resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Anestezistul român, între ghiduri, protocoale și noile tehnologii

Autor: Dan Dumitru MIHALACHE | 28 Octombrie 2016
    Asociația pentru Anestezie Terapie Intensivă „Aurel Mogoșeanu“ a organizat, recent, la Timișoara, ediția a paisprezecea a Cursului național de ghiduri și protocoale în anestezie, terapie intensivă și medicină de urgență. Manifestarea științifică a fost organizată în colaborare cu Societatea Română de Anestezie și Terapie Intensivă (SRATI), Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș“ Timișoara și Societatea de Medicină de Urgență și Catastrofă din România. În paralel, s-au desfășurat și lucrările celei de-a 26-a reuniuni anuale a Societății europene de calcul și tehnologie în Anestezie și terapie intensivă.
    Au fost patru sesiuni paralele pe toată perioada de desfășurare a cursului, tratând teme de la anestezia cardiovasculară până la anestezia în obstetrică, totul culminând cu o sesiune specială dedicată uneia dintre cele mai importante problematici din terapia intensivă, rezistența la antimicrobiene: AntiMicrobial Stewardship. Peste o sută de vorbitori (mai mult de 30 – invitați din străinătate) au venit în fața unui auditoriu de peste 1.500 de persoane cu subiecte diversificate, făcând o trecere în revistă a ghidurilor și protocoalelor actualizate, dar și cu studii proaspăt publicate, cu scopul de a emite cele mai bune recomandări de practică clinică pe temele prezentate. „Este educație medicală continuă în cea mai pură formă“, a declarat dr. Ovidiu Bedreag, directorul cursului.
    Anul acesta, toți participanții au primit gratuit traducerea „celui mai important manual existent la nivel european“ în această specialitate – potrivit lui Ovidiu Bedreag: Oxford Handbook of Anaesthesia, la rândul eio colecție de ghiduri și protocoale.

 

Sepsisul redefinit

 

    În luna februarie a acestui an, revista JAMA a publicat rezultatele unei întâlniri de consens a reprezentanților societăților europeană și americană de terapie intensivă, pentru redefinirea sepsisului și a pacientului septic, întâlnire care avusese loc cu o lună mai devreme. Prof. dr. Natalia Hagău (Cluj-Napoca) a prezentat concluziile acestei întâlniri, în lucrarea „Screeningul și managementul pacientului septic după noua definiție a sepsisului“.
    Noua abordare a scos din definiție septicul sever, „deoarece s-a considerat că sepsisul nu are nimic specific în definiție, ci doar elemente de definire a reacției inflamatorii, fără să fie specifică pentru pacientul cu infecție“. Definirea pacientului septic s-a făcut exact cum era înainte definit sepsisul sever, „adică pacientul infectat, cu infecție care face disfuncție de organ“. Pacientul infectat este declarat septic tot în baza scorului SOFA, numai că de-acum va fi declarat într-o etapă foarte timpurie, adică la două sau mai mult de două puncte scor SOFA modificat acut în cadrul infecției. Aceste două puncte de scor SOFA înseamnă un risc de mortalitate de aproximativ 10% la populația generală internată în spital cu diagnostic de infecție.
    Noua definiție mai introduce un element: scorul Quik SOFA (qSOFA), adică un scor SOFA făcut rapid pe criterii clinice: „O frecvență respiratorie mai mare de 22, un status mental alterat față de condiția anterioară, și o presiune sistolică mai mică sau egală cu 100“. Acest algoritm, corect respectat încă din departamentul de urgență, va duce la mai puțină disfuncție de organ și mai puțină mortalitate și morbiditate.
    Ca răspuns la apariția noilor definiții, ghidurile Surviving Sepsis Campaign recomandau, în martie, definirea pacientul infectat, recte septic, în trei etape de screening și de management: identificarea cât mai precoce a infecției; obținerea cât mai multor culturi și administrarea de antibiotice cu spectru larg, respectiv a treia etapă, în care se caută disfuncția de organ. „S-a introdus qSOFA, folosiți-l, pentru că este cea mai bună modalitate de screening a unui pacient. După aceea, obții rezultatele de laborator și poți aplica SOFA mare“. În același timp, nu trebuie scăpat din vedere managementul primelor trei ore: „culturi și antibiotic, culturi și antibiotic“. În aceste prime trei ore, medicul este obligat să verifice rapid dacă pacientul infectat este bine cultivat și acoperit de antibiotice, „dă-i lichide, dar în același timp pregătește-te să acoperi primele șase ore, încât dacă lucrurile nu merg bine, să știi ce ai de făcut“.
    Noile definiții nu reduc din valoarea ghidurilor, concluzionează prof. dr. Natalia Hagău: „ghidul îți asigură o linie de pornire care îți va îmbunătăți calitatea prognosticului în final, îți va egaliza practica într-o țară și îți va permite să utilizezi la maximum resursele pe care le ai“.

 

Candidatul la anafilaxie

 

    Reacțiile anafilactice asociate anesteziei sunt rare – de la un caz din 3.000 de pacienți, la unul din 20.000 – dar sunt un accident dramatic, a arătat prof. dr. Iurie Acalovschi (Cluj-Napoca). În general, este vorba de reacții generalizate, de obicei severe, uneori chiar amenințătoare de viață. Manifestările, în principal, sunt cardiovasculare, pentru că mediatorii inflamației, eliberați din acțiunea antigenului, a agentului cauzal pe mastocit cu degranulare și eliberare de mediatori, produc în principal efecte pe musculatura netedă vasculară, cu vasodilatație, creșterea permeabilității, practic o redistribuție a fluxului sangvin în periferie plus acumulare în țesuturi, cu angioedem. Se golește patul vascular, scad întoarcerea venoasă și debitul cardiac, apar hipoperfuzia coronariană, ischemia miocardică și chiar stop cardiac. De aceea, este foarte important ca medicul anestezist să știe să intervină prompt atunci când apar aceste situații.
    Mai important însă este ca reacția anafilactică să fie prevenită la pacientul cu predispoziție, adică cel care are un teren alergic, antecedente, completează profesorul Acalovschi. În primul rând, trebuie făcută corect anamneza, căci de aici se decelează pacientul cu risc. Odată găsit, pacientul se trimite către laboratorul de alergologie pentru a fi testat la medicamentele pe care le va utiliza în cursul anesteziei: „Dacă se demonstrează că este sensibil, atunci medicamentul acela va fi evitat, la nevoie chiar schimbată tehnica, nu se mai face anestezie generală, ci regională“.
    În cazul pacienților la care nu mai există timp suficient pentru aceste testări, dacă au antecedente, trebuie apreciați ca posibili candidați la anafilaxie. Atunci se alege o tehnică anestezică ce exclude sau reduce la minimum acest risc. Se poate opta pentru o anestezie generală cu un volatil, „pentru că la volatile nu s-a descris anafilaxie, ceea ce le face preferabile și pentru inducție și pentru menținere“. Dintre agenții intravenoși se exclud cei la care este demonstrată anafilaxia. Cele mai riscante și mai frecvent generatoare de anafilaxie sunt miorelaxantele. Este suficient să fi fost dovedită o reacție anafilactică la un miorelaxant, pentru a se exclude total aceste substanțe. Acești pacienți au reactivitate încrucișată – dacă au făcut reacție la unul, vor face și la altul din aceeași grupă sau din clase diferite.
    Pacientului cu risc trebuie să i se asigure acces la una sau mai multe vene, cu canule groase care să permită tratamentul în esență, libertatea căilor aeriene, oxigen: „Esența tratamentului este să reîntorci sângele din periferie în vas și să refaci debitul cardiac și perfuzia coronariană. Pentru acesta, medicamentul salvator este adrenalina, care se administrează în asociere cu lichide în cantitate mare; trebuie să ai deja adrenalina trasă în seringă, lichide, posibilități de intubație etc. și, sigur, să iei în considerare și oportunitatea de a-i face anestezie regională, pentru că anafilaxia la anestezicele locale este foarte rară“.
    Cu toate acestea, nu orice reacție adversă din cursul anesteziei este produsă automat de o anafilaxie. Poate să fie de altă natură, explică prof. dr. Iurie Acalovschi. De aceea, trebuie confirmată natura anafilactică a reacției, prin teste biologice. Mai exact, se determină triptaza mastocitară. Triptaza se găsește numai în mastocit și în plasmă în doze foarte mici. Concentrația bazală a triptazei este de până la 1,5 ng/ml, dar dacă s-a produs o anafilaxie, cantitatea crește „și astfel ai confirmarea că a făcut anafilaxie. Nu că ar ajuta această confirmare, pentru că deja te afli în fața evenimentului și trebuie să acționezi“.

 

Drama din trombozele venoase

 

    Un risc ce nu poate fi eliminat 100% este acela al apariției de tromboză venoasă profundă sau tromboembolism venos. „Vorbim despre un risc ascuns, care poate transforma o intervenție chirurgicală reușită într-o mare dramă, atunci când nu sunt luate toate măsurile de prevenire a ei“, a explicat dr. Ovidiu Bedreag. Practic, intervenția chirurgicală, imobilizarea pacientului din cauza acestei intervenții, alături de situațiile complexe de la nivelul circulației, respectiv deshidratarea, statusul hipercoagulant, pot crea condițiile ca, la nivelul bazinului sau al membrelor inferioare, să se formeze trombi în vasele profunde care, atunci când pacientul se mobilizează, pornesc în circulație, sunt absorbiți în corp și de acolo trimiși în artera pulmonară. În cazul în care blochează o secțiune destul de mare din artera pulmonară, pot deveni fatali.
    Există terapii care se aplică pacientului, dar, din păcate, niciuna nu are eficiență 100%, „de aceea există interes constant în acest domeniu, în primul rând pentru a dezvolta noi molecule mai eficiente, dar și pentru a se asigura că ghidurile existente se implementează“.

 

Insuficiența de organ în pancreatita acută

 

    Introducerea precoce a manevrelor de epurare extrarenală crește șansele de supraviețuire ale unui pacient internat în terapie intensivă cu pancreatită acută, a explicat dr. Claudiu Zdrehuș (Cluj-Napoca) în lucrarea sa „Managementul insuficiențelor de organ în pancreatita acută“. Aceasta presupune utilizarea precoce a sistemelor de scoruri care
Publicitate
definesc insuficiențele de organ, diagnosticarea cât mai rapidă a insuficiențelor de organ – screening continuu, urmărirea parametrilor clinici care determină rapid insuficiența de organ, presiunea parțială a oxigenului în sânge care, atunci când scade, predispune pacientul la risc crescut de a dezvolta plămân de șoc asociat pancreatitei. Pacientul devine oliguric, ceea ce înseamnă că trebuie instituite rapid tehnici de supleere extracorporală pentru a preveni apariția acestor complicații renale.
    Rata mortalității la nivel global este destul de ridicată la acești pacienți, din cauza apariției insuficiențelor de organ – insuficiență respiratorie, circulatorie, renală. Medicul de terapie intensivă trebuie să diagnosticheze rapid deteriorarea statusului funcțional al organelor respective, înainte de instituirea insuficienței irecuperabile și să ia măsuri agresive de tratament pentru a preveni agravarea ei. Acestea înseamnă: terapie volemică, tehnici de supleere extracorporală a funcției renale pentru eliminarea excesului de fluide, eliminarea mediatorilor proinflamatori din circulație, susținerea noninvazivă a funcției respiratorii și, la nevoie, intubarea și ventilarea mecanică a pacientului, urmărirea în dinamică și monitorizarea presiunii intraabdominale, urmărirea imagistică pentru identificarea complicațiilor care pot beneficia de măsuri chirurgicale – drenajul de abcese și de colecții intraabdominale, situații care cresc presiunea intraabdominală și determină un sindrom de compartiment abdominal.

 

Rezistența la antibiotice

 

    Ultima zi a cursului de ghiduri și protocoale s-a remarcat prin organizarea uneia dintre cele mai importante sesiuni, cea despre prescrierea și utilizarea judicioasă a antibioticelor, limitarea exceselor și realizarea de indicații cât mai clare în tratamentul celor mai severe infecții cu care se confruntă medicii de terapie intensivă. Este vorba de infecțiile cauzate de germenii Gram-pozitivi de genulStafilococus aureus rezistent la medicație, de germenii Gram-negativi cu rezistență multiplă,Clostridium difficile și infecțiile datorate fungilor. Acestea sunt clasele mari de germeni care pun probleme în terapia intensivă, din cauza apariției fenomenelor de rezistență la antibiotice, rezistență care, la rândul ei, apare tocmai din cauza utilizării nejudicioase a antibioticelor și a neutilizării măsurilor de bază pentru limitarea apariției infecțiilor – dezinfecția mâinilor, spălatul pe mâini, utilizarea materialelor de unică folosință, și nu numai.
    Au susținut lucrări în cadrul acestei sesiuni: prof. dr. Dorel Săndesc (Timișoara, președintele SRATI), prof. dr. Șerban Bubenek (București, președintele ales al SRATI), dr. Adriana Hristea, București, conf. dr. Otilia-Elisabeta Benea, (București), dr. Dan Corneci (București), prof. dr. Ioana Grințescu (București), dr. Agnieszka Zolkiewicz (Polonia).

 

Scutul din fața radiațiilor

 

    Concomitent cu sesiunile dedicate cursului de ghiduri și protocoale în ATI și medicină de urgență, în aceleași spații (Centrul Regional de Afaceri Timișoara), a avut loc și cea de-a 26-a întâlnire a Societății europene de calcul și tehnologie în anestezie și terapie intensivă (ESCTAIC). Dacă, la întâlnirile anterioare, pacientul era în centrul atenției temelor discutate, de data aceasta, lucrările au vizat în primul rând anestezistul: în ce măsură tehnologia modernă îl ajută pe anestezist în activitatea sa, astfel încât să se simtă mai sigur pe ceea ce face.
    Potrivit prof. dr. Gabriel Gurman, președintele ESCTAIC din 2012 încoace (a fost reales pe încă patru ani cu această ocazie), „tehnologia poate ajuta în primul rând printr-o mai bună aparatură și, implicit, o mai bună monitorizare. Astfel, știi mai mult despre pacientul tău și poți să iei decizii mai corecte. În al doilea rând, faptul că ai la dispoziție o mulțime de mijloace de tratament îți permite, de exemplu, să administrezi sânge în cantitate mare într-un ritm foarte ridicat“.
    Unul dintre subiectele discutate a fost legat de pericolul iradierii anestezistului care lucrează în sala de operație cu aparatură Roentgen, cel care face anestezie în serviciile de radiologie și efectul acestei expuneri cronice prelungite a anestezistului la iradiere. Pentru acesta au venit la Timișoara doi fizicieni din SUA – Yakov Pipman și Marco Zaider –, care au explicat ce trebuie făcut pentru a evita aceste expuneri necontrolate, ce îmbrăcăminte trebuie purtată, apoi, purtarea unui aparat care măsoară cantitatea de iradiere etc. „Iradierea cronică, necontrolată și nemăsurată tot timpul, poate duce la catastrofe – neoplasme de sânge ș.a.m.d.“.

 

Evaluarea traumatismului chirurgical

 

    Felul în care anestezistul poate evalua traumatismul chirurgical este foarte important. Profesorii Peter Biro (Zürich) și Gabriel Gurman (Israel) au dezvoltat, pentru aceasta, o scală a traumatismului chirurgical, evaluată deja într-un studiu-pilot pe 80 de pacienți, care a arătat corelația dintre această scală și magnitudinea și durata intervenției chirurgicale, precum și nivelul pierderilor de sânge.
    Această scală, „complet nouă“, se bazează, potrivit profesorului Gurman, pe trei elemente: mărimea intervenției chirurgicale (dimensiunea tăieturii), durata și profunzimea actului chirurgical și cantitatea pierderii de sânge: „Am creat o cuantificare, am dat fiecărei situații o valoare numerică și am arătat că această valoare numerică se corelează foarte bine cu ceea ce credem noi că este o operație mare, mică sau mijlocie“. În faza studiului-pilot s-a urmărit dacă această scală funcționează, urmând ca în perioada următoare să se vadă în ce măsură se poate lua în considerare magnitudinea traumei chirurgicale în evoluția postoperatorie, în funcție de elementele menționate mai sus.
    Pe de altă parte, tratamentul durerii postoperatorii este un subiect care a suscitat mare interes din partea participanților la reuniunea din acest an a ESCTAIC. Prof. dr. Gabriel Gurman a arătat că frica preoperatorie a pacientului influențează negativ gradul de durere în perioada postoperatorie: „Cu cât îți este mai frică înainte, cu atât ai mai multe dureri în perioada postoperatorie“. Această problemă își găsește rezolvarea în primul rând într-o pregătire psihologică a pacientului. Profesorul israelian a prezentat câteva scheme despre cum trebuie vorbit cu pacientul, cum pot fi identificați pacienții care se tem: „Îți dai seama din felul în care vorbește, cum se exprimă și răspunde la întrebările directe de genul «Vă e frică? De ce vă e frică?». El poate să spună «mi-e frică de cuțit». E în ordine, asta mai puțin contează, dar dacă spune «mi-e frică de durerea de după operație, mi-e frică să nu vărs, mi-e frică să nu mor», atunci trebuie să îi explici că pericolul de moarte este extraordinar de limitat, că se petrece o dată la sute de mii de cazuri și că mai periculos decât asta este să ieși pe șosea, că te poate pândi moartea la orice pas. Apoi, trebuie să-i spui că noi facem tot ce trebuie ca să nu îl doară în perioada postoperatorie. Și, în ceea ce privește frica de operație în sine, trebuie să îi spui că nu are de ce să-i fie frică, pentru că este adormit, nu va simți nimic“.
    Dar, înainte de toate acestea, anestezistul trebuie să știe ce fel de pacient are în fața sa. Există, de exemplu, un tip de personalitate, personalitatea D (vine de la distress, potrivit prof. dr. Gabriel Gurman), care vede lucrurile „în negru“ tot timpul. Ei sunt cei care vor suferi foarte mult după operație, indiferent ce ar face medicul anestezist. Dar, dacă sunt pregătiți din punct de vedere psihologic preoperator, sunt șanse mari, dovedite științific, să le scadă nivelul durerii postoperatorii.

 

Date noi privind relaxantele musculare

 

    O altă sesiune foarte interesantă a fost cea prezentată de profesorii Sorin J. Brull (SUA) și Daniela Ionescu (Cluj-Napoca), care au vorbit despre relaxarea musculară, necesară în anestezie și cum pot anesteziștii să administreze relaxante musculare într-o manieră măsurabilă, mai exactă, astfel încât să scurteze și perioada de trezire a pacientului: „Relaxarea se face cu droguri, care influențează nu numai musculatura abdominală, ci și pe cea respiratorie, ceea ce înseamnă că atunci când operația s-a terminat, dacă influența acestor droguri anestezice continuă, pacientul nu va respira – deci, nu respiră, nu se trezește“. Cei doi au vorbit despre felul în care anesteziștii pot ajunge la concluzii mai corecte privind dozajul de droguri relaxante musculare care poate fi administrat. Au adus date noi în acest sens.
    A fost și o sesiune în care s-a discutat despre modul în care se poate adapta anes­tezistul situațiilor în care nu are tot ce îi trebuie. Pentru această sesiune au venit doi medici din Republica Moldova (prof. dr. Adrian Belâi și dr. Ruslan Baltagă) și doctorul Bruno Turchetta din Italia. Doctorul Bruno Turchetta lucrează în armata italiană și activează, în cadrul NATO, în țările în care armata italiană își trimite trupele – Irak, Afganistan, Etiopia, Eritreea. El a prezentat felul în care se poate folosi clinica atunci când nu există aparatura necesară, cum pot fi folosite resursele umane reduse pentru o mai bună îngrijire și supraveghere.

 

Ultrasunetele și căile aeriene superioare

 

    Pe lângă partea teoretică, ESCTAIC a organizat un workshop despre recunoașterea căilor aeriene superioare prin ultrasunete. Căile aeriene superioare sunt foarte importante pentru anestezistul care intubează, pentru că uneori, într-o proporție de până la 5% din cazuri, intubația traheală devine o procedură greu de realizat, din cauza unor modificări anatomice la nivelul laringelui, ce pot duce la catastrofe. Cum poate fi identificată calea aeriană în condiții de modificări anatomice? Foarte greu, spun anesteziștii. Uneori se procedează prin metoda oarbă, adică se încearcă până se reușește. Cu ajutorul aparaturii cu ultrasunete, însă, se pot identifica din timp căile aeriene, în cazul în care se consideră că există o modificare anatomică patologică, iar în timpul intubației traheale, aparatura cu ultrasunete ghidează sonda traheală. Workshopul a fost susținut de dr. Daniela Godoroja (București), unde vreme de patru ore, zece anesteziști au învățat cum se folosește aparatura de ultrasunete pentru identificarea căilor aeriene superioare.

 

 
 
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală