resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Inflamație, imunitate și cancer în patologia reumatologică

Autor: Dr. Otilia REGUȘ-SESERMAN | 23 Octombrie 2015
Inflamație, imunitate și cancer în patologia reumatologică
     Diagnosticul precoce este foarte important în bolile reumatice. Pentru ca aceste boli să nu devină invalidante, procesul inflamator trebuie surprins înaintea apariției distrugerilor structurale. Examenele paraclinice actuale, care includ atât metode imagistice, cât și teste serologice, permit diagnosticarea precoce a bolilor reumatice.
     În acest context a avut loc, la București, al XXII-lea Congres național de reumatologie. Actualitățile diagnostice și terapeutice din domeniu au fost prezentate de specialiști de prestigiu din țară și străinătate, iar printre prezentările științifice și-au făcut loc și cele ale unor cazuri dificile tratate cu mult tact de medicii din țara noastră.

 

Artrita și riscul cardiovascular

 

     Poliartrita reumatoidă (PAR) este o boală invalidantă, care, dacă nu este tratată în fereastra de oportunitate, devine ireversibilă. Ea se asociază cu o mulțime de comorbidități, manifestări extraarticulare ale bolii în sine, asociate bolii sau cauzate de toxicitatea agenților antireumatici ce modifică evoluția bolii (DMARDs).
     Bolile cardiovasculare reprezintă circa 50–60% din cauzele de mortalitate la pacienții cu poliartrită reumatoidă, explică dr. Claudia Mihailov (Constanța). Din această cauză, artrita este un factor de risc cardiovascular la fel de important ca diabetul zaharat. Pentru a determina acest risc, pacienții pot fi analizați în funcție de diferiți parametri paraclinici, cum sunt anticorpii anticitrulină sau factorul reumatoid, dar și în ceea ce privește manifestările clinice cardiovasculare, atipice în artrita reumatoidă. Ultimele includ angorul atipic, prezent la sub 30% din pacienți, și infarctul miocardic acut asimptomatic, asemănător celui din diabetul zaharat.
     Mecanismul patologic implicat în afectarea cardiovasculară din poliartrita reumatoidă este de fapt inflamația, promotoarea aterosclerozei. Inflamația de lungă durată duce la apariția plăcilor de aterom, cu potențarea riscului cardiovascular. Lipoproteinele (LDL, chilomicroni, IDL) sunt oxidate în contextul statusului inflamator și sunt captate de macrofage, care se transformă în celule spumoase. Factorul de necroză tisular (TNF) stimulează această oxidare a lipoproteinelor, iar fosfolipaza A2 are, de asemenea, rol proaterogen, pentru că nu mai este legată de lipoproteine. Apolipoproteinele LDL-like sunt și ele oxidate și promovează tromboza. TNF crește activitatea monocitelor, iar IL-6 stimulează proliferarea limfocitelor B și T și recrutarea neutrofilelor, acestea fiind alte mecanisme importante implicate în creșterea riscului proaterogen din poliartrita reumatoidă.
     Adeziunea leucocitară la endoteliu închide cercul vicios din poliartită prin secreția citokinelor, care promovează ruperea plăcii de aterom. O modalitate bună de investigație a aterosclerozei subclinice din artrita precoce este indicele de grosime carotidiană, urmărindu-se remodelarea carotidiană care duce la instabilitatea plăcii de aterom. Angio-CT este investigația de elecție pentru predicția riscului cardio-vascular în aceste cazuri. Alte investigații includ markerii funcției endoteliale; prezența selectinei E este foarte relevantă la pacienții cu artrită reumatoidă.
     Pentru abordarea terapeutică completă a poliartritei reumatoide și a comorbidităților, medicul constănțean recomandă folosirea unor scoruri de risc cardiovascular și terapia cu inhibitori de enzimă de conversie (dacă este cazul), care au efecte antiinflamatoare și de ameliorare a funcției endoteliale. De asemenea, specialiștii trebuie să acorde o atenție deosebită utilizării antiinflamatoarelor în artritele asociate cu patologii cardiace. Astfel, antiinflamatoarele nesteroidiene nu se administrează în insuficiența cardiacă, tratamentul cu coxibi trebuie întrerupt în cazul cardiopatiei ischemice sau arteriopatiei obliterante, iar tratamentul cu corticosteroizi pe termen lung induce formarea plăcii de aterom. Tratamentul cu metotrexat s-a dovedit a fi cel mai indicat în acest tip de asocieri, scăzând cu 70% mortalitatea la pacienții cu PAR.

 

Autoimunitate indusă de statusul inflamator

 

     Boala pulmonară interstițială este încă o comorbiditate a poliartritei reumatoide, explică dr. Codrina Ancuța (Iași). Una din cinci boli pulmonare interstițiale precedă poliartrita. Supraviețuirea medie este de 2,6 ani de la diagnosticare, plămânii fiind foarte rapid afectați de fibroza progresivă. Factorii de risc pentru bolile pulmonare interstițiale sunt, în afară de artrită, genetici, demografici (sexul masculin, vârsta peste 65 de ani), fumatul și toxicitatea medicației antireumatice (metotrexat, leflunomid, inhibitori de TNF).
     Mecanismele patologice care induc fibroza pulmonară sunt reprezentate de degradarea epitelială alveolară și vasculară de la nivel pulmonar, neoangiogeneza și autoimunitatea indusă de statusul inflamator și fibrotic. Metotrexatul administrat în poliartrită crește riscul de pneumonite și boală interstițială, la fel și inhibitorii de TNF (în mod paradoxal). Pentru tratamentul poliartritei în contextul bolii pulmonare interstițiale, se recomandă administrarea de rituximab și precauție în tratarea cu metotrexat și inhibitori de TNF.
     Despre osteoporoza întâlnită în poliartrita reumatoidă a vorbit dr. Horațiu Popoviciu (Tg. Mureș). În osteoporoza din PAR este implicat același mecanism fiziopatologic al inflamației, care duce la remodelare osoasă. Tratamentul cu corticosteroizi și imobilizarea cu limitarea activității promovează apariția afectării osoase. Pentru a stabili riscul osteopenic, se pot investiga telopeptidele C- și N-terminale ale colagenului de tip I (markeri ai osteoresorbției), dar și fosfataza alcalină, osteocalcina și propeptidul N-terminal al colagenului de tip I (markeri de osteoformare).
     Factorii de risc pentru osteoporoză, în contextul artritelor inflamatorii, sunt indicele de masă corporală mic, fumatul, consumul zilnic a mai mult de trei unități de alcool și dozele mari de corticosteroizi. Ca tratament, se recomandă forma recombinată a hormonului paratiroidian, inhibitori de catepsină și analogi de vitamina D.

 

Interpretarea este importantă

 

     Diagnosticul imagistic în spondilartritele axiale este de mare importanță, arată dr. Nicolae Bolog (Cluj-Napoca). Cei vizați în investigațiile imagistice prin rezonanță magnetică sunt pacienții sub 30 de ani cu dureri sacrolombare. În urma analizei, se poate descoperi edem osos subcondral, greu de identificat, sinovită, eroziuni, entezite, edem capsular, conversie adipoasă a măduvei și osteoscleroza articulațiilor sacroiliace. La nivelul coloanei vertebrale se observă vertebra pătrată, sindesmofite, afectare atlantoaxoidiană, inflamația ligamentelor și inflamație costovertebrală. Pentru claritate, medicul recomandă realizarea investigației cu un aparat IRM de 1,5 T. De asemenea, un rol definitoriu îl are interpretarea analizei de un radiolog bun. Calitatea actului interpretării este importantă pentru că edemul din spondilartritele axiale este unul discret, care poate scăpa ușor unui ochi neformat. Edemul nu este sugestiv pentru o inflamație acută, iar în momentul examinării nu se întâlnesc alte modificări inflamatorii.
     În unele cazuri există, în spondilartrite, modificări doar la nivelul coloanei lombare, cu regiunile sacroiliace normale. De aceea, diagnosticul de certitudine trebuie pus pe baza testării antigenului HLA B27, nu doar imagistic. Se pot întâlni diverse complicații ale bolii, precum uveită (20–30%), aortită, tulburări de ritm, insuficiență valvulară, mio- și pericardită (10%) și boli inflamatorii intestinale (5–10%).
     Pacienții trebuie trimiși la reumatolog dacă acuză durere de spate de tip inflamator (redoare matinală mai mult de 30 de minute, durere în timpul nopții sau dimineața devreme, ameliorată prin exercițiu), HLA B27 pozitiv, sacroileită observată la radiografie sau IRM, manifestări periferice precum artrită, dactilită, entezită, niveluri crescute de PCR sau VSH.
     În ceea ce privește managementul spondilartritei, prof. dr. Ruxandra Ionescu (București) atrage atenția asupra prevalenței crescute a comorbidităților în această afecțiune.
Prof. dr. Ruxandra Ionescu
 
De aceea, patologiile asociate trebuie incluse în managementul cazului de spondilartrită. Diagnosticarea tardivă a afecțiunii duce la deteriorarea prognosticului. Din punct de vedere paraclinic, se pot întâlni creșterea markerilor inflamatori, anemie cu sideremie, dislipidemie, creșterea creatininei serice și proteinurie. Nivelul crescut de proteină C reactivă este un factor de predicție a progresiei radiologice și a riscului cardiovascular.

 

Șaizeci de scoruri de evaluare

 

     Programul științific a inclus și analizarea instrumentelor de evaluare a activității bolilor inflamatoare. Până recent, parametrii evaluați în lupusul eritematos sistemic (LES) erau activitatea bolii, distrugerea ireversibilă a țesuturilor, calitatea vieții și toxicitatea terapeutică. În 2009, Liga europeană împotriva reumatismului (EULAR) a adăugat acestor indici comorbiditățile și răspunsul la tratament, extinzând conceptul treat to target și la lupus. Instrumentele de evaluare sunt necesare în principal pentru a face diferența între boala acută și distrugerea cronică. Există 60 de scoruri pentru evaluarea LES, dintre care dr. Magda Pârvu (București) recomandă BILAG (organ-specific), ECLAM, LAI, SLAM, SLEDAI și SELENA-SLEDAI (indici globali). BILAG 2004 este un indice care diferențiază afectarea renală din LES de preeclampsia din sarcină. Totuși, indicii intens utilizați au și neajunsuri. De exemplu, SLEDAI-SELENA nu punctează semnele de activitate a bolii (proteinurie, alopecie, ulcerații, rush). De aceea, a apărut indicele SLEDAI 2K, care ia în calcul prezența sau absența proteinuriei la pacienții analizați. Indicele SRI-50 este și mai exact decât SLEDAI 2K, structurând și cuantificând fiecare manifestare existentă sau nou apărută.
     Deși literatura abundă de scoruri de evaluare a LES, nu există un standard de
Publicitate
aur în această privință. Remisiunea din LES va fi precizată când nu vor mai exista simptome clinice, modificări de laborator, anticorpi anti-ADN, hipocomplementemie. După SLEDAI 2K, dacă nu există niciunul dintre aceste elemente timp de cinci ani în absența tratamentului, se poate considera că pacientul este în remisie completă prelungită.
     Dr. Mirela Pârvu (Tg. Mureș) a prezentat, în cadrul aceleiași sesiuni, aplicarea criteriilor Societății internaționale de evaluare a spondilartritei la pacienții sub 45 de ani cu durere lombară prezentă mai mult de trei luni pe an. Diagnosticul de spondilartrită se pune dacă se observă imagini sugestive la radiografie și există încă unul dintre următoarele criterii: durere cu caracter inflamator, artrită, entezită, uveită, dactilită, psoriazis, boală Crohn, antecedente familiale, răspuns bun la AINS, niveluri serice crescute de proteină C reactivă. Indicii de severitate ai spondilartritei sunt BASMI (indice de mobilitate), BASFI (indice de funcționalitate) și BASRI (indice radiologic).
     Dr. Monica Copotoiu (Tg. Mureș) a prezentat în continuare valoarea instrumentelor de evaluare a activității bolii în monitorizarea vasculitelor sistemice. Provocarea în vasculite este de a diferenția activitatea bolii de afectarea organică. Pentru evaluarea vasculitelor, se recomandă folosirea scorurilor Birmingham și Groningen.

 

Cancerele pulmonare sunt asociate cu sclerodermia

 

     Inflamația promovează malignitatea prin sinteza și secreția factorilor de necroză tisulară și a altor citokine prooncogene. Prof. dr. Paulina Ciurea (Craiova) a vorbit despre delimitările conceptuale și particularitățile clinico-evolutive ale malignității asociate bolilor reumatice. Cele mai des întâlnite asocieri dintre bolile reumatice și cancere sunt apariția limfoamelor în artrite reumatoide, LES, sindrom Sjögren și miopatii inflamatorii, iar cancerul pulmonar apare de multe ori în sclerodermii. Alte asocieri sunt cele ale dermato/polimiozitelor cu cancerele limfatice și hematopoietice sau cu tumori solide de plămân, ovar, colon, vezică urinară, sân, pancreas, esofag sau col uterin. Mecanismele implicate sunt autoimunitatea încrucișată din cauza similarității celulelor tumorale cu mioblaștii nediferențiați.
     Sindromul Sjögren crește riscul de limfom non-Hodgkin de 44 de ori, iar sclerodermia sistemică este responsabilă de o treime din cancerele pulmonare, esofagiene și orofaringiene. La aproape jumătate din pacienții neoplazici cu sclerodermie se întâlnesc anticorpi anti-ARN-polimeraza 3. LES crește riscul de apariție a unei neoplazii limfatice și hematopoietice, dar și a cancerelor de plămân, tiroidă, rinichi, sân, cervix. Poliartrita reumatoidă aduce un risc crescut de limfoproliferare malignă, crescând de asemenea numărul cazurilor de limfoame, leucemii și mielom multiplu. Polimialgia reumatică este asociată cu cancerul scuamocelular, melanomul, cancerul de stomac, plămâni, prostată, rinichi, creier.
     Cel mai frecvent, asocierea bolilor reumatice cu neoplaziile este reprezentată de sindroamele paraneoplazice reumatice, arată dr. Anca Mușetescu (Craiova). În aceste cazuri, simptomele nu se datorează invaziei tumorale sau compresiunii, ci sunt urmare a statusului inflamator. Limfomul poate duce la apariția gutei secundar lizei tumorale și infiltrarea limfomatoasă a sinoviei. Poliartritele reumatoide apar în contextul leucemiilor, ca manifestări articulare ale bolii. Sindroamele mielodisplazice de tipul PAR, sindrom Sjögren sau sindrom Raynaud se întâlnesc în adenocarcinoame și cancerele nazofaringiene. Neoplasmele toracice sunt responsabile de apariția osteoartropatiei hipertrofice, prin secreția de VEGF și prostaglandină E2.
     Sinovita simetrică seronegativă este o afecțiune subdiagnosticată și este caracterizată de apariția edemelor albe, moi, pufoase pe fața dorsală a mâinilor. Este un indiciu al unui eventual cancer gastric, pancreatic, pulmonar, de sân, colon, prostată sau vezică urinară. Fasciita palmară apare în carcinoamele ovariene și este tipică pentru metastazare.
     Despre riscul oncologic al medicației antireumatice a vorbit dr. Florentin Vreju (Craiova). Cele mai des întâlnite asocieri sunt cancerele pulmonare, colorectale și de sân apărute în contextul folosirii medicației din LES și dermatomiozită. Ciclofosfamida crește riscul de cancere de vezică urinară, sindroame mielo- și limfoproliferative. La polul opus, terapia cu anti-TNF nu crește riscul malign la pacienții cu PAR.
     Prof. dr. Anca Roșu (Craiova) recomandă screeningul pacienților tratați pentru PAR. Aceștia ar trebui investigați pentru limfom non-Hodgkin cu celule B, cancere pulmonare și gastrice, leucemie, cancere cutanate (non-melanom). Malignitatea ar trebui neapărat suspectată dacă se observă apariția dermatomiozitei după vârsta de 45 de ani.

 

Imunologia reumatologiei

 

     Inflamația elimină antigenele, dar excesul de celule inflamatorii duce la degradarea țesuturilor, explică dr. Andra Bălănescu (București) în conferința dedicată examinării mecanismelor imune din bolile reumatice. Receptorii TLR nu fac distincția între reziduurile nucleare ale gazdei și cele ale microorganismelor exogene, dar în mod normal acest mecanism este inhibat de instabilitatea reziduurilor. Dacă inhibiția mecanismului nu funcționează la cote normale, reziduurile ajung în endozomii celulelor fagocitare și se formează anticorpii, care activează celelalte celule imune.
     Activarea limfocitelor B are un rol important în patologia reumatismală autoimună, acestea infiltrând organele țintă în LES, PAR, sindromul Sjögren. În reglarea răspunsului imun, un rol important îl au și limfocitele T helper și T citotoxice. În PAR, infiltrarea țesuturilor cu celule imune duce la angiogeneză și distrugere celulară. În sclerodermie, disfuncția vasculară, activarea imună și fibroza se intercondiționează reciproc. Apar limfocite B hiperactive și naive. Factorul de activare a limfocitelor B (BAFF) duce la extinderea leziunilor cutanate și sinteza de autoanticorpi. În sclerodermie, limfocitele B reprezintă ținta tratamentului, rituximabul fiind medicamentul de elecție. În afara disfuncțiilor limfocitelor B, și limfocitele T au o expresie fenotipică aberantă în sclerodermie. Celulele natural killer au o citotoxicitate scăzută, ducând la prevalența crescută a neoplaziilor în această boală. Și secreția de interferon este crescută la acești pacienți, contribuind la efectul proinflamator și profibrotic.
     În LES, cel mai important rol îl au celulele dendritice. Ele activează limfocitele T și secretă în cantitate crescută citokine de tipul interferonului alfa și interleukinei 6. Limfocitele T activate sunt alterate fenotipic și funcțional, iar limfocitele T reglatoare au o activitate redusă, promovând inflamația. Factorul de activare a limfocitelor B este și aici crescut. Se formează astfel complexe imune care sunt eliminate în ritm redus, inducând leziuni organice. Secreția crescută de interferon alfa din LES se corelează cu apariția anticorpilor anti-ADN dublu catenar. Ținta terapeutică în LES este reprezentată de IL23 și IL17.
     În vasculitele sistemice, particularitatea patologiei este dată de înconjurarea vaselor de celulele dendritice. Atunci când celulele dendritice se activează, în urma unor stimuli încă neidentificați, se formează granuloame și apare proliferarea celulelor musculare netede și hiperplazie musculară. IL6 și IL17 sunt citokinele secretate în fazele inițiale ale vasculitelor sistemice, iar IL12 și interferonul alfa în fazele avansate. Limfocitele T se transformă, în urma stimulilor de semnalizare, în limfocite T helper, care amplifică răspunsul imun.

 

Noduli reumatoizi sau adenocarcinoame?

 

     Există o corelație majoră între bolile reumatice și afectarea pulmonară. Interferențele dintre aceste două elemente au fost prezentate de prof. dr. Simona Rednic (Cluj-Napoca), conf. dr. Dragoș Bumbăcea (București) și prof. dr. Victoria Aramă (București). Sindromul antisintetazic, specific dermatomiozitei, se manifestă fie ca boală musculară inflamatorie, fie ca boală pulmonară interstițială. Sindromul reprezintă o provocare pentru medicii curanți, care de multe ori au dificultăți în a recunoaște patologia. De aceea, trebuie acordată o atenție specială rush-ului facial sau „mâinii de mașinist“, dacă sunt observate. Anticorpii împotriva ARN-sintetazei, anticorpii anti-Jo1 și anti-SPP sau anti-Mi2 sunt responsabili de apariția sindromului cu debut asemănător unei boli pulmonare infecțioase. În cadrul sindromului, predomină afectarea pulmonară; afectarea musculară este mult mai ușoară decât în alte forme de dermatomiozită.
 
     În ceea ce privește testele paraclinice, investigația imagistică de elecție este CT, care arată o pneumonită interstițială nespecifică, cu aspect de sticlă mată, fără atingerea zonelor subpleurale. Uneori, aspectul întâlnit la CT poate fi cel de fagure de miere.
     Tratamentul bolii pulmonare interstițiale din sindromul antisintetazic constă în administrarea de glucocorticoizi în doze mari, intravenos. Specialistul care face tratamentul trebuie să acorde o atenție deosebită miopatiei induse de corticoizi, aceasta intrând în diagnosticul diferențial cu afectarea musculară din cadrul sindromului. În cazurile severe, se recomandă tratamentul cu ciclofosfamidă și tratament imunosupresiv, cu azatioprină și metotrexat.
     Conf. dr. Dragoș Bumbăcea a analizat gradul în care nodulii pulmonari pot prezice riscul de cancer. Există mulți noduli pulmonari la pacienții cu poliartrită reumatoidă, mai ales la fumători. Cu cât nodulii pulmonari sunt mai mici (sub 3 cm), cu atât este mai redus riscul existenței unui cancer pulmonar. Dacă nodulii pulmonari cresc peste trei cm, riscul de cancer este foarte ridicat. Diferențierea între nodulii benigni și maligni se face prin biopsie și aspectul CT, dar biopsia este realizată destul de rar, deoarece pacientul, de obicei, are multe alte comorbidități. Nodulii reumatoizi se pot transforma în adenocarcinoame, uneori excavate. Pe aceeași imagine pot exista uneori atât noduli reumatoizi, cât și adenocarcinoame. Standardul de aur al diagnosticului nodulilor pulmonari este PET-CT, care are o sensibilitate foarte mare pentru leziuni neoplazice.

 
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală