resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Antibioticoterapia în infecţiile tractului respirator superior

Autori: Prof. dr. Codruţ SARAFOLEANU , Dr. Elena PĂTRAŞCU | 22 Mai 2015
   Infecţiile de tract respirator superior (ITRS) reprezintă cea mai frecventă afecţiu­ne acută comunitară la nivel mondial. În 1995, se înregistrau aproximativ 37 de milioane de prezentări la medicii de familie, la specialişti şi camerele de gardă. Aceste afecţiuni determină atât un impact semnificativ asupra calităţii vieţii, prin absenteismul şcolar şi profesional, cât şi un efect economic important, reprezentat prin costul estimat al infecţiilor respiratorii (neincluzând infecţiile gripale), care se ridică la aproximativ 40 de miliarde dolari în SUA.
   Infecţiile de tract respirator cuprind o serie întreagă de expresii clinice, dar şi foarte mulţi agenţi corelaţi cu etiopatogeneza lor. Chiar dacă majoritatea ITRS reprezintă infecţii virale, aproape 10% din acestea sunt determinate iniţial de bacterii. În ceea ce priveşte etiologia infecţiilor de căi respiratorii, precizăm că este orientativă variabilitatea şi durata simptomatologiei, în sensul că infecţiile virale sunt autolimitate, cu un vârf în primele zile şi cu durată de aproximativ opt-zece zile, deci cu debut şi sfârşit rapid. Uneori, la aproximativ trei‑patru zile după debutul infecţiilor virale, din cauza unei stări precare de imunitate sau din cauza virulenţei crescute, poate apărea suprainfecţia bacteriană, în special cu germeni aerobi. Ulterior, în cazul unei evoluţii îndelungate a bolii, se poate produce suprainfecţia cu germeni anaerobi, manifestată printr-o rezoluţie mai lentă a simptomatologiei.
   Praxisul medical curent a demonstrat că pacientul consultă medicul de familie, în general, la primele manifestări de boală, de aceea, cea mai frecventă greşeală este o prescripţie de antibiotice pentru o determinare virală. Sub acest aspect, se impune şi referinţa la elementele de natură economică – se majorează semnificativ costurile directe, prin utilizări neadecvate de antibiotice, diminuându-se eficacitatea antibioticelor, prin riscul de inducere a chimiorezistenţei.

 

Obiectivele antibioticoterapiei în infecţiile de tract respirator

 

   Obiectivele antibioterapiei în infecţiile de tract respirator sunt reprezentate, în principal, de eradicarea infecţiei existente, iar secundar, de reducerea duratei de evoluţie a afecţiunii, precum şi de prevenirea recurenţelor. Antibioticoterapia adecvată trebuie să fie eficace şi bine tolerată de organismul afectat, antibioticul optim fiind apt să pătrundă la nivelul mucoasei situsului infecţiei şi să fie activ împotriva agentului etiologic. Deoarece, în practică, medicul poate rareori să identifice agentul cauzal, terapia iniţială antimicrobiană este de obicei „empirică“.
   În privinţa creşterii procentului de chimiorezistenţe, remarcăm că acestea complică folosirea terapiei empirice. De asemenea, chimiorezistenţele diferă de la o ţară la alta. Statisticile recente indică faptul că, în Europa, rezistenţa la antibioticele din clasa penicilinelor ajunge uneori la aproape 50%, în timp ce, în cazul macrolidelor, se înregistrează valori ale chimiorezistenţei de 10–20%. Referitor la agenţii atipici, ei rămân sensibili la fluorochinolone, în special la noii agenţi (levofloxacina, moxifloxacina). Procentele mari, în permanentă creştere, sunt explicate prin abuzul şi utilizarea nejustificată de antibiotice din aceste clase.
   În ultima perioadă, se remarcă opţiunea specialiştilor pentru utilizarea antibioticelor din clasa fluorchinolonelor şi a macrolidelor (în special, claritromicina şi azitromicina) în tratamentul infecţiilor de tract respirator. Totuşi, dacă va continua această atitudine de administrare necontrolată a antibioticelor, fără a avea dovada certă a sensibilităţii bacteriene, se va ajunge la creşterea procentului de rezistenţă şi în cazul acestor clase de medicamente, cu impact negativ asupra evoluţiei bolii.
   Daca raportăm însă cazurile din practică la cele teoretice sau la cele standardizate, din ghiduri, constatăm diferenţe semnificative. În ultimele decenii, selecţia antibioticelor a devenit mai complicată, din cauza rezistenţei bacteriene la regimuri utilizate în exces, fapt care alimentează iatrogeniile. S-au izolat astfel tulpini de Streptoccocus pneumoniae rezistente la penicilină şi de Haemophilus influenzae rezistente la ampicilină, pentru a aminti doar câteva din problemele din teren. La aceste decizii terapeutice se adaugă un element important, care nu trebuie omis, caracterizând era descoperirii noilor antibiotice; este vorba de mirajul, de atracţia „fatală“ pe care acestea o induc medicului la prima prezentare a unui pacient cu infecţii respiratorii de tract superior.
   Dat fiind că valoarea culturilor bacte­riene este limitată, alegerea antibioticului se va face pe baza spectrului patogenic, a chimiorezistenţelor locale şi a severităţii bolii. Tratamentul pe cale orală este adecvat, dar în formele severe antibioticele injectabile sunt elementele necesare. Debutul terapiei este adesea „empiric“, însă, în cazurile spitalizate, este importantă etiologia, pentru ca medicul curant să fie capabil să schimbe linia terapeutică trecând pe antibiotice ţintite, în caz de eşec al antibioterapiei iniţiale. Remarcăm, de asemenea, că urmărirea algoritmilor este facilă, dar poate genera şi decizii eronate, deoarece niciun ghid nu acoperă toate variaţiile şi niciun antibiotic nu garantează toate etiologiile inducătoare de ITRS. Adiacent problemei de faţă, observăm că avantajele ghidurilor sunt, în general, strict de natură economică.
   În abordarea acestor forme de infecţii, constatăm că există un cerc închis, în care pendulează pacientul şi din care automat fac parte medicii de familie şi cei specialişti, care, în prescripţiile lor, includ milioane de reţete de antibiotice. De aceea, există permanente controverse în privinţa abuzurilor de indicaţie de medicamente din această clasă şi a vizitelor repetate la medicul de familie, alegerea lor realizându‑se, în mod cert, în funcţie de datele epidemiologice, de frecvenţă şi de spectrul de sensibilitate. Prezentăm, în continuare, un tablou succint al infecţiilor de tract respirator, relevând elemente de diagnostic clinico-paraclinic şi de abord medical corect şi eficient.

 

Rinosinuzita

 

   Rinosinuzita reprezintă inflamaţia mucoasei nazale şi a sinusurilor paranazale, fiind cea mai extinsă afecţiune tratată în SUA (14%), cu o frecvenţă de 8% în Europa şi de 9,4% în România. Clasificarea rinosinuzitelor se realizează în funcţie de durata simptomatologiei.
   Rinosinuzitele acute au o durata mai mică de şase-opt săptămâni sau mai puţin de patru episoade de reacutizare pe an, fiecare cu durată mai mică de zece zile. Examinarea histopatologică a mucoasei prelevate de la nivelul sinusurilor prin sinusoscopie nu indică prezenţa modificărilor histopatologice.
   În cazul rinosinuzitelor acute recurente, există mai mult de patru episoade pe an, fiecare cu o durată de aproximativ şapte‑zece zile. De asemenea, nu sunt prezente modificări histopatologice ale mucoasei.
  
Publicitate
Rinosinuzitele cronice au o durată mai mare de opt săptămâni sau mai mult de patru episoade pe an, fiecare cu durată de cel puţin zece zile.
   La examinarea imagistică (examen CT cranio-facial), se evidenţiază modificări hiperplastice ale mucoasei.
  Etiologia rinosinuzitelor este predo­minant virală. În cazul originii bacteriene, se remarcă implicarea predominantă a Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, asocierea fiind cunoscută sub denumirea de „trio infernal“.
   Pentru stabilirea unui diagnostic bacteriologic de certitudine, se recomandă efectuarea examenului micobacteriologic al exsudatului nazal. Recomandăm prelevarea secreţiilor patologice de la nivelul foselor nazale, cu recoltarea numai din meatul nazal mijlociu sau de la nivelul sinusului maxilar, de preferat sub control endoscopic, utilizând aspiraţie pe tampon. Timpul între recoltare şi însămânţare trebuie să fie sub patru ore. Recoltarea materialului patologic de la nivelul sinusurilor se realizează prin utilizarea puncţiei sau a sinusoscopiei sau prin metoda aspiraţiei şi a lavajului sinusal. Recoltarea din fosele nazale sau din narine nu are valoare bacteriologică şi poate determina rezultate fals pozitive, prin identificarea Staphylococcus aureus, localizat cu predilecţie la nivelul tegumentului.
   Tratamentul antibiotic în rinosinu­zite variază în funcţie de durata simpto­matologiei. Astfel, în rinosinuzitele acute, antibioticele de primă intenţie sunt macrolidele, fluorochinolonele sau combinaţia amoxicilină + acid clavulanic. Antibioticele de a doua linie sunt cefalosporinele de generaţia a treia. În cadrul populaţiei pediatrice, antibioticoterapia de ales este amoxicilină / amoxicilină + acid clavulanic. În cazul rinosinuzitelor cronice, se recomandă administrarea tratamentului antibiotic pe o perioada cuprinsă între 14 zile şi o lună, obligatoriu după efectuarea recoltării corecte şi după obţinerea rezultatelor antibiogramei. Dacă nu pot fi efectuate culturi, se administrează antibiotice din clasa macrolidelor, care posedă şi efect antiinflamator.

 

Faringoamigdalita acută

 

   Faringoamigdalita acută reprezintă inflamaţia acută a amigdalelor şi oro­faringelui, însoţită de durere şi febră şi este cauzată de diverşi agenţi patogeni. Etiologia este predominant virală, atât la copii (60–75%), cât şi la adulţi (75–90%). Infecţiile streptococice au o incidenţă redusă la copii (25–40%) şi adulţi (10–25%). În funcţie de grupele de vârstă afectate, dintre pacienţii cu vârsta mai mică de 3 ani şi cei cu vârsta mai mare de 15 ani, la majoritatea se înregistrează etiologia virală; pacienţii cu vârste cuprinse între 5 şi 15 ani au predominant o etiologie streptococică.
   Germenii bacterieni sunt implicaţi în aproximativ 30% din cazuri, agentul prin­cipal fiind streptococul β-hemolitic de grup A. Alţi agenţi patogeni frecvent implicaţi în geneza acestor afecţiuni sunt Neisseria meningitidis/gonorrhoeae, fusospirilii (angina Plaut Vincent), Corynebacterium diphtheriae, Chlamydia pn., Mycoplasma pneumoniae.
   Diagnosticul de infecţie streptococică este relativ facil acum, deoarece Societatea americană de boli infecţioase (IDSA) recomandă efectuarea testului de diagnostic rapid al antigenului (TDR). Din motive clinice, este utilă atestarea diagnosticului de infecţie streptococică pentru pacientul cu semne şi simptome de faringită acută.
   Diagnosticul clinic de faringită acută bacteriană se stabileşte pe baza prezenţei unuia sau a mai multor criterii Centor pentru infecţia streptococică: febră, exsudat purulent pe amigdale, absenţa tusei, adenopatie cervicală. La pacienţii cu un singur criteriu prezent nu sunt necesare antibiotice, iar la cei cu două sau trei criterii se administrează tratament antibiotic în funcţie de pozitivitatea testului Strep rapid. În cazul persoanelor cu patru criterii Centor, se iniţiază per primam terapia antibiotică.
   Tratamentul antibiotic de primă intenţie în faringitele acute bacteriene este reprezentat de penicilină sau cefalosporine de generaţia a treia sau macrolide. În condiţiile în care flora comensală sau patogenă poate conţine bacterii secretoare de beta-lactamaze, penicilinele devin ineficace. Conform Ghidului american al Academiei de oto-rino-laringologie, principalele recomandări pentru managementul faringoamigdalitei streptococice sunt:
   a. prima linie: macrolide, cefuroxim, cefpodoxim, ceftibuten +/– metronidazol;
   b. alternative terapeutice: clindamicină, amoxicilină/acid clavulanic, cefalexin sau cefalosporine de generaţia I +/– metro­nidazol.
   Durata tratamentului în faringoamigdalita streptococică este de zece zile, în cazul în care administrăm penicilină, sau de cinci zile, în cazul cefalosporinelor (de două ori/zi). În situaţia când etiologia este non-streptococică, este recomandată menţinerea tratamentului antibiotic timp de zece zile cu substanţe din clasa macrolidelor sau a cefalosporinelor.
   Obiectivele majore ale diagnosticului şi managementului faringoamigdalitei streptococice de grup A, conform IDSA, sunt următoarele:
   a. prevenţia febrei reumatice acute;
   b. prevenţia complicaţiilor supurative;
   c. scăderea rapidă a ratei de infecţie.
   IDSA recomandă eradicarea streptococului de grup A în angine, precum şi administrarea antibioticelor timp de zece zile, pentru obţinerea ratei maxime de eradicare.

 

Otita medie acută

 

   Otita medie acută reprezintă o afecţiune inflamatorie a urechii medii, cu etiologie predominant virală (45–70%). Factorii bacterieni incriminaţi sunt Streptococcus pneumoniae (25–50%), Haemophilus influenzae (15–40%), Moraxella catarrhalis (3–20%), Streptococcus pyogenes (2%), Staphylococcus aureus (1%). Conform studiilor şi datelor prezentate în literatura de specialitate, 50% din otitele medii acute sunt autolimitante, astfel încât orice medicaţie administrată ar trebui să fie eficientă. Pentru simptomatologia uşoară sau moderată, se administrează analgezice sau antiinflamatoare nesteroidiene şi se impune reevaluarea clinică după trei zile de tratament. Antibioticoterapia aplicată în această patologie are rolul de a ameliora durerea, de a preveni hipoacuzia, precum şi de a preveni otomastoidita acută (întâlnită la aproximativ 1 din 400 de copii).
   Recomandările de tratament în otita medie acută ale Ghidului american al Academiei de oto-rino-laringologie indică administrarea de primă intenţie de amoxicilină în doze mari sau amoxicilină/clavulanat. Ca alternative, se pot administra macrolide (claritromicină), cefalosporine sau fluorchinolone de generaţie nouă. Copiii sub 2 ani şi pacienţii cu otite medii acute recurente prezintă beneficii terapeutice secundar iniţierii tratamentului cu amo­xicilină/acid clavulanic sau ceftriaxonă i.m.

 

   Apariţia afecţiunilor abordate în acest studiu determină frecvent, în rândul populaţiei, autodiagnosticare şi automedicaţie, greşeli cu impact semnificativ asupra evoluţiei bolii în sine. Utilizarea antibioticoterapiei în infecţiile de căi respiratorii superioare trebuie aplicată conform ghidurilor, dar orientată în funcţie de particularitatea fiecărui caz. În acest sens, tratamentul corect trebuie să aibă în vedere depistarea precoce a infecţiei, stabilirea etiologiei acesteia şi identificarea din timp a unor factori de prognostic negativ, în cazul pacienţilor cu afecţiuni severe sau cu evoluţie necorespunzătoare. De aceea, considerăm absolut necesară şi esenţială evitarea administrării necontrolate a antibioticelor, în scopul de a preveni dezvoltarea chimiorezistenţei, statisticile actuale din domeniu demonstrând în favoarea opiniilor noastre.

 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală