resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Politici, rapoarte, decese și sațietate

Autor: Dr. Aurel F. MARIN | 27 Noiembrie 2015

     Deși la doar opt ani de bicentenar, revista britanică Lancet își construiește o reputație nouă printr-o serie de inițiative desfășurate mai vizibil începând din anii 2000: aceea de jucător global, de voce în politica lumii, cu autoritate și fără teama de a spune lucrurilor pe nume, chiar cu riscul de a primi acuze că favorizează una sau alta din părțile unui conflict. Nu vă mirați deci că puteți citi în Lancet despre războiul din Irak sau despre mai recentul asalt israelian din Gaza, despre politica Vaticanului în privința educației sexuale ori despre multe alte subiecte direct legate de sănătatea publică, fără să fie defel medicale. Dincolo de numeroasele controverse, prestigioasa revistă britanică a devenit astfel o platformă care promovează progresul în sănătatea publică, dintr-o perspectivă cu adevărat globală.

 

Acces și eficacitate

 

     Cea mai recentă serie de astfel de articole are ca subiect antimicrobienele și aduce în discuție, pe lângă problema universal dezbătută a rezistenței bacteriene, și problema accesului la medicamente în țările cu venituri scăzute sau medii. „Să ne canalizăm atenția numai asupra rezistenței este o perspectivă prea îngustă. Una care înțelege greșit provocarea ridicată de antibiotice și care nu reușește să realizeze o perspectivă globală asupra nevoilor acelora pentru care antibioticele sunt cu adevărat o resursă prețioasă“, scriu1 Pamela Das și Richard Horton, cei care asigură conducerea editorială a revistei britanice. Seria despre antimicrobiene definește, după cum și-au propus editorii, două dimensiuni: accesul sustenabil și eficacitatea sustenabilă. „Este trecut cu vederea faptul că mai mulți oameni mor din cauza lipsei sau întârzierii accesului la antimicrobiene decât din cauza bacteriilor patogene rezistente“, explică editorii.

 

Estimări

 

     Primul articol2 al seriei face o estimare a numărului global de victime posibile ale accesului întârziat sau absent la antibiotice prin pneumonie comunitară: 445.000 de copii cu vârsta de până la 5 ani, ceea ce ar însemna că accesul universal la antibiotice ar fi putut reduce cu 75,4% numărul acestor decese din peste o sută de țări cu venituri scăzute sau medii. Aceeași estimare duce la 214.000 numărul cazurilor de sepsis neonatal care pot fi atribuite în fiecare an infecțiilor cu bacterii rezistente la antibiotice.
     Vaccinarea pneumococică și împotriva Haemophilus influenzae tip B ar putea scădea cererea pentru tratamentul cu antibiotice, reducând astfel și presiunea de selecție a unor tulpini rezistente la antibiotice. Analizând situația din 75 de țări, autorii estimează că vaccinarea universală cu vaccinul pneumococic conjugat ar putea face să nu mai fie nevoie de până la 11,4 milioane de zile de tratament antibiotic anual la copiii cu vârsta sub 5 ani.
     Seria este continuată de un articol3 care discută mecanismele de apariție a rezistenței la antimicrobiene. Fenomenul este unul natural, care se poate produce și în absența presiunii exercitate de tratamentul antibiotic, dar este mult favorizat de aceasta. Reversibilitatea fenomenului este, de asemenea, discutabilă. Retragerea unui antibiotic nu are automat ca efect reducerea rezistenței – odată dobândită, aceasta va fi transmisă generațiilor bacteriene viitoare și va fi greu sau imposibil de combătut pe termen lung. Autorii atrag astfel atenția asupra importanței pe care o va avea prevenirea apariției rezistenței la noile antibiotice, odată ce acestea vor deveni disponibile.

 

Utilizarea responsabilă

 

     Accesul la antibiotice de calitate ca parte a dreptului omului la sănătate este subiectul unui alt articol4 din seria publicată de Lancet, care observă că aceste drepturi sunt adesea subminate în țările cu venituri scăzute sau medii. Creșterea accesului atrage însă automat o creștere nedorită – excesul de antimicrobiene, ale cărui efecte sunt tocmai dezvoltarea mai accentuată a rezistenței. Cu alte cuvinte, orice inițiativă de lărgire a accesului la tratament trebuie să țină seama de consecința directă și ușor de anticipat a unei asemenea schimbări. Pentru prescrierea corectă a antimicrobienelor, statele trebuie să-și întărească sistemele de sănătate, incluzând aici sistemele de asigurări de sănătate, accesul mai bun la diagnostic și la măsurile de prevenție, dar și existența sprijinului medicinii de laborator.
     Politicile care încurajează utilizarea responsabilă a antimicrobienelor în medicina primară și în ambulatorii s-au dovedit eficiente, dar nu sunt ușor de generalizat, se arată într-un alt articol5 al seriei. În plus, programele de stewardship pot fi eficiente pentru încurajarea utilizării responsabile a antibioticelor și ar trebui generalizate în țările cu venituri mari și implementate în țările cu venituri mici sau medii, acolo unde acest lucru este posibil. Cererea pentru antimicrobiene poate fi redusă și prin intervenții eficiente de prevenție și control al infecțiilor, însă dovezile pentru strategiile specifice sunt puține în sistemele de sănătate din țările cu venituri scăzute sau medii. Autorii pledează și pentru crearea unui sistem global de supraveghere, care să aibă responsabilitatea controlului rezistenței antimicrobiene și care să permită apoi realizarea de comparații între țări. În fine, evaluarea standardizată a politicilor de sănătate ar trebui să permită calcule de cost-eficiență și să examineze mediul politic, legislativ și tehnic în care sunt implementate aceste politici, iar abordarea de tipul „O singură sănătate“ trebuie să reducă diferențele și deficiențele de comunicare și cooperare dintre sectoarele implicate (fig. 1).
Fig. 1 – Cadrul de definire a politicilor de acces sustenabil la antimicrobiene eficace
 
     Articolul6 care încheie seria din Lancet se concentrează asupra eforturilor internaționale care sunt necesare pentru a asigura un acces mai bun la antimicrobiene, păstrând totodată eficacitatea acestora. Actualele cooperări internaționale sunt apreciate de autori ca fiind mult prea modeste și insuficient finanțate. Ar fi nevoie de politici care să vizeze accesul universal, utilizarea responsabilă și inovația. Acestea trebuie să meargă însă împreună: dacă ar fi îmbunătățite doar accesul și inovația, în absența utilizării raționale, urmarea ar putea fi o creștere a rezistenței bacteriene. În același timp, întărirea eforturilor de utilizare rațională a antibioticelor ar putea duce la micșorarea cererii pentru aceste clase terapeutice și la un interes mai redus al companiilor farmaceutice de a investi în inovare, ceea ce, în final, ar scădea și accesul. Propunerea pentru ieșirea din acest impas vizează identificarea unor noi metode de plată pentru antimicrobienele inovatoare, care să nu mai fie legată de volumul vândut sau administrat.

 

Recomandări tehnice

 

     Unul dintre motivele pentru care privim cu admirație către societățile științifice internaționale este constanța cu care acestea publică diverse ghiduri și recomandări – și nu doar pentru membrii unei specialități, nu doar pentru personalul medical, ci și pentru pacienți, pentru populația generală și, nu în ultimul rând, pentru politicieni și pentru factorii de decizie. Documentele la care ne referim aici sunt cele care stau la baza progresului în orice societate civilizată. Progresul profesiei medicale, în cazul ghidurilor, o stare mai bună de sănătate, în cazul recomandărilor pentru pacienți și pentru populația generală, legi mai bune și cu efecte sanogene pe termen lung, în cazul diverselor declarații și rapoarte tehnice destinate factorilor de decizie.
     Încă nu am reușit să înțeleg de ce societățile științifice românești nu sunt capabile să elaboreze astfel de documente tehnice, de care este cu adevărat nevoie. Ghidurile, atunci când apar – și pân
Publicitate
ă acum s-a întâmplat aproape exclusiv la comandă politică – sunt simple traduceri din documente similare elaborate de societățile responsabile de care vorbeam mai sus, însă originalul vizează populații diferite de cea a României. Chiar dacă principiile pot fi similare, niciun ghid nu poate fi preluat ca atare, ci doar după atenta analiză a situației din teren și a dovezilor obținute din studii pe populația României (aici e oful maxim, pentru că nu avem astfel de studii). Pacienții sunt neglijați până și de asociațiile care ar trebui să-i reprezinte, așa că nu e de mirare că s-a ajuns ca în România să prospere tot felul de comercianți de produse oferite ca alternativă la medicina serioasă. Ce au ei și nu au societățile științifice? Abilități de comunicare și, desigur, interese comerciale. În fine, nici cu documentele destinate factorilor de decizie nu stăm mai bine, ba chiar acolo stăm de departe cel mai prost. De ce? Întâi pentru că încă nu a fost ales vreun politician care să-și fundamenteze deciziile pe asemenea rapoarte tehnice și nu pe lobby, pe influențe dubioase, pe prietenii și cumetrii. Apoi, pentru că un astfel de document necesită o fundamentare serioasă, multă muncă și un efort considerabil, iar beneficiile sale nu sunt niciodată imediate. Cu alte cuvinte, societățile științifice de la noi nu au nicio motivație exterioară să producă documente pe care nu le cere niciun politician.
     Am făcut toată această lungă paranteză pentru a explica, de fapt, de ce este important un document precum raportul7 Academiei americane de pediatrie (AAP) privind utilizarea non-terapeutică a agenților antimicrobieni în creșterea animalelor și implicațiile acesteia în pediatrie. Problema este una reală în SUA, unde, spre deosebire de Uniunea Europeană, este încă permisă utilizarea de antibiotice – cel mai adesea în doze mici – pentru suplimentarea alimentației animalelor din crescătorii, cu scopul promovării creșterii acestora și al evitării îmbolnăvirii. Din totalul antibioticelor utilizate în SUA, aproximativ 80% din întreaga cantitate vândută anual este destinată utilizării la animale și asta în condițiile în care aproximativ 60% din substanțele antimicrobiene respective sunt considerate importante pentru medicina umană. Problema este însă că administrarea non-terapeutică de antibiotice la animale are o contribuție importantă la apariția de tulpini bacteriene rezistente, periculoase pentru om. Sugarii și copiii pot fi afectați de transmiterea unor patogeni proveniți de la animale prin alimente, prin contact direct cu animalele sau prin mediul înconjurător. În 2013, în SUA, au fost raportate peste 19.000 de astfel de infecții, 4.200 de spitalizări și 80 de decese (iar rețeaua de supraveghere acoperă doar 15% din populația SUA).
     Concluzia raportului AAP este simplă: date fiind riscurile pentru sănătatea umană, agenții antibiotici nu ar trebui utilizați la animalele crescute pentru industria alimentară decât pentru tratamentul și controlul bolilor infecțioase, nicidecum pentru a promova creșterea sau pentru profilaxia de rutină.

 

Cu bune și cu rele

 

     Macrolidele sunt una din clasele cel mai frecvent recomandate de medicii de familie,  pediatri, oreliști, pneumologi și de numeroși alți specialiști. Eritromicina, claritromicina și azitromicina sunt principalele reprezentante ale clasei și vă va fi greu să găsiți în România o persoană care să nu fi urmat măcar o dată în viață o cură cu unul din aceste antibiotice. Acesta este, de altfel, și unul dintre principalele motive pentru care rezistența bacteriană la macrolide este la cele mai înalte cote în România.
     Dar nu la ea ne vom referi acum, ci la efectele nebănuite pe care un banal tratament cu macrolide le-ar putea avea. Un studiu8 publicat în Journal of the American College of Cardiology a cercetat posibila corelație dintre această clasă terapeutică și riscul de moarte subită cardiacă, tahicardii ventriculare sau moarte de origine cardiovasculară. În acest sens, au fost analizate studiile cu aceste substanțe, publicate în perioada 1980–2015. În total, au fost incluși în calcul peste 20 de milioane de pacienți, din 33 de studii. Cei care au primit macrolide au avut, în comparație cu pacienții care nu au primit aceste antibiotice, un risc crescut de moarte subită cardiacă (de două ori și jumătate mai mare) și de moarte cardiovasculară (cu 31% mai mare decât cei care nu au primit macrolide). Față de pacienții care nu au primit macrolide, riscul relativ pentru moarte subită cardiacă sau tahicardie ventriculară a fost de 3,4 ori mai mare la pacienții care au primit azitromicină, de 2,16 ori mai mare la cei cu claritromicină și de 3,61 ori mai mare la cei cărora le-a fost administrată eritromicina. În schimb, nu s-a găsit nicio corelație între efectele adverse de origine cardiacă și roxitromicină, un alt medicament din această clasă. În termeni absoluți, la un milion de cure cu unul din cele trei macrolide, tratamentul s-a corelat cu apariția în plus a 118,1 cazuri de moarte subită cardiacă și a 38,2 cazuri de moarte de origine cardiovasculară, în comparație cu populația care nu a primit un tratament similar.
     Editorialul9 care comentează studiul din JACC amintește că sindromul QT prelungit este un adevărat coșmar pentru industria farmaceutică, fiind printre cele mai frecvente cauze de retragere de pe piață a unui medicament – a fost cazul terfenadinei, antihistaminic nesedativ retras la momentul în care era unul dintre cele mai prescrise medicamente, dar și al grepafloxacinului, o flurochinolonă retrasă de pe piață în 1999, la scurt timp de la debut. Autorii editorialului sunt foarte direcți atunci când se adresează practicienilor: trebuie să știți, când administrați un tratament cu macrolide, că unul din 30.000 de pacienți ar putea muri direct din cauza tratamentului pe care l-ați recomandat. Tot ei cred că ar fi nevoie de formularea unor recomandări de către societățile științifice (American Heart Association, American College of Cardiology), pentru a tranșa problema.
     Producătorii de macrolide au însă și un motiv de bucurie, după ce un studiu10 publicat în revista Pharmacoepidemiology and Drug Safety nu a găsit nicio asociere semnificativă între administrarea de azitromicină, claritromicină sau eritromicină în primul trimestru de sarcină și riscul de malformații congenitale majore sau de malformații cardiace.

 

Bacterii sătule

 

     Lăsăm acum antibioticele, pentru a prezenta un studiu care a vizat o țintă obișnuită a acestor medicamente: bacteriile din intestin. S-a observat, în numeroase cercetări anterioare, că există tot felul de corelații între compoziția microbiotei intestinale și fenotipurile metabolice ale gazdei, fără a se cunoaște însă dacă și ce tip de cauzalitate ar putea să existe între termenii acestei corelații. Ei bine, un grup francez a publicat11 în revista Cell Metabolism o serie de observații foarte interesante, care s-ar putea să schimbe nu doar percepțiile noastre despre bacteriile cu care ne împărțim existența, ci și modul în care relația simbiotică dintre organismul-gazdă și bacteriile care îl colonizează va fi cercetată, manipulată și posibil exploatată în viitor.
     Observația principală făcută de grupul francez a fost că furnizarea nutrienților obișnuiți a avut ca efect stabilizarea creșterii unor tulpini comensale de Escherichia coli la 20 de minute după administrarea nutrienților, urmată de modificarea proteomului bacterian – sugerând astfel că apariția senzației de sațietate a gazdei ar putea fi influențată de proteinele produse de bacteria intestinală (fig. 2).
Fig. 2 – Efectul creșterii induse de nutrienți a E. coli din intestin asupra comportamentului alimentar
 
Pentru a verifica această ipoteză, cercetătorii au infuzat intraperitoneal, la șobolani, proteine secretate de E. coli în faza staționară, care au activat markeri de la nivelul neuronilor pro-opiomelanocortinici din hipotalamus (fig. 3), implicați în apariția senzației de sațietate. Mai mult, administrarea repetată a proteinelor bacteriene a dus la reducerea cantității de alimente ingerate.
Fig. 3 – Neuroni amigdalieni (verde) la șobolan, activați de proteine secretate de E. coli în faza staționară și înconjurați de terminații nervoase (roșu) cu originea în proiecțiile anorexigene de la nivelul trunchiului cerebral
 
 
Nota de subsol
1. Das P, Horton R. Antibiotics: achieving the balance between access and excess. Lancet. 2015 Nov 18
2. Laxminarayan R et al. Access to effective antimicrobials: a worldwide challenge. Lancet. 2015 Nov 18
3. Holmes AH et al. Understanding the mechanisms and drivers of antimicrobial resistance. Lancet. 2015 Nov 18
4. Mendelson M et al. Maximising access to achieve appropriate human antimicrobial use in low-income and middle-income countries. Lancet. 2015 Nov 18
5. Dar OA et al. Exploring the evidence base for national and regional policy interventions to combat resistance. Lancet. 2015 Nov 18
6. Årdal C et al. International cooperation to improve access to and sustain effectiveness of antimicrobials. Lancet. 2015 Nov 18
7. Paulson JA et al. Nontherapeutic use of antimicrobial agents in animal agriculture: implications for pediatrics. Pediatrics. 2015 Nov 16
8. Cheng YJ et al. The role of macrolide antibiotics in increasing cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol. 2015 Nov 17;66(20):2173-84
9. Viskin S et al. Pro-arrhythmic effects of noncardiac medications: lessons from macrolide antibiotics. J Am Coll Cardiol. 2015 Nov 17;66(20):2185-8
10. Bérard A et al. Use of macrolides during pregnancy and the risk of birth defects: a population-based study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2015 Oct 29
11. Breton J et al. Gut commensal E. coli proteins activate host satiety pathways following nutrient-induced bacterial growth. Cell Metab. 2015 Nov 24
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală