resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Chirurgia epilepsiei și momentul întreruperii medicației antiepileptice

Autor: Dr. Otilia RADU | 29 Iulie 2016
Chirurgia epilepsiei și momentul întreruperii medicației antiepileptice
     Epilepsia este una dintre cele mai complicate boli neurologice ale copilului și adultului tânăr, dar și ale vârstnicului, afectând aproximativ 50 de milioane de persoane în întreaga lume, conform OMS. Pacienții cu epilepsie răspund la tratament în 70% din cazuri, restul fiind dificil de tratat. Pentru a veni în sprijinul tinerilor specialiști care se confruntă cu astfel de cazuri și a-i pregăti teoretic pentru cazurile cu care se vor confrunta de-a lungul carierei, Societatea Română Împotriva Epilepsiei a organizat recent, la Cheile Grădiștei, o școală de vară de epilepsie, cu participare internațională. Evenimentul a fost sprijinit de Liga internațională împotriva epilepsiei, iar invitați au fost neurologi de renume din mai multe țări ale Europei, precum și specialiști români.
     Cursurile au fost bazate pe prezentări de cazuri și expuneri teoretice, dar mai ales pe discuții interactive cu participanții. Printre subiectele abordate s-au numărat: farmacocinetica antiepilepticelor, managementul crizelor epileptice rezistente la tratament, modul în care trebuie alese antiepilepticele și interacțiunea lor cu alte medicamente. De asemenea, s-a vorbit despre status epilepticus, reacțiile adverse ale antiepilepticelor și tratamentul antiepileptic la persoanele vârstnice cu comorbidități.

 

Dieta cetogenică și stimularea vagală în epilepsie

 

     Dr. Carmen Sandu (București) și prof. dr. Dana Craiu (București) au prezentat alternativa dietei cetogenice în tratamentul epilepsiei rezistente la tratament. Dieta cetogenică are la bază un aport crescut de lipide și scăzut de carbohidrați, într-un raport de 3 g de lipide la fiecare gram de carbohidrați. În urma lipolizei, organismul folosește acizii grași pentru energie, transformându-i în corpi cetonici precum acetona, acetoacetatul și beta-hidroxibutiratul. Aceștia sunt folosiți de celule pentru generarea ATP, dar au și efecte antiepileptice. Dieta trebuie ținută sub supravegherea medicilor și este utilă pacienților cu epilepsie la care tratamentul medicamentos cu două antiepileptice cunoscute a eșuat. Este eficientă mai ales în sindroamele West, Dravet și Lennox–Gastaut. Cu toate acestea, nu înlocuiește tratamentul medicamentos, ci este o terapie adjuvantă.
     Prof. dr. Dragoslav Sokić (Serbia) a prezentat câteva cazuri clinice în care s-a inițiat terapia de stimulare vagală la pacienți cu epilepsie rezistentă la tratament. Metoda constă în transmiterea către creier a unor impulsuri electrice generate de un pacemaker, prin nervul vag. Ritmul și amplitudinea impulsurilor sunt reglate în funcție de necesitățile pacienților, aceștia neconștientizând prezența lor. Când pacienții simt că se apropie o criză, trecând printr-o aură epileptică, pot stimula aparatul cu ajutorul unui magnet, făcându-l să emită un impuls electric. Profesorul Sokić a explicat cum se face selecția pacienților care pot beneficia de un asemenea tratament, cum se adaptează pacemakerul la situațiile cu care se confruntă aceștia și când trebuie întreruptă stimularea prin nervul vag.
Medicii străini își împart experiența tinerilor specialiști români. De la dreapta la stânga: Nebojša Jović (Serbia), Carmen Barba (Italia), Dragolav Sokić (Serbia), Niccola Specchio (Italia), Meir Bialer (Israel), Eugen Trinka (Austria), Stanislav Groppa (Republica Moldova)
 

 

Stereoelectroencefalografie sau EEG intracerebral?

 

     Despre monitorizarea video EEG și EEG intracerebral a vorbit dr. Nicola Specchio (Roma). Video EEG este folosit pentru a diagnostica crizele epileptice și a le clasifica, dar și pentru a localiza focarul epileptic și a stabili limitele rezecției corticale la pacienții cu crize focale rezistente la tratament. Pentru localizarea focarului epileptic se poate folosi și EEG intracerebral, prin plasarea unor electrozi direct pe suprafața corticală. Metoda este însă foarte invazivă și nu poate detecta decât focarele situate la nivel superficial cerebral. De aceea, în prezent ea este din ce în ce mai des înlocuită cu stereoelectroencefalografia (SEEG).
     SEEG presupune crearea unor mici incizii în craniu, de aproximativ 2 mm, prin care se introduc electrozi până la un nivel profund intracerebral. Astfel, se pot localiza focarele epileptice situate la nivelul structurilor profunde ale creierului (cum ar fi girul cingulat, cortexul orbitofrontal sau insula), care nu puteau fi identificate prin EEG intracerebral. Selecționarea pacienților se face atent înaintea implantării electrozilor, pe baza manifestării crizelor epileptice, care oferă indicii importante despre localizarea profundă sau la suprafață a focarului epileptic. Totuși, metoda are unele neajunsuri, explică medicul italian. SEEG are o precizie microscopică, iar atunci când electrozii nu sunt implantați în aria unde se formează focarul epileptic, nu îl pot detecta. 
     Dr. Ioana Mândruță (București) a prezentat pașii explorării invazive preoperatorii în epilepsia rezistentă la tratament. Pentru început, focarul epileptic poate fi localizat cu ajutorul imagisticii RM și PET, care arată o arie cu metabolism crescut la nivel cerebral. Imaginea însă nu este suficientă pentru stabilirea focarului epileptic, astfel încât sunt necesare investigații mai precise, invazive. Explorarea invazivă se face însă doar după ce pacientului i se explică faptul că aceasta nu este lipsită de riscuri. Implantarea subdurală sau intracraniană a electrozilor poate duce, în 5% din cazuri, la complicații precum infecțiile, cefaleea, hemoragiile focale sau scurgerile de lichid cefalorahidian. După implantarea electrozilor, aceștia trebuie relocalizați, cu ajutorul IRM sau CT. Relocalizarea are scopul de a confirma implicarea ariilor unde sunt implantați electrozii în declanșarea crizelor de epilepsie. De asemenea, în această fază se pot stabili limitele de rezecție chirurgicală și se poate decide dacă focarul epileptic poate fi eliminat în totalitate. Dacă pacienții nu mai au crize epileptice, acestea pot fi provocate pentru a le analiza tiparul, prin stimulare cu ajutorul electrozilor.

 

Crizele vegetative

 

     Crizele epileptice nu au întotdeauna aceleași manifestări, iar de multe ori simptomatologia lor poate fi cea a unor dezechilibre la nivelul organelor interne, explică dr. Oana Tarta-Arsene (București). Simptomele vegetative pot să fie unicul sau doar unul din semnele crizelor epileptice. Pentru a diagnostica și localiza corect focarul unei crize epileptice vegetative, trebuie să cunoaștem zonele cortexului care controlează funcțiile organelor interne. Cortexul insular este responsabil de controlul tensiunii arteriale, pulsului și motilității gastrointestinale. De asemenea, controlează și reflexele piloerectoare și pupilare sau bronhioloconstricția. Crizele epileptice de la nivelul cortexului insular se manifestă prin mioză sau midriază, simptome respiratorii, gastrointestinale, urinare și cutanate. Midriaza bilaterală se întâlnește în majoritatea cazurilor, cea unilaterală fiind mai puțin frecventă. Mioza este foarte rar întâlnită, sugerând un focar epileptic temporo-occipital sau în lobul parietal.
     În ceea ce privește simptomatologia cardiacă a crizelor epileptice vegetative, tahicardia este cel mai des întâlnită, în special la femei, raportul fiind de 5:1 față de bărbați. Simptomele respiratorii constau în dispnee, stridor, tuse și episoade de hiperventilație. Apneea postictală este una dintre manifestările des întâlnite, mai rar fiind edemul pulmonar acut neurogenic. În crizele epileptice vegetative, deseori apar senzație de frică, nervozitate, greață și durere în abdomen. Fenomenele de la nivelul lobului temporal și al insulei sunt responsabile de senzația de greață și vomă. De asemenea, pot apărea manifestări genitale și sexuale, precum aura sexuală, care se observă în epilepsia limbică și a lobului temporal. Acestea apar aproape exclusiv la femei, demonstrând organizarea specifică a funcțiilor sexuale feminine la nivelul sistemului limbic. Alte manifestări includ piloerecția, paloarea și transpirațiile reci. 

 

De la emisferotomie la emisferectomie

 

     Dr. Carmen Barba (Florența) a vorbit despre chirurgia în encefalopatiile epileptice la copii. Conform studiilor, între 9 și 24% din cazurile de epilepsie apărută de novo la copii, sunt rezistente la tratament. În general, la copii epilepsia se instalează în jurul vârstei de doi ani, dar doar 29% din pacienții pediatrici sunt operați într-un interval de doi ani de la apariția primei crize. Această amânare poate duce la dezvoltarea unor tipuri de epilepsie rezistentă la tratament. În timp, epilepsia rezistentă la tratament duce la apariția unor noi anomalii epileptiforme permanente la nivelul creierului și la degradarea progresivă a funcțiilor cerebrale (encefalopatie epileptică). Odată ajunsă în acest stadiu, epilepsia se tratează rareori chirurgical, această opțiune fiind rezervată pacienților cu spasme sau crize parțiale și necesită efectuarea unor investigații invazive preoperator. Procedurile chirurgicale includ emisferotomie, emisferectomie și rezecții lobare sau multilobare.
     Chirurgia epileptică se poate practica și pentru spasmele întâlnite în displazia corticală focală, hemimegalencefalie, infarct cerebral sau scleroză tuberoasă, având ca rezultat eliminarea crizelor epileptice și îmbunătățirea funcțiilor cognitive în 65% din cazuri. Factorii de predicție negativi sunt crizele tonice și un IQ sub 70, precum și anomaliile EEG multifocale. În toate cazurile, chirurgia epileptică aplicată la timp poate îmbunătăți funcțiile cognitive ale copiilor cu encefalopatie epileptică, explică dr. Carmen Barba.
     Prof. dr. Eugen Trinka (Salzburg) a prezentat patologia statusului epileptic, clasificarea acestui tip de epilepsie și complicațiile care pot apărea dacă nu sunt instituite prompt măsurile de tratament. Status epilepticus (SE) reprezintă o criză epileptică ce persistă suficient de mult sau reapare suficie
Publicitate
nt de des încât să nu permită refacerea neuronală între crize. Durata statusului epileptic este mai mare de 30 de minute, iar jumătate din pacienți nu au crize preexistente.
Prof. dr. Eugen Trinka prezintă clasificarea tipurilor de epilepsie
 
     Status epilepticus se clasifică în funcție de semiologie, aspectul electroencefalografic, etiologie și vârsta pacientului. Crizele SE pot fi convulsive – cu simptome predominant motorii sau non-convulsive – fără simptome motorii. În ceea ce privește crizele mioclonice, acestea pot fi însoțite sau nu de comă, însă trebuie diferențiată corect starea comatoasă de comă, atrage atenția profesorul austriac. Contracțiile palpebrale reprezintă un prognostic prost pentru crizele mioclonice, care de obicei se manifestă electroencefalografic prin activitate ritmică cu unde delta și răspund terapeutic la lorazepam.
     Crizele mioclonice fără comă sunt caracterizate de perioade de absență repetate și nu întotdeauna pot fi observate la EEG. Pot fi însoțite de simptome psihiatrice și status afazic, care uneori reprezintă primul semn al unor afecțiuni degenerative, precum scleroza multiplă. La pacienții cu leziuni cerebrale severe, crizele sunt observate prin descărcări periodice generalizate pe EEG.
     În funcție de aspectul EEG, descărcările epileptice în SE pot avea o frecvență de peste 2,5 Hz sau mai puțin și activitate ritmică delta sau theta (peste 0,5 Hz). Criza SE răspunde rapid la tratament antiepileptic, dar evoluează temporo-spațial. SE poate fi cauzat de afecțiuni cunoscute sau necunoscute. În categoria primelor se pot enumera accidentul vascular cerebral, malaria, encefalitele de diverse cauze, traumatismele craniocerebrale sau afecțiunile progresive, precum glioblastoamele.
     În ceea ce privește tratamentul SE, prof. dr. Eugen Trinka recomandă administrarea barbituricelor și benzodiazepinelor în fazele precoce. Dacă SE a depășit zece minute, se poate folosi o doză de Diazepam de 4,2 mg/kg corp, iar dacă au trecut 45 de minute de la apariția crizei SE, doza poate fi crescută până la 40 mg/kg corp. Timpul este însă esențial pentru managementul viitor al pacienților epileptici, orice minut de criză reprezentând un risc major de degradare a funcțiilor cerebrale.

 

Crizele epileptice posttraumatice

 

     Despre tratamentul SE a vorbit pe larg prof. dr. Stanislav Groppa (Chișinău). Strategia de tratament presupune în primul rând identificarea cauzei crizei SE, dar un rol foarte important în evoluția pacienților îl are tratamentul precoce, care previne degenerarea cerebrală. De asemenea, tratamentul trebuie adaptat pe termen lung în funcție de modificările care apar în fiziopatologia crizelor SE, explică profesorul Groppa. Dintre factorii etiologici ai SE, profesorul moldovean amintește toxicitatea medicamentoasă, disfuncțiile metabolice, infecțiile SNC, hipoxia și encefalopatia hipertensivă. De asemenea, SE poate apărea în cadrul unor afecțiuni cronice, precum epilepsia preexistentă, abuzul cronic de etanol și tumorile cerebrale. La copii trebuie luate în considerare crizele febrile, meningitele și disfuncțiile metabolice înnăscute.
Prof. dr. Stanislav Groppa vorbind despre tratamentul precoce în status epilepticus
 
     În managementul unei crize SE, în primele trei până la cinci minute sunt foarte importante evaluarea căilor respiratorii, evaluarea semnelor vitale și obținerea unei linii venoase, administrarea dextrozei la pacienții hipoglicemici (după investigarea rapidă a glicemiei) și administrarea benzodiazepinelor. În primele 15 minute, după îndeplinirea acestor măsuri, trebuie administrate medicamentele antiepileptice de a doua linie și substanțe vasopresoare, dacă pacientul este hipotensiv, dar trebuie realizată și o electrocardiogramă. Până la 60 de minute trebuie administrate și medicamentele antiepileptice de linia a treia, în cazul SE care nu răspunde la tratamentul inițial. Tot în primele 60 de minute trebuie realizate electroencefalograma și testări suplimentare ale funcției hepatice, de coagulare și toxicologice. Ulterior, până la 24 de ore, pacientul poate fi investigat imagistic, prin rezonanță magnetică. 
     Dr. Alla Guecht (Moscova) a prezentat legătura dintre epilepsie și traumatismele cranio-cerebrale. Incidența episoadelor epileptice după traumatisme este de la 1,9 până la 30%, în funcție de severitatea leziunii. Dr. Alla Guecht a prezentat un studiu realizat în țara sa pe 237 de pacienți care au suferit traumatisme cerebrale, ce obiectivează legătura dintre traumatismele cerebrale și crizele epileptice. Dintre cei care au suferit traumatisme, 20,7% au avut crize de epilepsie, iar timpul scurt de apariție al crizei de la momentul traumatismului a fost un factor de risc pentru mortalitate. Principalele mecanisme fiziopatologice ale apariției posttraumatice a crizelor sunt reprezentate de glioză și depunerea de hemosiderină în urma unui traumatism. Antiinflamatoarele nesteroidiene pot fi utile în tratamentul acestor pacienți.
     Factorii predictivi pentru apariția unei crize după un traumatism craniocerebral au fost fracturile de craniu, ingestia de alcool și traumatismele penetrante. În cele mai multe cazuri, riscul cel mai mare este întâlnit în primul an de la traumatism, scăzând progresiv ulterior, însă nu se știe când dispare definitiv. Crizele epileptice posttraumatice sunt asociate cu declinul funcțiilor cognitive și depresia, dar sechelele neurocognitive din urma traumatismelor includ și declinul memoriei, al atenției, dezorientare, iritabilitate, amețeli și un comportament neobișnuit.

 

Când se oprește medicația

 

     Crizele epileptice prelungite reprezintă amenințări reale ale vieților pacienților cu epilepsie. Dr. Nicola Specchio a explicat cum trebuie abordate situațiile în care apar astfel de crize și care sunt cele mai bune modalități de a minimaliza efectele lor adverse. Crizele acute prelungite au o durată de peste cinci minute, după care șansele să se oprească spontan scad exponențial. Fereastra ideală de intervenție în cazul unor astfel de crize este între două și cinci minute. Medicul italian a arătat că în cazul unui status epilepticus trebuie folosite doze de zece ori mai mari dacă timpul scurs de la începutul crizei până la administrarea tratamentului este de 45 de minute. Tratamentul în faza pre-spital este esențial, peste 80% din crizele la care nu a fost administrat tratamentul optim în primele cinci minute prelungindu-se până la peste 30 de minute. Pentru fiecare minut de întârziere, șansele ca o criză să dureze mai mult de 30 de minute cresc cu 5%.
     Medicamentele antiepileptice pot fi administrate pe mai multe căi, fiecare cale având avantaje și dezavantaje. Antiepilepticele care se administrează intravenos au cel mai rapid efect, dar sunt mai dificil de utilizat în afara spitalului, în timp ce administrarea pe cale endorectală ar putea fi folosită cu succes, dar nu este întotdeauna acceptată de pacienți. Administrarea per os este acceptată, dar nu poate fi folosită în cazul pacienților inconștienți, iar cea intranazală necesită doze prea mari de medicament. 
     Pentru a opri crizele epileptice care durează mai mult de cinci minute, cele mai eficiente sunt midazolamul administrat intramuscular, dar și lorazepamul, fenobarbitalul sau diazepamul administrate intravenos. Midazolamul are o eficacitate mai mare comparativ cu lorazepamul la pacienții adulți cu status epilepticus, explică dr. Nicola Specchio. La copii se pot folosi intravenos lorazepamul și diazepamul, sau midazolamul intramuscular ori diazepamul endorectal, pentru a opri crizele care durează mai mult de cinci minute. Medicul italian a făcut o comparație între administrarea oromucozală a midazolamului și administrarea endorectală a diazepamului. Ultima are o biodisponibilitate de 90,4%, mai mare cu 14,1% decât prima. Totuși, timpul necesar până la oprirea crizei este de opt minute în cazul midazolamului față de 15 minute în cazul diazepamului administrat endorectal.
     Prof. dr. Eugen Trinka a analizat momentul optim pentru oprirea tratamentului în situația în care pacienții tratați nu mai fac crize epileptice. Pentru început, profesorul austriac a subliniat faptul că medicația trebuie întreruptă dacă nu mai apar crize. Dacă până nu demult indicația de oprire a medicației era la cel puțin zece ani de la ultima criză epileptică, profesorul Trinka spune că aceasta este o durată prea mare, având în vedere efectele adverse cognitive ale medicamentelor antiepileptice.
     Totuși, înainte de a înceta administrarea medicamentului antiepileptic, medicul trebuie să facă o analiză a riscului revenirii crizelor. Cel mai potrivit moment de oprire a medicației este la doi ani după ce nu a mai apărut nicio criză. Însă crizele dispar pentru doi ani în 78% din cazuri dacă nu se retrage medicația și în 59% din situații în cazul retragerii progresive a medicației antiepileptice.
     Factorii de prognostic negativ pentru revenirea epilepsiei sunt: crizele prelungite, tratamentul cu două sau mai multe antiepileptice, crizele tonico-clonice generalizate și crizele mioclonice. Alți factori de prognostic sunt vârsta pacienților, etiologia crizelor și aspectul EEG. Modul în care trebuie făcută oprirea medicației a fost intens analizat și s-a demonstrat că nu există nicio diferență între oprirea rapidă (în șase săptămâni) și cea mai lentă (în nouă luni). În toate cazurile însă, decizia retragerii medicației este luată de medic și de pacient laolaltă, deoarece rata de revenire a crizelor după chirurgie este de la 7 până la 17% fără retragere, comparativ cu 30% dacă se renunță la medicație.
Prof. dr. Meir Bialer explică farmacocinetica medicamentelor antiepileptice
 
     Prof. dr. Meir Bialer (Ierusalim) a explicat cum interacționează medicamentele antiepileptice cu alte tratamente și a amintit o serie de noțiuni de farmacocinetică pe care trebuie să le cunoască tinerii specialiști. De asemenea, el a avertizat asupra efectelor secundare ale medicamentelor antiepileptice, care trebuie luate în considerare în cazul înrăutățirii stării generale a pacienților. Despre epilepsia la pacienții vârstnici a vorbit și dr. Tudor Lupescu (București), care a prezentat câteva cazuri interesante întâlnite în practică și a explicat modul în care le-a abordat.
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală