resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Managementul durerii în neuropatia diabetică

Autor: Prof. dr. Claudia SOMMER | 10 Februarie 2017

Claudia Sommer este profesor de neurologie la Universitatea din Würzburg (Germania), membru în boardul editorial al revistelor Pain și Journal of Peripheral Nervous System, în comitetul executiv al Peripheral Nerve Society și în consiliul International Association for the Study of Pain




     Controlul glicemic este esențial în prevenirea și întârzierea neuropatiei diabetice. Pentru managementul durerii avem la dispoziție mai multe tipuri de medicamente: gabapentina, duloxetina, pregabalina etc. Ce tratament funcționează cel mai bine pentru ce pacient? Din păcate, nu știm. Adesea încercăm mai întâi cu un medicament, apoi cu altul, jonglăm printre efectele adverse, ca să găsim cel mai eficient tratament pentru pacientul unic pe care îl tratăm. Ghidurile ne ajută, dar nu sunt suficiente. Unele sunt mai utile decât altele, dar întotdeauna este nevoie să personalizezi tratamentul ca să se potrivească pacientului tău.
    Cele mai multe ghiduri dau numai un set de recomandări despre durerea neuropatică în general, și nu recomandări specifice pentru entitățile distincte care intră în acest spectru. Ghidul britanic al institutului NICE furnizează informații detaliate despre neuropatia diabetică. Este relevant, pentru că astfel ai la îndemână o recomandare puternică pentru tipul specific de durere neuropatică întâlnită în practică. În cazul NICE, recomandarea merge spre duloxetină, care ar putea să nu fie tratamentul ideal pentru fiecare pacient, dar măcar există o recomandare. Cele mai recente ghiduri ale Congresului de durere neuropatică (NeuPSIG) sunt foarte bune, pentru că au la bază metaanalize riguroase, o metodologie foarte bună; din păcate, ele nu ne spun ce ar trebui făcut în cazul particular al neuropatiei diabetice.
   Cealaltă problemă ține de cât de mult ar trebui să fie individualizat tratamentul. Să luăm ca exemplu ghidul NICE: autorii spun că duloxetina este cel mai bun tratament, dar poate că ea nu este cea mai bună opțiune pentru toți pacienții, unii nu o tolerează, alții au tulburări ale somnului, așa că un medicament care să funcționeze seara și ca sedativ, precum pregabalina sau amitriptilina, ar fi mai bun. În cele din urmă, ne uităm la ghiduri și încercăm să le urmărim, dar tratamentul trebuie să fie, de asemenea, individualizat.
    O categorie aparte de pacienți sunt cei care au comorbidități psihiatrice asociate. Din moment ce majoritatea medicamentelor pe care le avem la dispoziție vin din psihiatrie sau au indicații și în psihiatrie, putem să folosim acest lucru în favoarea noastră. Duloxetina este un antidepresiv, deci, dacă pacientul meu are depresie, pot alege acest medicament. Sau pot opta pentru amitriptilină. Pregabalina are efect anxiolitic, deci, dacă pacientul meu prezintă semnele unei tulburări de anxietate, pot alege pregabalina. Prin urmare, comorbiditatea psihiatrică poate ajuta, de fapt, clinicianul să aleagă tratamentul corect. Ceea ce înseamnă însă și că medicul trebuie mereu să pună întrebări privind posibilitatea afecțiunilor psihiatrice, să investigheze prezența acestei comorbidități. Nu este suficient să întrebi doar cât de intensă este durerea.
    Neurologul, psihiatrul și diabetologul trebuie să lucreze împreună. Nu toți diabetologii și neurologii se simt suficient de stăpâni pe competența lor în psihiatrie pentru a e
Publicitate
valua corect comorbiditatea din zona sănătății mintale. În acest caz, au nevoie de ajutorul unui psihiatru. Uneori, pacientul nu vrea să admită că are și depresie sau altă tulburare psihică. Nu este mereu ușor – cel puțin în cazul pacienților noștri – să le spunem: „poate ar trebui să fiți consultat și de un psihiatru”.
    În ceea ce privește terapia cu opioide, nu o folosim prea mult. Singurul opioid pe care îl folosim pentru a trata durerea neuropatică este tramadolul. Este un agonist slab pentru receptorul opioid μ, care inhibă, de asemenea, recaptarea serotoninei și a norepinefrinei. Efectul benefic în neuropatia diabetică a fost dovedit într-un studiu randomizat controlat. În funcție de ghidul folosit, este o medicație de prima sau a doua linie. La fel ca analgezicele opioide puternice, tramadolul este asociat cu instalarea rapidă a efectului de ameliorare a durerii, dar cu un risc mai mic pentru abuzul de substanțe, față de agoniștii puternici pentru receptorul de opioid, și este mai puțin sedativ. Spre deosebire de alte opioide, nu s-a dovedit că ar cauza hiperalgezie, așa că, de regulă, nu ne confruntăm cu această problemă la pacienții noștri, pentru că este singurul opioid pe care îl folosim.
    Uneori, pacienții sunt deja pe opioide puternice când ajung la noi: oxicodonă sau un plasture cu opioid. Problema pe care o văd în aceste cazuri nu ține neapărat de hiperalgezia generată de tratamentul opioid, ci de reacțiile adverse ale opioidelor, precum constipația și oboseala cronică generalizată. Din punctul meu de vedere, terapia cu opioide nu este de primă linie, ci este pentru pacienții care suferă din cauza unei dureri intense ce nu a putut fi tratată cu celelalte medicamente. În cazul lor, evident, trebuie să le oferim și această alternativă, nu ar trebui să îi lăsăm să sufere din cauza durerii. Totuși, trebuie să avem grijă să discutăm în detaliu cu pacienții toate potențialele efecte adverse, inclusiv hiperalgezia, astfel încât ei să le recunoască ușor și să ne anunțe dacă apar aceste reacții secundare. Pacienții trebuie să ne informeze ca să putem modifica tratamentul medicamentos.
    Ar putea fi loc și pentru fenitoină în tratamentul durerii neuropatice de origine diabetică, dar datele pe care contăm până în acest punct nu sunt foarte bune. Au fost făcute câteva studii, cu o metodologie care lasă de dorit în comparație cu ceea ce folosim astăzi, așa că, în practică, fenitoina este foarte rar folosită. Acționează ca blocant al canalelor de sodiu, ceea ce face plauzibil că ar putea oferi un beneficiu clinic la unii pacienți care nu răspund la duloxetină sau pregabalină. Același lucru este valabil și pentru ceilalți blocanți ai canalelor de sodiu, precum carbamazepina sau oxcarbazepina. Pentru mine, fenitoina este medicație de linia a treia: dacă celelalte terapii medicamentoase nu funcționează și pacientul suferă dureri severe, aș încerca și fenitoina.
    Posibilitatea folosirii inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei în tratamentul neuropatiei diabetice periferice a fost intens studiată și nu există nicio dovadă care să sprijine această indicație în practica clinică. Studiile au fost fie negative, fie neconcluzive. Cred că ipoteza a fost în amănunt investigată și nu aș încuraja realizarea unor studii viitoare mizând pe acest mecanism.
    Rolul inflamației mediate de citokine în neuropatia diabetică dureroasă la pacienții cu diabet zaharat tip 2 nu a fost însă explorat suficient. Există câteva studii caz-control care au urmărit nivelurile citokinelor la acești pacienți și au pus în evidență niveluri crescute. În astfel de studii la om, este întotdeauna dificil să se tragă o concluzie privind relația cauzală doar pe baza identificării unei corelații. Este posibil ca inflamația mediată de citokine să joace un rol în durerea neuropată diabetică, pentru că e clar că există inflamație și că nivelurile citokinelor sunt crescute față de grupul de control, dar încă nu știm cât de mare este impactul acestora asupra durerii, având în vedere că există numeroase alte mecanisme în diabet și acesta este doar unul dintre ele.
 
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală