resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Diagnosticul şi tratamentul disfuncţiilor vezicale non-neurogene la copil

Autori: Dr. Beatrice Mihaela BUNEA , Dr. Elena LICSANDRU | 11 Septembrie 2015
Diagnosticul şi tratamentul disfuncţiilor vezicale non-neurogene la copil
     Disfuncţiile vezicale non-neurogene reprezintă totalitatea tulburărilor de micţiune la care investigaţiile efectuate nu pot decela o cauză neurogenă. Acest grup de patologie este, în prezent, subdiagnosticat şi tratat de cele mai multe ori empiric, fără a avea o obiectivare a funcţionalităţii vezicii urinare. De cele mai multe ori, aceste disfuncţii sunt tranzitorii şi reprezintă etape ale „antrenamentului“ micţional, ale deprinderii corecte în golirea vezicii urinare.
     Dacă tulburările de micţiune sunt persistente dincolo de perioada de deprindere corectă a actului micţional, definitivat la vârsta de 4–5 ani, şi mai ales dacă se asociază cu infecţii urinare, se impune căutarea unor cauze anatomice şi/sau neurologice. Prezenţa în antecedentele personale ale copilului a trei infecţii urinare corect documentate pentru fetiţe şi a două infecţii urinare pentru băieţi, necesită realizarea unei ecografii reno-uretero-vezicale de către un medic imagist pediatru, cu experienţă în patologia urologică. În funcţie de rezultatul acestei examinări, se vor continua sau nu investigaţiile şi se va stabili atitudinea terapeutică. Este unanim acceptat că urina trebuie recoltată prin cateterism vezical, după toaleta minuţioasă a organelor genitale externe.
     Scopul diagnosticului şi tratamentului corect al tulburărilor de continenţă datorate patologiei tractului urinar inferior este acela de a proteja rinichii şi de a ameliora continenţa. Persistenţa disfuncţionalităţilor actului micţional poate determina, în timp, leziuni organice ale aparatului renal.
     Investigaţiile care evaluează funcţia aparatului urinar inferior şi care oferă indicatori obiectivi sunt reprezentate de testele urodinamice. Celelalte investigaţii diagnostice sunt utile pentru a evalua eventualele anomaliile structurale asociate. Testele urodinamice reprezintă un grup de proceduri diagnostice, minim invazive, strict necesare pentru a furniza informaţii în privinţa patologiei disfuncţiilor tractului urinar inferior. Ele studiază şi documentează factorii implicaţi în umplerea, depozitarea, transportul şi evacuarea urinei. În funcţie de rezultatele obţinute în studiile urodinamice, se vor lua deciziile privind conduita terapeutică. Aceste teste includ uroflowmetria (debitmetria), cistomanometria, studiul raportului debit/presiune, presiunea uretrală, presiunea abdominală, profilul de presiune uretrală, electromiografia sfincterului extern, fiecare dintre acestea permiţând evaluarea unui segment al tractului urinar inferior. Scopul esenţial al studiilor funcţionale este acela de a încadra diversele cauze ale tulburărilor de micţiune în disfuncţii de stocare, de evacuare sau mixte.
     Printre disfuncţiile vezicale non-neurologice se enumeră vezica hiperactivă, disfuncţiile de micţiune, micţiunea fracţionată etc. De cele mai multe ori, acestea sunt intricate – de exemplu o fată cu disfuncţie de micţiune poate prezenta la început hiperactivitate a detrusorului şi hiperactivitate de planşeu pelvin pentru ca treptat micţiunile să devină fracţionate cu creşterea reziduului postmicţional şi să dezvolte în cele din urmă o decompensare a vezicii – vezică hipoactivă.
Fig. 2, 3 – Aplicații pentru antrenamentul musculaturii perineale şi abdominale
 
     Una dintre problemele pentru care pacienţii se adresează medicului este reprezentată de urgenţele micţionale diurne, la care se asociază întotdeauna enurezisul. Copilul încearcă să contracareze această simptomatologie diurnă prin manevre de reţinere, prin contracţia voluntară a planşeului pelvin, dar în cele mai multe cazuri pierde urină în cantităţi mici şi astfel alege să bea foarte puţine lichide pentru a scăpa de nevoia imperioasă de a merge la toaletă şi de jena de a fi ud pe lenjeria intimă. În timpul nopţii, pierderea de urină este inevitabilă, aceasta deranjând copilul şi familia, determinând prezentarea la medic. Acest diagnostic se poate intui printr-o anamneză minuţioasă, dirijată, orientând investigaţiile ulterioare. Studiul urodinamic obiectivează hiperactivitatea detrusorului la volume vezicale mici şi pierderea involuntară de urină în timpul contracţiei detrusorului. Acest mecanism are loc chiar şi la contracţii ale detrusorului cu valoare normală pentru iniţierea micţiunii.
     Urodinamica este singura investigaţie care stabileşte cu certitudine diagnosticul de vezică hiperactivă, determinând orientarea conduitei terapeutice şi monitorizarea în timp a rezultatelor tratamentului.

 

Uroterapia comportamentală

 

     În cazul în care volumul vezical ce determină contracţia detrusorului şi senzaţia de micţiune este satisfacător, nu este necesar tratament medicamentos de la început, ci reeducarea micţională. Uroterapia comportamentală reprezintă un concept introdus în practica urologică de peste 15 ani, aceasta vizând normalizarea funcţiei vezicale şi prevenirea tulburărilor funcţionale. Tratamentul presupune stimularea copilului să participe în mod activ în procesul de deprindere fiziologică a actului micţional şi se bazează pe modificarea obiceiurilor micţionale ale pacientului, după înţelegerea situaţiei de către copil şi familia acestuia, inclusiv a actului micţional. Uroterapia standard este primul pas în tratamentul tulburărilor de micţiune de cauză non-neurologică şi include educaţia în ceea ce priveşte funcţia vezicii urinare şi mecanismul sfincterian, instrucţiuni privind poziţia corectă de a micţiona, un program regulat de micţiune, sfaturi pentru modificarea stilului de viaţă – consumul de lichide, tratamentul constipaţiei, sprijin şi încurajare, tratamentul infecţiei urinare şi profilaxia cu antibiotice în caz de infecţii urinare recurente. Perioada de timp pentru acest tratament iniţial, fără terapii suplimentare, cum ar fi medicaţia anticolinergică, este în medie de trei luni, timp în care copilul trebuie să se întâlnească cu medicul urolog de una–două ori pe lună.
     Biofeedbackul ocupă un rol important în cadrul uroterapiei comportamentale, pacientul fiind învăţat despre activitatea fiziologică a vezicii urinare cu ajutorul semnalelor vizuale sau acustice. Copilul poate să recunoască şi să inhibe contracţiile involuntare ale detrusorului din timpul fazei de umplere şi să le diferenţieze de cele care determină micţiunea, învaţă să relaxeze musculatura planşeului pelvin, cu ajutorul unui program special conceput, în care instrumentele de lucru sunt personaje îndrăgite din desenele animate. Perceperea acestor exerciţii ca o joacă este esenţială pentru rezultate bune ale tratamentului.  Această terapie se aplică cu succes la copilul cu vârsta mai mare de 5 ani.
     În cazul în care această terapie nu a adus rezultatul scontat, se poate folosi neuromodulaţia prin stimularea extrinsecă a inervaţiei vezicii urinare, cu ajutorul unor electrozi de suprafaţă. Scopul este stimularea inervaţiei inhibitoare a vezicii urinare. S-au obţinut rezultate promiţătoare la stimularea rădăcinilor presacrate. Tehnica se utilizează atunci când celelalte modalităţi de tratament au eşuat, dar poate fi folosită şi la copilul cu vârsta de 3–5 ani, ca metodă terapeutică iniţială, implicând din partea părinţilor o observare atentă a micţiunilor după renunţarea la scutecul absorbant.
     Tratamentul cu medicaţie anticolinergică se instituie atunci când uroterapia comportamentală singură nu reuşeşte să asigure un bun control al micţiunii. Dintre reacţiile adverse medicaţiei enumerăm: creşterea reziduului vezical postmicţional, uscăciunea mucoaselor, constipaţie, înceţoşarea vederii, uneori iritabilitate, agresivitate sau halucinaţii. Acestea sunt motivele p
Publicitate
entru care medicaţia nu se foloseşte ca primă linie de tratament. Cea mai utilizată substanţă activă este oxibutinina în doze de 0,1–0,15 mg/kg de două ori pe zi, cu rezultate bune la 20–30% din pacienţi. La cei la care oxibutinina nu ne oferă rezultatul dorit, folosim propiverina, care are mai puţine reacţii adverse faţă de oxibutinină.
     Un alt grup de tulburări de micţiune este reprezentat de incontinenţa urinară la efort, care apare prin creşterea presiunii intravezicale în absenţa contracţiei detrusorului, presiune capabilă să învingă contracţia sfincterului şi rezistenţa vezicală. Acest tip de incontinenţă nu se asociază cu modificări urodinamice, pierderea de urină este de obicei în cantitate mică, iar tratamentul este reprezentat de uroterapie comportamentală.
     Incontinenţa la râs, la care, spre deosebire de incontinenţa la efort, cantitatea de urină pierdută este în general mare, cu golirea completă a vezicii urinare, este o tulburare de dinamică vezicală non-neurogenă. Şi în acest caz cistomanometria este normală sau arată uneori hiperactivitatea detrusorului. Tratamentul este foarte dificil, însă uneori medicaţia anticolinergică poate ameliora simptomatologia.
     Un alt grup de pacienţi este reprezentat de cei care fac efort pentru a putea iniţia şi susţine micţiunea. La aceştia, sfincterul se relaxează incomplet sau planşeul pelvin este hiperactiv în timpul micţiunii. La uroflowmetrie avem o curbă de tip staccato – micţiunea debutează cu întârziere faţă de contracţia detrusorului şi este întreruptă, rezultând o succesiune rapidă de curbe mici de micţiune, determinate de contracţiile puternice periodice ale planşeului pelvin şi de contracţiile mici şi nesusţinute ale detrusorului. Durata micţiunii este de obicei mai mare şi golirea vezicii urinare este incompletă, reziduul vezical ducând la infecţii de tract urinar. Pacientul foloseşte contracţia musculaturii abdominale pentru a micţiona, dar aceasta nu este de prea mare ajutor. În timp, vezica urinară creşte în dimensiuni şi se ajunge la apariţia incontinenţei prin preaplin.

 

Vezica hipoactivă

 

     Vezica hipoactivă este considerată punctul final al evoluţiei tulburărilor de evacuare vezicală, culminând cu o vezică urinară nefuncţională. Se asociază foarte frecvent cu infecţii urinare secundare reziduului postmicţional, dar putem întâlni şi constipaţie sau encoprezis. În caz de eşec al reeducării micţionale, care poate fi aplicată doar dacă părinţii aduc copilul la medic la debutul simptomatologiei, acest tip de tulburare de micţiune beneficiază de cateterism intermitent curat (CIC). Cateterizarea este acceptată foarte greu de copilul cu tulburări de micţiune non-neurogene pentru că există teama că introducerea sondei ar putea provoca durere sau leziuni.
Fig. 4 – Uroflowmetrie – curba de tip staccato
 
     Asocierea constipaţiei cu disfuncţiile vezicale se datorează probabil apropierii dintre peretele intestinal dilatat cronic şi peretele posterior al vezicii urinare, acesta interferând cu funcţia normală a tractului urinar inferior şi determinând disfuncţii vezicale, infecţii recurente de tract urinar şi reflux vezico-ureteral. S-a observat că un fecalom mare poate induce hiperactivitate semnificativă a detrusorului. Totodată este cunoscută asocierea dintre constipaţie şi enurezis. Astfel, tratamentul constipaţiei este important în conduita terapeutică a copiilor cu disfuncţii vezicale.

 

Reflexul vezico-ureteral

 

     O proporţie semnificativă dintre copiii cu reflux vezico-ureteral (RVU) prezintă diverse disfuncţii vezicale, iar la 15% din copiii cu disfuncţii vezicale putem diagnostica RVU. Uroterapia comportamentală şi tratamentul cu anticolinergice în cazul fetelor cu disfuncţii vezicale scad semnificativ procentul de RVU şi incidenţa infecţiilor urinare recurente (ITU). Sunt tot mai multe păreri care susţin că hiperactivitatea detrusorului şi disinergismul vezico-sfincterian sunt factori favorizanţi pentru apariţia RVU la copilul mai mare. În interrelaţia dintre RVU şi disfuncţia vezicală este important ca ambele patologii să fie tratate. Studiile urodinamice la copiii cu RVU primar au constatat că, la băieţi, refluxul se asociază cu hipercontractilitatea detrusorului şi creşterea presiunii vezicale, în timp ce la fete este mai frecventă prezenţa unei vezici urinare hipoactive. Refluxul poate apărea în timpul fazei de umplere sau de golire a vezicii urinare. Scăderea până la normalizare a presiunii vezicale de golire (mai ales la băieţi) a dus la rezoluţia spontană a refluxului. De aceea este util ca la toţi pacienţii cu RVU şi ITU recurente să se efectueze teste urodinamice şi să se trateze disfuncţiile vezicale asociate.

 

Sindromul Hinman

 

     O formă dobândită de disfuncţie vezico-sfincteriană la copil, caracterizată prin decompensarea vezicii urinare cu incontinenţă, evacuare dificilă şi infecţii urinare recurente, este reprezentată de sindromul Hinman. De cele mai multe ori asociază constipaţie şi/sau encoprezis. Din punct de vedere al manifestărilor clinice şi urodinamice, disfuncţia vezicală sugerează o anomalie neurologică, dar aceasta nu a putut fi demonstrată (IRM de coloană lombară fără modificări). Se asociază frecvent cu tulburări cum ar fi anxietatea, depresia sau timiditatea. Studiile urodinamice arată hiperactivitate marcată la nivelul sfincterului şi a musculaturii perineale, ajungându-se până la disinergism vezico-sfincterian cu reziduu vezical postmicţional în cantitate mare, micţiune prin preaplin, ITU recurente şi afectarea aparatului urinar superior. În timp, se poate dezvolta o vezică urinară mare şi acontractilă prin pierderea contractilităţii detrusorului.
Fig. 5 – Disinergism vezico-sfincterian
 
     Tratamentul constă în controlul infecţiilor urinare şi în încercarea de a restabilii funcţia normală a vezicii prin uroterapie comportamentală standard, biofeedback, tratamentul constipaţiei. Uneori poate fi de ajutor cateterismul vezical, pentru a îmbunătăţi contractilitatea detrusorului şi funcţia de golire a vezicii urinare.

 

Sindromul Ochoa

 

     O altă formă particulară de disfuncţie de micţiune este sindromul Ochoa, un sindrom care asociază vezica non-neurogenă. Copiii cu acest sindrom au toate caracteristicile clasice de tulburare de micţiune, inclusiv incontinenţă urinară, ITU recurente, constipaţie, RVU şi afectarea tractului urinar superior cu IRM de coloană lombară normal, dar prezintă în plus un facies caracteristic în care copilul pare că plânge când de fapt acesta râde. Sindromul este moştenit autozomal recesiv, gena fiind situată pe cromozomul 10. Studiile urodinamice arată contracţie importantă a sfincterului extern în timpul fazei micţionale. Faptul că ganglionii neuronali care controlează muşchii faciali sunt situaţi foare aproape de centrii pontini ai micţiunii reprezintă o dovadă indirectă că de tulburările de continenţă non-neurogene sunt responsabile leziuni neurologice oculte.
     În concluzie, tratamentul tulburărilor de continenţă este recomandat să fie iniţiat la copiii cu vârsta mai mare sau egală cu 5 ani, considerându-se că la această vârstă copilul trebuie să fie capabil să iniţieze sau să întrerupă voluntar micţiunea. După această vârstă, incontinenţa diurnă sau enurezisul devin o problemă socială.
     Investigarea urodinamică este singura metodă capabilă să evalueze obiectiv funcţia aparatului urinar inferior, rezultatul controlului neuro-urologic ineficient, la pacienţii cu tulburări de continenţă urinară.
     Disfuncţiile vezicale în patologia urologică pediatrică reprezintă o patologie complexă ca mecanism de producere, cu evoluţie dinamică în timp, care necesită investigaţii amănunţite şi metode specifice de tratament pentru a îmbunătăţi calitatea vieţii pacientului şi a preveni deteriorarea ireversibilă a aparatului urinar superior. Tratamentul va fi efectuat doar în centre unde există personal specializat şi echipament specific pentru populaţia pediatrică, iar abordarea acestor copii va fi întotdeauna pluridisciplinară – urolog, pediatru, psiholog, neurolog.
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală