resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Medicina de familie, la noi și în alte părți ale lumii

Autor: Dan Dumitru MIHALACHE | 16 Decembrie 2016

    Medici de familie din toată țara s-au adunat la Iași, la sfârșitul lunii octombrie, pentru a participa la Congresul Societății Naționale de Medicina Familiei, care are loc o dată la patru ani. Manifestarea științifică a reunit aproximativ o mie de medici de familie din țară și din străinătate, dar și medici din alte specialități: medicină internă, cardiologie, pediatrie, diabet, pneumologie, neurologie, psihiatrie, ORL, dermatologie, gastroenterologie, nefrologie, reumatologie, geriatrie, endocrinologie etc.

 

Menținerea controlului în astmul bronșic

 

    Astmul afectează peste 330 de milioane de persoane în întreaga lume. În România nu s-au făcut studii epidemiologice de anvergură, dar datele existente sugerează o prevalență între 5 și 7%, cu tendință de creștere, în special în rândul populației pediatrice. Cea mai mare parte din suma cheltuită de sistemul de sănătate pentru tratamentul astmului o reprezintă costul asistenței medicale de urgență a exacerbărilor, ceea ce sugerează că majoritatea cazurilor de astm sunt subdiagnosticate sau necontrolate.
    Grupul RespiRo din cadrul Societății Naționale de Medicina Familiei (SNMF) propune un instrument simplu de monitorizare a pacienților cu astm dificil de controlat – SIMPLES –, care are la bază un algoritm de abordare a acestor pacienți, în cabinetul medicului de familie. Astmul controlat presupune simptome diurne minime sau absente, absența simptomelor nocturne, folosirea doar la nevoie a medicației, funcție pulmonară normală și absența riscului de exacerbare, explică dr. Cătălina Panaitescu, coordonatoarea din partea SNMF a grupului RespiRo. Pentru aceasta, medicul de familie are la îndemână, pe lângă anamneză, o serie de chestionare și măsurători obiective.
    Pentru evaluarea riscului de exacerbare, trebuie urmărite frecvența cu care pacientul apelează la medicația de urgență, expunerea la factorii declanșatori, investigarea funcției respiratorii, comorbiditățile și, nu în ultimul rând, dacă acesta a avut sau nu o exacerbare.
    SIMPLES propune un chestionar cu trei întrebări: dacă în ultimele patru săptămâni pacientul a avut probleme noaptea; dacă în timpul zilei s-a întâlnit cu vreunul din simptomele cunoscute; dacă a avut vreo limitare a activităților din cauza bolii. Un răspuns afirmativ la oricare dintre aceste întrebări înseamnă că astmul este necontrolat, atrage atenția Cătălina Panaitescu. Dacă răspunsul este afirmativ la toate trei, riscul este de exacerbare.
    În ceea ce privește măsurătorile obiective, coordonatoarea grupului RespiRo spune că „cea mai la îndemână este peakflowmetria”. Peakflowmetria este o investigație care măsoară fluctuațiile individuale zilnice la un pacient cu obstrucție. Se poate efectua dimineața și seara. Pacientul suflă într-un aparat portabil – peakflowmetru – și notează valorile rezultate într-un caiet personal cu situația la zi a capacității respiratorii. Interpretarea se face cu ajutorul unor monograme sau „cel mai bine, în funcție de cea mai bună valoare personală”. Cea mai bună valoare personală înseamnă acea valoare măsurată în condiții de control al astmului. „La determinările pe care le vom face, adaugă dr. Panaitescu, putem obține valori cuprinse între 80 și 100% din cea mai bună valoare personală – acesta este idealul –, dar dacă valorile sunt între 60 și 80%, deja ne aflăm în zona de alarmă. Sub 60%, pacientul trebuie să știe că este momentul să se adreseze echipei medicale.”
    Menținerea controlului se referă, înainte de toate, la verificarea complianței la tratament, tehnica inhalatorie, monitorizarea contactului cu alergeni și triggerii, stilul de viață al pacientului și comorbiditățile pe care acesta le are, explică dr. Cristina Lupașcu. Nonaderența la tratament poate fi neintenționată, atunci când pacientul nu reușește să-și administreze tratamentul în mod corect (nu înțelege schema terapeutică sau uită să își administreze tratamentul la timp, nu înțelege tehnica inhalatorie etc.) sau intenționată (atunci când consideră că informațiile pe care le-a primit de la medic nu sunt cele pe care el le deține). „Imaginea pacientului despre boală trebuie să fie aceeași cu imaginea noastră despre boală, pentru că în felul acesta vom reuși să-l facem să înțeleagă și importanța tratamentului de control”, arată Cristina Lupașcu. Pacientul trebuie să înțeleagă că boala lui are un curs și o evoluție constantă pe parcursul întregii vieți, chiar dacă nu vede zi de zi consecințele acestei boli.
    Rata de aderență la tratament variază, conform OMS, între 30 și 70%. La copii este sub 50%. Aderența scăzută la tratament se asociază cu o rată mai mare de spitalizare și risc mai mare de deces. De aceea, pacientului trebuie să i se explice cât mai eficient posibil beneficiile și riscurile corticosteroizilor inhalatori și trebuie găsite, împreună cu el, metode de a combate efectele secundare ale corticosteroizilor: „Să le aducem aminte să se spele pe dinți după ce își administrează corticosteroidul, să-i învățam să folosească un spacer, care reduce riscul efectelor secundare. Să le explicăm că fenomenul de creștere la copil nu este stopat, ci doar întârziat ș.a.m.d.”, completează Cristina Lupașcu.

 

BPOC față în față cu medicul de familie

 

    O altă sesiune a grupului RespiRo a avut în centru bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC), cauză majoră de morbiditate și mortalitate în toată lumea. Temele abordate în această sesiune s-au referit în principal la cele mai importante modificări aduse ghidurilor de practică, rolul actual al medicului de familie în supravegherea acestor bolnavi, încadrarea lor în clase de risc diferite și adaptarea corespunzătoare a monitorizării, sinteza diagnostică și terapeutică în contextul comorbidităților frecvent asociate și reabilitarea pulmonară în practica medicului de familie.
    O primă lucrare, care a vizat actualizarea cunoștințelor privind abordarea pacienților cu BPOC în cabinetul medicului de familie, a fost prezentată de dr. Claudia Iftode (Timișoara). Aceasta spune că, întrucât majoritatea pacienților cu BPOC sunt înscriși pe listele medicilor de familie, acești medici au nevoie de o bună cunoaștere a noilor instrumente, pentru o evaluare corectă a pacienților cu BPOC. Aceștia trebuie să aprecieze severitatea bolii și, împreună cu pacientul, să gestioneze boala prin acțiuni de prevenție și/sau terapeutice.
   Exacerbările și comorbiditățile pacientului cu BPOC sunt determinante pentru severitatea și prognosticul bolii. Pentru a obține o evaluare clinică și un prognostic corect al bolii, au fost creați diferiți indici compoziți – BODE, ADO, BODEx, DOSE – la care dr. Claudia Iftode a făcut referire în prezentarea sa.

 

Comorbiditățile în BPOC

 

    Bronhopneumopatia obstructivă cronică reprezintă o afecțiune cu o prevalență în continuă creștere la nivel mondial, având ca factor de risc principal fumatul. Mortalitatea și numărul mare de internări atribuite în mod global acestei patologii sunt generate nu doar de boala pulmonară de bază, ci și de spectrul foarte larg de comorbidități asociate frecvent acestei afecțiuni. Cele mai importante comorbidități sunt cele cardiovasculare, metabolice, afectarea morfofuncțională a musculaturii scheletice, osteoporoza, depresia, cancerul bronhopulmonar.
    Despre aceste comorbidități au vorbit prof. dr. Traian Mihăescu (Iași) și dr. Mihai Roca (Iași). Deși incomplet elucidat, substratul patogenic al interrelației dintre BPOC și comorbiditățile asociate pare să fie reprezentat de inflamația sistemică specifică bolii pulmonare. Majoritatea comorbidităților sunt, de asemenea, afecțiuni cronice, însă la unele dintre ele evoluția cronică este marcată periodic, ca în BPOC, de exacerbări sau decompensări acute.
    Mai mult, profilul clinic al exacerbărilor în unele comorbidități, precum cele cardiovasculare, poate fi similar cu cel al exacerbărilor BPOC, determinând adevărate provocări legate de corectitudinea și promptitudinea diagnosticării și tratamentului acestor evenimente acute. Având în vedere că BPOC reprezintă o componentă a unui sistem de comorbidități, aflate într-o complexă relație clinică și patogenică, managementul acestei afecțiuni trebuie să aibă la bază o abordare clinică integrată, bazată pe principiile medicinii holistice, conchide profesorul Traian Mihăescu.

 

Reabilitarea pulmonară

 

    Reabilitarea pulmonară (RP) a cunoscut o dezvoltare semnificativă în România după 1970, fiind susținută de dovezi științifice semnificative, studii clinice controlat-randomizate, metaanalize, ghiduri și consensuri, declarații elaborate de societățile științifice internaționale, arată conf. dr. Paraschiva Postolache (Iași). În prezent, există centre specializate la Iași, București, Timișoara, Craiova, Oradea, Constanța, Târgu Jiu, unde RP „se desfășoară după ghiduri și standarde internaționale”.
   Medicul ieșean a propus o abordare a tratamentului BPOC, împreună cu toate comorbiditățile asociate, prin reabilitarea pulmonară: „Eu o numesc terapie complexă recuperatorie, pentru că ea include de la profilaxia primară, profilaxia secundară – terapia farmacologică propriu-zisă – și profilaxia terțiară, cum a fost ea denumită inițial – reabilitarea pulmonară”.
   RP reprezintă o componentă de bază a managementului bolilor pulmonare cronice. Ea trebuie aplicată cât mai devreme și în exacerbările acestora, precum și la pacienții cu afecțiuni severe internați la terapie intensivă, medicul de familie fiind parte componentă a echipei de RP. Programele de reabilitare includ antrenamentul fizic pentru mușchii respiratori și ai extremităților, strategii respiratorii, suport psihosocial și nutrițional, tehnici de educație și de conservare a energiei.
    Aceste programe, adaugă Paraschiva Postolache, îmbunătățesc calitatea vieții prin creșterea nivelului de independență, reduc exacerbările, adresabilitatea la medic, numărul de spitalizări și durata lor din cauza episoadelor acute, cu o reducere semnificativă a costurilor. De asemenea, reduc simptomele, în special dispneea, complicațiile, consumul medicației de urgență, decondiționarea musculară, anxietatea și depresia, cresc capacitatea de efort și de a efectua activitățile zilnice și îmbunătățesc starea emoțională, ajutând la reinserția socială a acestor pacienți.

 

Îngrijirea pacientului cu diabet

 

    Diabetul zaharat (DZ) este o boală cronică cu prevalență în creștere la nivel mondial, care necesită servicii medicale în cadrul unei echipe de îngrijire dedicate. Din anul 2007, medicii de familie din țara noastră pot transcrie medicația cu antidiabetice orale (ADO) recomandată de medicii diabetologi, iar din 2014, această patologie este inclusă în consultații de monitorizare activă prin plan de management integrat pentru bolile cronice cu impact major. Cu toate acestea, în continuare în România, diagnosticul, tratamentul și monitorizarea DZ (recomandarea hemoglobinei glicozilate) se fac exclusiv de medicii diabetologi, atât pentru diabetul tratat cu ADO, cât și pentru cel insulinonecesitant, arată dr. Daciana Toma, coordonarea Grupului de lucru de diabet zaharat, nutriție și boli metabolice din cadrul SNMF. Pentru ilustrarea diferențelor în ceea ce privește îngrijirea pacientului cu DZ, acest grup de lucru a organizat o sesiune în care au fost comparate modelele din țara noastră, Olanda și Marea Britanie.
   În Olanda, primul standard de îngrijire a pacientului cu DZ a apărut în anul 1989, apoi aproape din doi în doi ani el a tot fost modernizat, până când, în 2006, acest standard „a devenit realitate”, spune dr. Cassandra Zwaan-Gagenel (Olanda). Din 2006 încoace, „s-a încercat spargerea zidului care
Publicitate
a creat bariera dintre medicii de familie și specialiștii implicați în îngrijirea acestor pacienți”.
    În prezent, potrivit dr. Zwaan, pentru îngrijirea pacientului cu DZ, în Olanda, organizarea este multidisciplinară, protocolară și transmurală: „În lanțul acesta intră mai mulți jucători – medici de familie, specialiști (diabetologi, nefrologi, endocrinologi sau interniști generaliști, oftalmologi, dieteticieni, podologi) – toți fiind în contract cu casa de asigurări. Rolul de coordonare îl are medicul de familie”. Circa 85% din persoanele cu DZ tip 2 din această țară sunt tratate de medicii de familie. Medicul olandez spune că pentru a realiza și concretiza această conlucrare multidisciplinară a fost necesar un dosar electronic, la care toți membrii echipei să aibă acces în orice moment și să-și integreze consultația. Și pacientul poate intra în dosarul său personal și îl poate completa, dar nu îl poate schimba.
    Un astfel de dosar conține „planul de tratament, medicația, partea care este redată pacientului pentru self management, inventarierea riscului cardiovascular, controalele anuale (examene de laborator, examinarea piciorului, fundul de ochi, consultațiile specialiștilor)”. Renunțarea la fumat are o rubrică aparte. „Este un dosar foarte complex, în care toate aceste elemente sunt preluate și, în mod protocolar, ești obligat să le parcurgi; nu poți să închizi dosarul dacă nu ai atacat aceste puncte”, conchide dr. Cassandra Zwaan-Gagenel.
    În Marea Britanie, unde populația depășește 64 de milioane de locuitori, patru milioane au DZ, cei mai mulți fiind în Anglia (aproape trei milioane), urmată de Scoția, Țara Galilor și Irlanda de Nord. Pentru anul 2025, estimările duc către cinci milioane de pacienți, spune dr. Mihai Mara, care împreună cu Cris Derrett (Anglia) a făcut un studiu privind îngrijirea acestor pacienți în Marea Britanie. În 1985, situația din Regatul Unit a fost asemănătoare cu cea din România de astăzi, arată acesta: „Pacientul descoperit cu diabet era trimis la diabetolog, acesta iniția tratamentul, cu scrisori medicale, medicul de familie eventual putea prescrie doar pe bază de scrisori medicale, analizele de laborator se făceau în laboratoare sau la spital. În acest fel, costurile erau ridicate în sistem, pacienții puși pe drumuri, ceea ce a dus la apariția discontinuității în îngrijirea pacienților cu diabet – unii au renunțat la controlul oftalmologic, alții la analize, iar cabinetele diabetologilor au fost supraaglomerate”.
    Ce au făcut ei ca să rezolve aceste probleme? Mihai Mara spune că mai întâi o parte din pacienții cu DZ2 controlat au fost transferați la medicul de familie. A fost o perioadă de tranziție pe mai mulți ani, medicii de familie au fost instruiți în ceea ce privește diabetul, astfel că astăzi medicul de familie inițiază tratamentul cu antidiabetice orale, recomandă analize, iar analizele sunt recoltate la nivel de cabinet de medicină de familie: „Nu e de mirare că Regatul Unit a ajuns în 2014 pe o poziție fruntașă (poziția a patra) în indexul european al diabetului”.
    În plus, Institutul național de excelență în îngrijiri de sănătate (NICE) a elaborat o serie de indicatori de calitate pentru monitorizarea pacientului diabetic, în scopul prevenirii DZ la adulți, elaborării unor programe educaționale pentru pacientul cu DZ, tratamentului și îngrijirii acestora și prevenirea complicațiilor. Îndeplinirea acestor indicatori înseamnă bonusuri financiare pentru medicul de familie, în funcție de valorile atinse. Acest sistem a intrat în funcțiune în 2004. Nu a fost obligatoriu, dar medicii au intrat în sistem.
    La nivelul cabinetului de medicina familiei există un registru de diabet, la care au acces doar medicii dintr-un praxis. Îi ajută în monitorizarea pacientului cu diabet, întrucât acolo sunt toate informațiile, iar „punctele pe care trebuie să le atingă au alerte legate de următoarea monitorizare”.
    Echipa de diabet din Marea Britanie este compusă dintr-un medic de familie și asistenta lui, medic diabetolog, asistentă de diabet, medic pediatru și oftalmolog. Pacientul este văzut de medicul de familie, dar de cele mai multe ori este asistenta acestuia care face toată treaba (aceasta a urmat cursuri de specializare în diabet cam de șase săptămâni). Toată activitatea îi este supervizată de medicul de familie. La acest nivel, se examinează piciorul diabetic, se testează pentru neuropatie, acuitatea vizuală și pacientul este trimis la un centru regional unde se face examen de fund de ochi.
   În cazul în care pacientul este dezechilibrat și trebuie făcut ceva pentru schimbarea tratamentului, medicul de familie poate apela, telefonic, la asistenta de diabet sau la diabetolog. Asistenta de diabet are cursuri speciale de diabet, astfel încât ea poate să schimbe terapia pacientului. Are întâlniri cu pacientul și cu aparținătorii, în care îi consiliază în ceea ce privește alimentația și îngrijirile care trebuie acordate pacientului și colaborează foarte bine cu medicul diabetolog care, la rândul lui, poate să dea sfaturi medicului de familie pentru schimbarea medicației. Spre deosebire de România, în Marea Britanie se poate schimba medicația și telefonic, nu este nevoie de scrisoare medicală.
    Dacă starea pacientului nu se îmbunătățește, acesta este trimis la medicul diabetolog, care îl preia, îi schimbă tratamentul sau i-l ajustează și, dacă este nevoie, îl trimite mai departe la medicul pediatru, oftalmolog, dietetician, psiholog, nefrolog. Odată ajuns pacientul la aceste specialități, ei îl iau în evidență și îl recheamă de câte ori este nevoie. Nu necesită bilet de trimitere.
    Un lucru foarte important, potrivit dr. Mihai Mara, este educația pacientului. Sunt multe centre de diabet în Marea Britanie unde se desfășoară activități de grup, pacienții sunt învățați cum să își schimbe stilul de viață, cum să rămână activi. Sunt și cursuri în care sunt învățați cum și ce să-și gătească, pentru a fi în ton cu regimul recomandat de medici. Există foarte multe comunități și online, unde pot găsi informații utile pentru boala lor. Există, de asemenea, comunități și pagini web, unde pacienții care nu au diabet pot să-și calculeze riscul de a face diabet în următorii zece ani.

 

Intestinul iritabil

 

    Sindromul de intestin iritabil (SII) este una dintre cele mai frecvente afecțiuni digestive (10–15% din populația lumii este afectată). În România, datele existente arată o prevalență de 14,5%. În țările europene, media este de aproximativ 10%. Până la 50% din toate consultațiile serviciilor de gastroenterologie sunt alocate acestei afecțiuni, spune prof. dr. Cristian Gheorghe (București).
    Lucrarea expusă de acesta s-a referit la microbiomul intestinal, accentul fiind pus pe SII. Durerea abdominală recurentă, cel puțin o zi pe săptămână în ultimele trei luni, asociată cu defecație, sau debut asociat cu modificarea frecvenței scaunelor sau a consistenței acestora stabilesc diagnosticul de intestin iritabil: „Algoritmul de diagnostic trebuie foarte bine parcurs, pentru că dacă avem criteriile de intestin iritabil și nu avem simptome de alarmă, trebuie să încadrăm pacienții în una din clasele: intestin iritabil cu diaree, constipație sau formă mixtă”.
    Discuția despre simptomele de alarmă a fost deschisă deoarece sunt situații când pacienții sunt diagnosticați greșit cu intestin iritabil și de fapt afecțiunea este mult mai gravă. De aceea, „trebuie să avem în vedere prezența rectoragiilor, anemia, scăderea ponderală, istoricul familial de cancer de colon, instalarea simptomelor după vârsta de 50 de ani, în aceste situații fiind necesare explorări suplimentare”.
    Microbiota intestinală este atât de mult studiată în prezent în diferite afecțiuni, încât nu poate fi ignorată, spune profesorul Gheorghe. Localizarea ei este endoluminală sau mucozală, situații în care există o homeostazie gastrointestinală și metabolică la nivelul intestinului cu modificări importante inflamatorii în bariera mucozală.
    Discuția legată de microbiom a fost concentrată pe eubioză versus disbioză: „Eubioza înseamnă o balanță corespunzătoare, iar dezechilibrul balanței, microbiotă plus gazdă, înseamnă disbioză, cu modificări calitative și cantitative ale microbiotei și cu patologie digestivă și extradigestivă”. Patologiile digestive asociate cu prezența disbiozei sunt multiple, printre ele SII și suprapopularea bacteriană. Istoricul de infecții intestinale crește de șapte ori riscul de SII, mai spune Cristian Gheorghe: „În acest context, utilizarea unui antibiotic este foarte clar recomandată, iar rifaximina alfa este cea mai bună recomandare în SII”. Colegiul american de gastroenterologie a stabilit, în 2009, că acest antibiotic neabsorbabil, împreună cu antidepresivele triciclice și cu psihoterapia sunt cele mai bune opțiuni. Alte soluții terapeutice pentru intestinul iritabil sunt laxativele, antispasticele, antidiareicele, probioticele sau eubioticele.

 

Comorbiditățile pacientului cardiac

 

    Mortalitatea de cauză cardiovasculară, dominantă în România, marchează un trend ascendent și situează țara noastră pe locul trei în top, spune dr. Loredana Pilof (Sibiu). Bolile cardiace au o prevalență înaltă, impun o rată crescută de spitalizare și influențează profund calitatea vieții pacienților. Formularea unui prognostic necesită o evaluare complexă și raportarea standardizată la un model predictiv recomandat de ghidurile existente.
    Diagnosticul bolilor cardiace necesită evaluarea concomitentă a factorilor de risc. Recomandările terapeutice sunt standardizate, dar necesită individualizare în concordanță cu comorbiditățile evidențiate. Principalele comorbidități sunt: diabetul zaharat, dislipidemiile, guta, boala cronică renală, astmul bronșic/BPOC, precum și obezitatea/cașexie, cancerul, depresia, disfuncția erectilă, anemia, distiroidiile.
    Comorbiditățile marchează nu doar algoritmul de monitorizare și tratament, ci și evoluția și prognosticul bolilor cardiace. Profilaxia bolilor cardiace (la toate nivelurile) este în egală măsură condiționată de comorbidități și factori de risc. Frecvența înaltă a comorbidităților la pacienții cardiaci impune o accentuare a necesității supravegherii acestora cu o echipă multidisciplinară (medic de familie, cardiolog intervenționist, chirurg cardiac, reabilitare cardiacă, diabetolog, nefrolog, hematolog, pneumolog, psihiatru, psiholog, farmacist, asistent medical/social).

 

Insuficiența cardiacă

 

    Insuficiența cardiacă (IC) este o patologie frecventă și severă în practica medicului de familie. Din păcate, afecțiunea este adesea subevaluată, monitorizată insuficient și subtratată, deși este asociată unei mortalități ridicate, având un prognostic rezervat, arată dr. Rodica Tănăsescu (București). Insuficiența cardiacă este un sindrom clinic și nu un diagnostic de sine stătător, de aceea trebuie să fie însoțită în mod obligatoriu de diagnosticul bolii de bază care a condus la IC.
    Un mesaj important în monitorizarea pacientului cu IC, expus de președinta SNMF, se referă la prevenirea decompensărilor, „căci prognosticul este legat de frecvența și severitatea decompensărilor pacienților cu IC cronică”. Urmărirea factorilor precipitanți este tot un mesaj-cheie pentru medicul de familie, cum ar fi criza de hipertensiune arterială, fibrilația atrială, bloc atrioventricular, boli infecțioase, tromboembolismul pulmonar, anemia severă, tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene, nonaderența la tratament.
    Un alt mesaj vizează riscul crescut al pacienților în postspital. Pacienții care au avut IC acută au, conform studiilor, un prognostic mult mai sever în primele trei luni de la externare. Nici comorbiditățile nu au fost excluse din lista mesajelor-cheie, „pentru că ele pot afecta utilizarea terapiei, medicamentele necesare comorbidităților pot agrava IC, pot apărea interacțiuni medicamentoase și, mai ales, pentru că unele patologii asociate agravează prognosticul IC”, adaugă Rodica Tănăsescu.

 

 
 
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală