (~500 nm), pedicele șterse pe alocuri. Imunofluorescența (fig. 4) a evidențiat: albumină slab pozitivă, IgA negativ, IgG moderat pozitiv, liniar, IgM negativ, C1q negativ, C3c moderat pozitiv, Fbr ne
Publicitate
gativ, Kappa slab pozitiv, Lambda slab pozitiv. Toate aceste date susțin diagnosticul de nefropatie diabetică clasa III.
   Pe parcursul internării, s-a instituit tratament cu diuretic de ansă, urmat de o scădere în greutate de aproximativ șase kilograme și controlul valorilor tensiunii arteriale cu blocant al canalelor de calciu și antihipertensiv cu acțiune centrală. S-a observat o scădere ușoară a produșilor de retenție azotată.
   Pe baza tuturor datelor, s-a stabilit diagnosticul: diabet zaharat tip 2 complicat cu nefropatie diabetică cu boală cronică de rinichi stadiul IV; hipertensiune arterială secundară renoparenchimatoasă; insuficiență cardiacă clasa II NYHA.
   La externare, s-a recomandat dietă fără sare sau condimente cu sare adaugată, evitarea alimentelor semipreparate sau preparatelor din comerț, evitarea murăturilor, fără grăsimi animale sau prăjeli, aport hidric de aproximativ 1,5 l/zi. Tratamentul medicamentos a inclus betablocant, blocant al canalelor de calciu, antihipertensiv cu acțiune centrală, diuretic de ansă, antiagregant, statină. Pe parcursul internării, s-a administrat inhibitor al enzimei de conversie/blocant al receptorilor pentru angiotensină, acesta fiind sistat în urma progresiei sindromului de retenție azotată.
   Detectarea precoce și tratamentul albuminuriei sunt esențiale în diabet. O rată normală de excreție urinară a albuminei (UAER) este cuprinsă între 0 și 30 mg/zi. Macroalbuminuria este definită ca UAER ≥ 300 mg/zi. Multe organizații, inclusiv American Diabetes Association recomandă screening pentru microalbuminurie. Cazurile cu DZ 2 ar trebui monitorizate pentru microalbuminurie încă din momentul diagnosticului, dat fiind faptul că majoritatea pacienților sunt subdiag­nosticați.
   Creșterile excreției urinare a albuminei pot fi asociate cu hiperglicemie marcată, efort fizic, hipertensiune arterială sau infecții de tract urinar, care au fost controlate în cazul pacientului anterior prezentat. Ghidurile recomandă în cazul pacienților cu microalbuminurie persistentă controlul glicemiei și al tensiunii arteriale. Ținta tensiunii arteriale în cazul pacienților hipertensivi cu nefropatie diabetică este sub 130/85 mm Hg. Principalele arme terapeutice rămân medicamentele care acționează la nivelul sistemului renină–angiotensină–aldosteron (inhibitorii enzimei de conversie – IECA) și blocanții receptorilor pentru angiotensină. Ultimii sunt de preferat în nefropatia asociată diabetului zaharat tip 2. Terapia renoprotectoare cu IECA sau sartani va fi continuată pe o perioadă nedefinită. Această terapie previne sau întârzie progresia bolii renale de la microalbuminurie către nefropatie diabetică cu insuficiență renală. Efectele acestei terapii sunt prezente atât la pacienții normotensivi, cât și la pacienții hipertensivi. Terapia medicamentoasă în cazul acestor pacienți ar trebui completată cu schimbarea stilului de viață: controlul glicemiei, oprirea fumatului, controlul greutății, efort fizic susținut.
   Pacientul nostru a fost diagnosticat cu nefropatie diabetică după aproximativ trei ani de evoluție a diabetului zaharat tip 2. Particularitatea cazului este reprezentată de identificarea acestei complicații a diabetului relativ repede de la stabilirea diagnosticului, fără retinopatie diabetică. Nefropatia diabetică apare după aproximativ 10–15 ani de evoluție a diabetului zaharat, concomitent cu retinopatia diabetică. Astfel, se pune întrebarea dacă debutul diabetului zaharat s-a produs cu mult timp înaintea diagnosticului sau acesta a avut o evoluție rapidă către boală renală în stadiul final. Un alt element particular al cazului este HTA la un pacient tânăr cu diabet zaharat. Ne putem pune întrebarea dacă este vorba despre o hipertensiune primară sau secundară, renoparenchimatoasă. Prezența hipertensiunii arteriale de peste 13 ani susține diagnosticul de hipertensiune arterială primară, în timp ce agravarea hipertensiunii arteriale cu apariția sindromului de retenție azotată și scăderea valorilor tensiunii arteriale sub tratament cu IECA sau sartani sunt argumente pentru hipertensiunea arterială secundară. Dat fiind caracterul progresiv al sindromului de retenție azotată sub IECA/sartani, utilizarea acestora rămâne limitată. Prognosticul pacientului este rezervat, dată fiind asocierea bolii renale diabetice cu afectare cardiacă severă.

 

 
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală