resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Medicina bazată pe dovezi și managementul inflamației

Autor: Dan Dumitru MIHALACHE | 11 Decembrie 2015
     Din noianul de manifestări științifice din România, pe domeniul medical, din toamna aceasta, în perioada 5–7 noiembrie s-a făcut remarcată și Conferința națională de medicină bazată pe dovezi, organizată de Societatea Română de Medicină Internă (SRMI). Ajunsă la a douăsprezecea ediție, anul acesta a avut ca temă de dezbatere inflamația în medicina internă.
     Ideea de la care s-a pornit în organizarea acestor manifestări, explică prof. dr. Ion Bruckner, a fost că lumea medicală modernă este marcată de progrese continue, „cu un ritm de apariție poate mai mare decât în alte domenii“, progrese care, după ce sunt confirmate, trebuie și cunoscute în practica clinică. Discutarea și prezentarea acestor achiziții noi și confirmate este obiectivul acestei conferințe, mai spune președintele SRMI. Au fost prezentate cazuri clinice, dincolo de aspectele teoretice oferindu-se abordări obiective ale elementelor de practică medicală generală.
Prof. dr. Ion Bruckner
 
     Programul a început cu trei cursuri precongres. Primul, „De la formularea întrebării, la găsirea și evaluarea dovezilor“ – a fost moderat de prof. dr. Cristian Băicuș, șeful secției Medicală II a Spitalului Clinic Colentina București. A fost urmat de cursul moderat de prof. dr. Minerva Muraru (medic internist la Spitalul Colțea) privind atitudinea practică față de un pacient cu endocardită infecțioasă. Pe finalul primei zile, prof. dr. Carmen Fierbințeanu Braticevici, șefa clinicii Medicină internă II–Gastroenterologie a Spitalului Universitar de Urgență București (SUUB), a moderat un curs despre actualități în ciroza hepatică.
     Tema aleasă pentru conferința din acest an revine în atenția organizatorilor – a mai fost folosită în urmă cu zece ani la un congres al SRMI –, deoarece, spune profesorul Bruckner, inflamația reprezintă un factor comun pentru foarte multe aspecte de patologie și este una din verigile de legătură între patologia diferitelor organe, cum ar fi artrita reumatoidă, care are implicații în cardiologie, în patologia renală: „Inflamația din aceste boli se poate manifesta pe orice organ sau sistem și în felul acesta, de fapt, ele intră în domeniul medicinii interne“, explică Ion Bruckner.

 

Clinicianul și medicina bazată pe dovezi

 

     Conceptul de medicină bazată pe dovezi s-a dezvoltat „pentru că experiența fiecăruia dintre noi, indiferent de vârstă sau poziție, este limitată la un număr de pacienți, or dacă un tratament sau o investigație are efecte relativ rare, este foarte greu să le întâlnești pe toate și să le apreciezi eficiența“, explică președintele SRMI. De aceea, este nevoie de studii de mare amploare, care uneori cuprind zeci de mii de oameni, se fac în multe centre, pe baza unor criterii riguroase. Studiile sunt clasificate ca valoare de dovadă, în funcție de rigurozitate, de criteriile folosite ș.a. Au, fără îndoială, și limite, în sensul că „populațiile incluse în studii sunt populații selectate, nu corespund neapărat cu toți bolnavii pe care îi îngrijim; unele categorii de bolnavi nu sunt suficient reprezentate, altele chiar nu pot fi reprezentate în studii“. Aceasta este valoarea medicinii bazate pe dovezi pentru aspectul didactic.
     În ceea ce privește îngrijirea bolnavilor, specialiștii prezenți la conferință consideră că trei elemente trebuie să fie luate în considerare. Primul ar fi dovezile în sine, studiile, al doilea, experiența proprie a medicului, iar al treilea, preferința sau opțiunea pacientului, lucru de altfel deseori ignorat: „Când îngrijim un bolnav, evident că experiența noastră contează, dar trebuie să ținem seama și de opțiunile bolnavului respectiv, nu numai de niște cifre rezultate din studii. Pacientul trebuie să știe foarte bine opțiunile de investigație sau de tratament, riscurile lor, și să participe activ la stabilirea strategiei generale terapeutice“, arată Ion Bruckner. Dar medicina bazată pe dovezi „nu trebuie să devină ortodoxie“, experiența proprie a clinicianului contează foarte mult, iar răspunderea pentru actul medical revine medicului, nu ghidului sau unor procente rezultate din studii. Populația a îmbătrânit, patologia fiind dominată de boli cronice, cu care bolnavul trebuie să trăiască. Un om în vârstă rareori are o singură boală, de obicei are mai multe, iar combinația de boli nu rezultă din studii: „Studiile caută să evalueze bolnavi care au o boală clar definită, ca să aibă un rezultat clar definit“. Doctorului îi revine sarcina de a aprecia cum combină diversele medicamente și proceduri pe care să le administreze, în funcție de starea proprie a bolnavului.
     O problemă care ar trebui discutată mai mult, în opinia președintelui SRMI, este rolul managerului de instituție medicală în procesul de cercetare și de aplicare a rezultatelor cercetării în practica clinică. „Din păcate, managerii din zilele noastre deseori nu sunt medici, ci doar administratori financiari, obiectivul lor fiind economia, și nu neapărat o medicină mai bună“.

 

Antiinflamatoarele, mit sau realitate?

 

    Despre rolul antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) în patologia cardiovasculară a vorbit prof. dr. Daniela Bartoș, șefa Secției clinice Medicină internă a Spitalului Clinic de Urgență Floreasca. La un moment dat, spune aceasta, orice bolnav cu o afecțiune cardiovasculară poate să prezinte dureri articulare, dureri de spate, pentru că în general vorbim de o populație peste media de vârstă, care asociază comorbidități pe lângă bolile cardiovasculare.
Prof. dr. Daniela Bartoș
 
     Unul din motivele pentru care medicul de la Floreasca a ales acest subiect este prezența pe piață a unei multitudini de medicamente antiinflamatorii, suplimente alimentare și variate alte produse recomandate pentru afecțiunile osteoarticulare. Este necesar să se înțeleagă că nu toate au efect benefic asupra prognosticului bolnavului. Sunt medicamente uzuale, de exemplu ibuprofenul, despre care studiile arată că, la utilizarea de lungă durată și în doze mari, influențează negativ bolnavul cardiovascular, în sensul creșterii riscului de mortalitate. Aceste medicamente, administrate pe perioade lungi, de ordinul lunilor, unor bolnavi care asociază și hipertensiune arterială (HTA) sau insuficiență cardiacă, cresc riscul de mortalitate cu aproximativ 10%: „Sunt efecte dovedite de studii clinice, de trialuri cu un număr mare de bolnavi“.
     Antiinflamatoarele sunt o medicație cu risc cardiovascular, favorizând HTA, apariția edemelor. Agravează insuficiența cardiacă, au efecte gastrointestinale, pot prezenta risc de hemoragii digestive, înrăutățesc boala renală.
     Cum participă AINS la apariția HTA? În primul rând, scad retenția de sodiu cu 30%, favorizând, la bolnavii cu afectare renală preexistentă, creșterea valorilor tensiunii arteriale, cei fără această problemă nefiind afectați din acest punct de vedere. De asemenea, inhibă secreția de prostaciclină, ceea ce are drept efect vasoconstricția periferică, însoțită de creșterea rezistenței vasculare periferice. Prin aceasta contribuie, de asemenea, la creșterea valorilor tensionale. Ba mai mult, AINS interferează și cu tratamentele antihipertensive, ceea ce duce la modificarea valorilor tensionale.
     În aceste condiții, întrebarea care se pune este: cu ce tratăm HTA, iar dacă este nevoie de administrat AINS, care este de preferat? În general, spune medicul de la Spitalul Floreasca, HTA o tratăm cu grupele clasice de antihipertensive, „binecunoscute în hexagonul medicației antihipertensive“, dar atunci când se dorește asocierea cu un antiinflamator, de preferat, dacă este pentru o durată scurtă, se alege unul de tip Naproxen: „Nu se dau oxizi în insuficiența cardiacă sau atunci când bolnavul are o alterare a funcției renale ori ciroză hepatică“. În cazul paracetamolului, de pildă, nu există dovezi că ar crește suplimentar HTA, nici nu se asociază cu o creștere a riscului de infarct miocardic sau AVC la pacienții hipertensivi.
     Riscul administrării de AINS se repercutează și într-un domeniu mai puțin cunoscut, acela de inducere a unor aritmii. O serie de studii publicate anul acesta, spune prof. dr. Daniela Bartoș, au arătat că AINS se asociază cu un risc crescut de apariție a fibrilației atriale la bolnavii care au suferit un infarct miocardic acut. Același lucru se poate spune și despre AINS care au indus episoade scurte de fibrilație atrială la pacienții post-infarct miocardic.
     În funcție de riscul de sângerare gastrointestinală, bolnavului care are risc scăzut din acest punct de vedere i se poate prescrie medicație antiinflamatoare nesteroidiană, bineînțeles cu protecție gastrică. Cei cu risc crescut de sângerare gastrointestinală ar putea primi o medicație de tip inhibitori de COX-2 împreună cu protecție gastrică: „Avem o grămadă de AINS la dispoziția noastră, dar trebuie să judecăm bine pe care să le dăm, pentru a nu face mai mult rău bolnavului decât bine“, conchide prof. dr. Daniela Bartoș.

 

Inflamația în bolile hepatice

 

     Prezența inflamației este fundamentală și în bolile hepatice. Prof. dr. Carmen Fierbințeanu-Braticevici a abordat această temă pornind de la câteva aspecte similare și diferențele dintre steatohepatita alcoolică și cea nonalcoolică. Din punct de vedere histologic, steatohepatita alcoolică și cea nonalcoolică sunt similare. La persoanele susceptibile, steatohepatita poate să apară și în alte condiții decât în urma consumului de băuturi alcoolice sau a unui exces nutrițional. Sunt medicamente care pot determina steatohepatita, substanțe citostatice. Parcursul clinic al celor două este similar, dar este important de știut care sunt factorii de progresie de la steatoză la steatohepatită, pentru că ei pot reprezenta ținte terapeutice. În hepatopatia alcoolică, nerenunțarea la consumul de băuturi alcoolice este un factor important de progresie. Femeile sunt mai sensibile la acțiunea toxică a băuturilor alcoolice, motiv pentru care vor face hepatită alcoolică la doze mai mici decât bărbații și după un interval mai mic de timp.
Prof. dr. Carmen Fierbințeanu-Braticevici
 
     Spre deosebire de hepatopatia alcoolică, cea nonalcoolică apare în contextul unui exces nutrițional, obezitate sau în condițiile sindromului metabolic, care au la bază rezistența la insulină. Necorectați, acești factori metabolici cresc riscul de progresie a bolii.
     În trecerea de la steatoză la steatohepatită, a fost incriminat și stresul, ca element patogenic important; se produc specii de active de oxigen și de nitrogen. Aceste specii de active au o acțiune directă hepatocitară și determină necroza hepatocitelor – fie oxidează pr
Publicitate
oteinele, fie peroxidează lipidele cu malonildialdehida, folosită practic ca un biomarker pentru a vedea gradul de stres oxidativ. Oxidează chiar și ADN-ul și scad sistemele antioxidante hepatocitare, în special glutationul.
     Sursele de producere a stresului oxidativ în aceste boli sunt hepatocitele. De asemenea, celulele inflamatorii – prezența inflamației în ficat, a polimorfonuclearelor, este un factor în plus care agravează și determină stresul oxidativ și celulele stelare.
     Foarte recent, spune profesoara Fierbințeanu-Braticevici, s-a arătat un alt mecanism care intervine în ambele afecțiuni – stresul reticulului endoplasmatic. Este vorba de o fracțiune care intervine în metabolismul proteinelor și al lipidelor, determinând conformația proteinelor și, mai ales, fenomenele de compartimentare lipidică.
     Serul pacienților cu hepatită alcoolică sau cu steatohepatită nonalcoolică, în prezența inflamației, conține markeri crescuți ai agentului inflamator. Acești markeri sunt reprezentați în special de TNF-alfa, interleukinele 1 și 10, leptina și adiponectina. Există unele particularități însă: hepatita alcoolică se caracterizează printr-o creștere a adiponectinei și scădere a leptinei, în timp ce aceea nonalcoolică se caracterizează printr-o creștere a leptinei și scădere a adiponectinei. Acestea sunt produse în special de țesutul gras adipos, care are și rol neuroendocrin.
     Care sunt sursele acestor mediatori ai inflamației care stimulează inflamatorul hepatic? Profesoara spune că toate celulele hepatice practic sunt incriminate în aceste citokine proinflamatorii. De aceea, ficatul este un factor-cheie în modularea inflamației nu numai hepatice, ci și sistemice și, de asemenea, în toleranța imună. Hepatocitele nu numai că sunt ținta citokinelor, dar și ele produc citokine. Celulele endoteliale sinusoidale exprimă receptori de curățare, de îndepărtare a acestor citokine. Toate aceste citokine acționează și activează celula stelată, care pe lângă proprietățile sale miocontractile (duce la reducerea dimensiunilor ficatului în timp, produce colagenul și determină fibroza în ficat), ea însăși este o sursă de mediatori proinflamatori. Practic, întreține și creează un cerc vicios în procesul inflamator.

 

Dezamăgiri și încurajări de la noile terapii

 

     Terapia antioxidantă actuală este dezamăgitoare, spune prof. dr. Carmen Fierbințeanu-Braticevici: „S-a pus problema dacă folosim sau nu antioxidanți pentru diferite structuri subcelulare, în special față de mitocondrii. Poate un antioxidant care să acționeze țintit la nivelul mitocondriei și să blocheze lanțul de producere a radicalilor liberi ar fi eficient“.
     Despre probiotice și prebiotice crede că nu și-au spus cuvântul încă, deși rolul lor deocamdată a fost unul experimental la animalele de experiență, dar există și ceva trialuri clinice mai mici. În argumentarea poziției sale, medicul s-a referit la un studiu cu lactobacilus, care odată administrat la șoarecii care au primit și alcool, s-a constatat că reduce endotoxinemia: „La ora actuală, microbiomul intestinal a devenit pentru gastroenterologi o adevărată piatră de încercare. În timp ce steatohepatita alcoolică este un sindrom acut, cu o mortalitate mare – 40% din pacienți decedează în șase luni, de cele mai multe ori la diagnostic, ei prezintă ciroză –, steatohepatita nonalcoolică este o boală cu o evoluție progresivă dar lentă, riscul mortalității fiind de 35% în 30 de ani“. Trebuie reținut însă că numai 10% din pacienți au ciroză la diagnostic și că pacienții respectivi mor întâi prin boli cardiovasculare, boli neoplazice, mortalitatea hepatică fiind a treia cauză.
     De reținut, din expunerea prof. dr. Carmen Fierbințeanu-Braticevici, că deși sunt boli histologic similare, steatohepatita alcoolică și cea nonalcoolică au multe mecanisme comune, dar si multiple diferențe metabolice. Tipul de dietă contează atât în patogenie, cât și în progresia bolii. Se vorbește din ce în ce mai mult de o alterare a barierei intestinale și o disbioză intestinală care stă la baza endotoxemiei și a citokinelor proinflamatorii. Și, probabil, pro- si prebioticele pot fi specifice acestor afecțiuni pentru că acționează tocmai asupra acestui dezechilibru reprezentând forma intestinală a unei terapii personalizate.

 

Bolile inflamatorii ale aortei

 

     Pentru a pune diagnosticul clasic, etiologic, al aortitei, examenul histopatologic nu este de ajuns, dar este absolut necesar, pe lângă manifestările clinice, analize de laborator și examinare imagistică, a arătat prof. dr. Cristian Băicuș.
Prof. dr. Cristian Băicuș
 
     În expunerea sa, a pornit de la o clasificare histopatologică, în ordine crescătoare din punctul de vedere al inflamației – de la ateroscleroza simplă până la aortită. Pledoaria medicului de la Spitalul Colentina a culminat cu prezentarea câtorva studii privind măsura în care în țări precum Spania, Japonia, Danemarca, cei care operează anevrismul de aortă se supun sau nu consensului societăților americane și europene de patologie cardiovasculară, ca la fiecare rezecție de anevrism de aortă să se facă, în primul rând, un examen macroscopic: „Chirurgul să se uite la dimensiuni și mai ales la grosimea peretelui, iar segmentele piesei rezecate pentru anevrism să fie procesate pentru examinare anatomopatologică, indiferent dacă pacientul are doar diagnostic de anevrism de aortă, complicat sau nu, pentru că este posibil ca respectivul pacient să nu aibă alte manifestări sau un istoric de vasculită“.
     În absența unui istoric de vasculită sau aspect macroscopic de aortită, explică profesorul Băicuș, este recomandată examinarea a șase fragmente de aortă: „Dacă știm că pacientul are dinainte o boală sistemică inflamatorie sau chirurgului i se pare că fragmentul are, macroscopic, aspect de aortită, atunci trebuie examinate mai multe fragmente – practic, douăsprezece fragmente de câte 1 cm“.
     Clasele diagnostice, în funcție de inflamație, pornesc de la ateroscleroză, „în care nu există cine știe ce inflamație“, urmează „un tip de ateroscleroză cu inflamație excesivă“, în care intră și anevrismul de aortă inflamator activ și ateroscleroza cu inflamație neutrofică excesivă. Și, în sfârșit, aortita și periaortita, care poate fi infecțioasă sau neinfecțioasă cu inflamație foarte mare. Aici vorbim de inflamația grandomatoasă și/sau celulele gigante. Cea mai frecventă boală este arterita cu celule gigante, urmează cele două vasculite granulomatoase, care nu sunt de oase mari, însă pot cuprinde și aorta, sarcoidoza, o boală sistemică ce nu intră în categoria bolilor reumatologice, dar care poate duce la artrită, de exemplu și, în final, cele infecțioase, micobacteriene, fungice.
     Anevrismul aterosclerotic inflamator rămâne în categoria aterosclerozei. La aproximativ 2 și 15% din anevrismele rezecate, mai ales la bărbați, este vorba de o îngroșare din punct de vedere macroscopic, fibroză și poate chiar aderență la structurile înconjurătoare, din cauza inflamației. La pacientul cu arterită cu celule gigant, multe ghiduri recomandă screeningul pentru anevrism.

 

Diagnosticul sarcoidozei

 

     Dr. Elena Alistar, medic internist, specialist în cardiologie, de la Spitalul Județean de Urgență Bacău, a prezentat o bolă cu caracter inflamator – sarcoidoza – folosind patru cazuri clinice din spitalul unde lucrează, diagnosticate cu sarcoidoză, cu afectare de organ diferită (pulmonară, cardiacă, articulară, ganglionară, oculară).
Dr. Elena Alistar
 
     Sarcoidoza este o afecțiune inflamatorie multisistemică definită prin prezența granuloamelor epitelioide necazeoase. Afectarea este frecvent întâlnită la nivelul plămânilor și a sistemului limfatic, dar boala se poate dezvolta și la alte organe. Diag­nosticarea este dificilă, pentru că tabloul clinic este dominat de inflamația intermitentă în multe organe diferite. Atât forma activă a bolii, cât și fibroza cicatriceală pot compromite funcția organului afectat. Afectarea cardiovasculară (aproximativ 20–25% din cazurile studiate necroptic) se poate prezenta ca disfuncție asimptomatică de ventricul stâng, insuficiență cardiacă congestivă, bloc atrio-ventricular, aritmii supraventriculare sau ventriculare. Moartea subită poate fi prima manifestare, de aceea se indică monitorizarea Holter ECG periodică.
     Radiografia toracică reprezintă elementul principal de la care pornește diagnosticul pentru majoritatea bolnavilor, a amintit dr. Alistar. Testele funcționale respiratorii sunt de asemenea, indispensabile pentru evaluarea funcției pulmonare. Examenul bronhoscopic surprinde prin discreția leziunilor endoscopice, însă biopsia de mucoasă bronșică poate evidenția granuloame sarcoidotice chiar dacă mucoasa este aparent normală. Lavajul bronhioloalveolar are valoare de suport pentru diagnostic.
     Bioumoral, este bine exprimat sindromul inflamator nespecific (VSH crescută, creșterea proteinei C reactive) și elemente ale mecanismelor patogenice. Angiotensinconvertaza serică are specificitate mică pentru sarcoidoză însă este utilă pentru urmărirea evoluției la pacienții la care a fost crescută inițial.
     Există investigații specifice fiecărei afectări de organ, în funcție de prezentarea clinică, precum și teste pentru diagnosticul diferențial. Diagnosticul de certitudine se stabilește prin demonstrarea histologică a granuloamelor eozinofile necazeoase, în prezența unui tablou clinic compatibil cu boala și după excluderea altor patologii.
     Evoluția și prognosticul se corelează cu modul de debut și cu extinderea bolii. Debutul acut cu eritem nodos sau adenopatii hilare bilaterale asimptomatice se asociază de obicei cu rezoluția spontană. Debutul insidios, mai ales însoțit de leziuni extrapulmonare multiple, poate fi urmat de evoluție lent progresivă spre fibroză.
     Tratamentul sarcoidozei are ca obiective suprimarea simptomatologiei și prevenirea dezvoltării fibrozei. Corticosteroizii rămân tratamentul de elecție pentru sarcoidoza pulmonară sau extrapulmonară, în vreme ce terapia imunosupresivă este o alternativă la eșecul corticoterapiei sau pentru reducerea dozei de steroizi.
     Fiind o boală relativ rară și cu etiologie necunoscută, adaugă medicul băcăuan, sarcoidoza poate fi luată în calcul la toate cazurile de cardiomiopatie de cauză incertă, în particular la tineri, la pacienții cu adenopatii asimptomatice, precum și la orice afectare de organ însoțită de sindrom inflamator. Observația pe termen lung pentru excluderea altor afecțiuni și evoluția bolii are o importanță retrospectivă foarte mare.
     În cazul unei boli cu variabilitate atât de mare, numai folosirea tuturor datelor clinice și paraclinice pentru fiecare caz în parte poate ajuta la diagnostic și la monitorizarea pacienților.

 
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală